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1、抗生素合理使用目录索引抗菌药物临床应用实施细则2抗菌药物合理使用原则7抗菌药物分级管理办法9抗菌药物分级管理目录11抗感染药物使用管理制度13抗菌药品用量动态监测，用量超常预警通报制度14合理用药工作制度15临床用药督导小组成员名单16抗菌药物应用情况抽查与专题分析培训记录培训测试卷抗菌药物临床应用实施细则抗菌药物是临床应用范围广泛且品种繁多的一大类药物，抗菌药物应用的目的是有效控制感染，同时减少患者不良反应与细菌耐药性的产生。临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应症并遵守安全、有效、经济的原则。抗菌药物的合理应用主要体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理
2、、病理状态相适宜。因此，为促进和加强抗菌药物的合理应用，医院根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则及相关法律法规和部门规章等内容制定抗菌药物临床应用实施细则。一、抗菌药物使用基本原则与要求 (一)抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。初步诊断为细菌性感染者以及病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感
3、染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 (二)医师对住院患者可根据临床诊断针对最可能的病原菌进行经验治疗。同时，有条件的医疗机构必须在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本（血液、尿液、痰液等分泌物），及时送病原学检查及药敏试验，以期尽早查明感染病原，获得科学的用药依据。 (三)抗菌药物品种的选用 原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。病原学检查与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。 (四)综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案。临床医生在
4、使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。选用抗菌药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素： 1患者的疾病状况：疾病类型、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。 2药物的性能：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。 3药物品种选择：根据本院各病区细菌耐药状况选用对病原菌敏感的抗菌药物，应
5、以窄谱、不良反应少、价廉者优先。 4给药剂量：在各种抗菌药物的治疗剂量范围内，根据患者具体情况和感染程度，选择适宜的给药剂量。5. 给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。 重症感染及全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转时应及早转序贯疗法口服给药，避免抗菌药物注射剂的过度使用。6给药次数：依据浓度依赖型及时间依赖型抗菌药物的不同类型特点、抗菌药物的后效应及半衰期确定抗菌药物给药次数。 7其它：药物的相互作用、不良反应等。 (五)抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床治疗效果或病原
6、学检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 (六)疗程：抗菌药物治疗因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、浓血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并应防止复发。 (七)抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。严格执行消毒、灭菌、无菌操作及隔离制度。(八)尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物，以防对临床常用药物耐药菌株的产生。 (九)加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，认真执行药品不良反应报告制度
7、。 医疗机构在对老年、婴幼儿及肝、肾功能减退等特殊人群患者应用抗菌药物进行治疗时，应加强使用药物的监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。 二、抗菌药物的分级原则（一）抗菌药物分级原则 1非限制使用：经临床长期应用，证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜做为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌
8、药物；其疗效或安全性任何一方面的临床尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 （二）抗菌药物分级目录根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则及相关法律法规、规章制度等要求，结合本医疗机构具体情况制定本机构抗菌药物分级目录。三、医院对临床抗菌药物分级使用的管理和监督(一) 管理办法与监督：1.医疗机构应成立抗菌药物使用的监督管理机构并制订相关制度，同时成立由多学科专家组成的专家组，负责督查本医疗机构抗菌药物合理应用情况。2医院药事管理委员会根据医院院内感染病原微生物耐药等情况，以抗菌药物临床应用指导原则、卫生部相关文件为依据，及时修订医院抗菌药物临床使用实施细则。 3.有条件的医院应设立微生物培养
