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1、食品生产许可申请书许可类别：R食品食品添加剂申请事项：首次申请许可变更R许可延续申请人名称：云浮市*有限公司（签字或盖章）（应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致）申请日期： 年 月 日(申请日期以申请人申请材料提交日期为准）2声 明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）。特此声明。 15 一、申请人基本情况申请人名称云浮市有限公司(应与生产者营业执照标注的名称保持一致)法定代表人（负责人）张三（应与生产者营业执照一致）食品生产许可证编号SC*（变更、延续申请时填写）统一
2、社会信用代码应与营业执照上的社会信用代码一致，个体工商户填负责人身份证号码住 所云浮市区 路号（应与生产者营业执照一致）生产地址云浮市区 路号（企业的实际生产场所的详细地址，涉及多个地址的，应当全部标注，并以分号隔开）联 系 人如实填写联系电话如实填写传 真如实填写电子邮件如实填写变更事项如实填写 （变更、延续申请时填写）备 注二、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细备注根据食品生产许可分类目录填写根据食品生产许可分类目录填写根据食品生产许可分类目录填写根据食品生产许可分类目录填写例粮食加工品0101小麦粉1.通用普通粉、高筋小麦粉、低筋小麦粉、全麦粉、其他；2.专用：营
3、养强化小麦粉、面包用小麦粉、面条用小麦粉。注：1. 填写时请参照食品、食品添加剂分类目录。2. 申请食品添加剂生产许可的，食品添加剂生产许可审查细则对产品明细有要求的，填入“备注”列。3. 生产保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的，在“备注”列中载明产品或者产品配方的注册号或者备案登记号；接受委托生产保健食品的，还应当载明委托企业名称及住所等相关信息。生产保健食品原料提取物的，应在“品种明细”列中标注原料提取物名称，并在备注列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息；生产复配营养素的，应在“品种明细”列中标注维生素或矿物质预混料，并在“备注”列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信
4、息。三、食品生产主要设备、设施设备、设施序号名称规格/型号数量使用场所（对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、设施。一般按生产工艺流程填写。填写设备名称时不得填写俗名和别名；设备、工装按该产品实施细则的规定。）指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等；没有以上内容的，填写设备的主要功能参数，如体积、长宽、生产能力等。如实填写如实填写检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量使用场所按与申报产品单元相关的采购、过程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写按检测仪器、设备所具备的精度等级填写如实填写如实填写四、食品安全专业技术人员及食品安全管理人员序号姓名身份证号职务文化程度
5、与专业人员类别专职/兼职情况应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员、操作人员等如实填写身份证号或护照编号如实填写中专以上如实填写所学专业专业技术人员管理人员专职人员兼职人员专业技术人员管理人员专职人员兼职人员专业技术人员管理人员专职人员兼职人员专业技术人员管理人员专职人员兼职人员专业技术人员管理人员专职人员兼职人员专业技术人员管理人员专职人员兼职人员专业技术人员管理人员专职人员兼职人员专业技术人员管理人员专职人员兼职人员专业技术人员管理人员专职人员兼职人员专业技术人员管理人员专职人员兼职人员专业技术人员管理人员专职人员兼职人员说明：1. 人员可以在内部兼任职务。2. 同一人员可以是
6、专业技术人员和管理人员双重身份，请据实填写。五、食品安全管理制度清单序号管理制度名称文件编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度3出场检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度注：只需要填报食品安全管理制度清单，无需提交制度文本。六、食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请食品、食品添加剂生产许可，申请人需要提交以下材料：1. 食品（食品添加剂）生产设备布局图（附后）；2. 食品（食品添加剂）生产工艺流程图（附后）；申请特殊食品生产许可，申请人还需要提交以下材料：1. 特殊食品的生产质量管理体系文件（附后）；2. 特殊食品的相关注册和备案文件（附后）。注：1. 特殊食品包括：保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品。 2. 保健食品申请材料可结合保健食品生产许可审查细则和监管需要，由各省决定提交全部材料或目录清单。