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1、（注：食品生产许可申请书示范文本。因食品分类目录等规定暂未出台，此示范文本为暂行版本，待国家总局颁布新规定后按新规定执行。正式使用时请删除本注释。）食品生产许可申请书食品食品添加剂首次变更延续申请人名称：XX企业（签字或盖章）申请日期：XX年XX月XX日 声明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。 声明人：（签字或盖章）XX年XX月XX日一、申请人基本情况申请人名称XX企业法定代表人（负责人）张XX食品生产许可证编号申请变更、延续申请时填写。填写原食品生产许可证号，如QS34
2、01 XXXX XXXX。营业执照注册号按照食品生产者营业执照内容填写社会信用代码（身份证号码）按照食品生产者营业执照内容填写。无社会信用代码的，请填写组织机构代码。住所按照食品生产者营业执照内容填写生产地址按照食品生产者实际生产地址填写。多个生产地址的一并填写。联系人张XX联系电话传 真电子邮件变更事项列举食品生产者变更情况。例如：1、工艺设备布局和工艺流程变化。变化情况为2、主要生产设备设施变化。变化情况为3、食品类别变化。增加（或减少）的食品类别为4、迁移生产地址。新、旧生产地址分别为5、同一食品类别内增加事项。变化情况为6、外设仓库地址发生变化。变化情况为7、生产者名称、法定代表人（负
3、责人）、住所、生产地址名称发生变化。变化情况为8、其他。本页不够可另附页。（变更、延续申请时填写）备 注二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业按顺序填写按实际填写按实际填写按实际填写按实际填写三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细按食品、食品添加剂序号填写。食品序号为1，食品添加剂为2按食品（31类）、食品添加剂类别填写按现行产品细则中申证单元编号填写按现行产品细则中申证单元名称填写食品类按执行标准名称+标准号填写例：1粮食加工品0101小麦粉（通用、专用）1、小麦粉GB1355-862、高筋小麦粉GB/T 8607-19881酒类1501白酒
4、/白酒（液态）/白酒（原酒）1、浓香型白酒GB/T 10781.1-20062、固液法白酒GB/T 20822-20073、液态法白酒GB/T 20821-20071保健食品/保健食品1、产品名称（以批件名称为准）2、受委托生产产品名称（以批件名称为准）2食品添加剂3201食品添加剂）按食品添加剂国家标准名称填写2食品用香精3202食品用香精食品用香精液体、乳化、浆(膏)状、粉末(拌和、胶囊)2复配食品添加剂3203复配食品添加剂复配食品添加剂需按复配食品添加剂通则要求命名，并注明复配添加剂组成。注：具体填写参照食品分类目录。四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺
5、、工序所在地按顺序填写按实际填写1、本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。2、外设仓库应在此表中填写。按实际填写涉及不同生产地址的，应该填写工艺所在生产地址，并注明所在车间或仓库。注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量按实际填写按实际填写按实际填写检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量按实际填写按实际填写按实际填写食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度3出场检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度