9、、鉴定与药敏实验的实验室。负责监测全院细菌耐药情况，定期向相关部门报告监测结果。4.提倡在使用或更改抗菌药物前采集标本做病原学检查5.医疗机构应结合本机构的具体情况，制定监测本机构抗菌药物合理应用的监测方式，并建立抗菌药物使用的动态监测预警制度，定期组织相关专家对本医疗机构抗菌药物的应用进行评价，上报相关部门并有处理结果。6.医院定期组织医务人员进行抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用危害、医院感染、抗菌药物耐药性监测等相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。7.“卫生部抗菌药物监测中心”、“新疆维吾尔自治区抗菌药物监测中心”的各成员单位，应按要求及时上报本单位抗菌药物监测数据，并根据监测
10、中心的反馈结果调整本医疗机构的抗菌药物的使用。（二）抗菌药物的分级使用管理遵循卫生部抗菌药物临床应用指导原则及相关法律法规的规定，结合本院具体情况制定临床医生使用不同分线抗菌药物的权限及使用细则。 （三）抗菌药物的联合用药原则 1.抗菌药物的联合应用要有明确指征，单药可有效治疗的感染，不应联合用药。严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。 2.联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况： 1)病原体不明的严重感染。包括免疫缺陷者的严重感染。 2)单一药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 。 3)单一
11、药物不能有效控制的2种或2种以上病原菌严重感染。 4)单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。 5)需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，深部真菌感染。四、特殊情况下抗菌药物的应用 对于肝、肾功能不全患者，新生儿患者，小儿患者，老年患者，妊娠期和哺乳期患者等特殊人群的抗菌药物的使用，应根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则及相关法律法规和部门规章等规定，结合患者的具体情况，权衡使用抗菌药物的利弊等情况综合考虑后决定。 五、抗菌药物预防性使用原则 抗菌药物的预防性应用，包括内科及儿科系统预防用药和外科手术预防。应根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则及相关法律法规和文件等要求，结合临床具
12、体情况，决定是否使用抗菌药物。抗菌药物合理使用原则 严格掌握使用抗菌药物的适应症，合理选用抗菌药物。抗菌药物治疗的适应症主要是细菌性感染及部分衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌及寄生虫感染，选药时尚须结合感染的部位、轻重、患者情况，药物的药动力学特点，药物的作用特点和副作用等选择适当的抗菌药物。同时必须认识到人体免疫力的重要性，强调综合治疗不要过分依赖抗菌药物。严格执行卫生部颁发的抗菌药物临床指导原则一、抗菌药物的选用1病毒感染不宜使用抗生素。2病毒感染不明且无其他可疑感染指征者，不宜用抗生素，病情严重者，可针对性的选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌感染应立即停用抗菌药物。3
13、疑为细菌性感染的病人，在使用抗菌药物前应尽早做病原学诊断及药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床，选用敏感的抗茵药物或对原来使用的抗菌药物作必要的调整。4病情危重，细菌培养结果未回报前，可根据感染性质与部位按临床估计的病原菌选用相应的抗菌药物。5对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能损害者，应酌情选用抗菌药物，并调整合适的剂量。6选用抗菌药物时应注意配伍变化，防止因配伍不当使疗效下降及增加毒副反应。7临床应用过程中，必须掌握合理的用药剂量、给药方法和次数，保证血药浓度在有效治疗浓度以内。二、联合使用抗菌药品必须有严格的指征1用药的前提是必须对同一感染部位有作用，应能达到协同或相应的治疗效果，减少药量
14、、降低毒性，防止或延缓耐药株产生等目的。2联合应用抗菌药只使用与单用一种抗菌药物不能控制的严重感染，混合感染，难治性感染，二重感染或需要长期用药细菌易产生耐药者，如败血症、脑膜炎、心内膜炎、结核等。3一般以二联为宜，最好按联合药敏实验结果，选择何时的抗菌药，三联以上用药必须慎重，需要科主任签字。三、严格控制预防性使用抗菌药物1抗菌药物预防性应用必须权衡感染产生的可能性，药物预防的效果，在减少耐药细菌产生的前提下，各病区可根据实际情况，分别制定预防性应用抗菌药的适应症。2内科无感染想象的心血管病、脑血管意外、恶性肿瘤、非感染性休克、慢性肾脏疾患，糖尿病一般不应预防性使用抗菌药物。3风湿病患者可采
15、用长效青霉素以杀灭咽部的溶血性链球菌。风湿性或先天性心脏病患者手术前后使用抗菌药物，以防止感染心内膜炎的发生。4外科手术预防的抗菌药物应用。5手术预防应用抗菌药物并不能代替严格的消毒隔离措施和无菌操作技术及熟练的手术技巧。6抗菌药物预防主要用于手术感染率高和一旦发生感染对预后有严重影响的手术(如心血管手术、颅内手术、骨、关节手术、器官移植等)或手术时间长、受细菌污染可能性很大的手术病人体质衰弱、免疫功能减退、对医院感染高度易感染者。四、使用抗菌药物过程中的注意事项1明确诊断的急性细菌感染，在使用某抗菌药物治疗4872小时后，临床疗效不明显后病情加重者，应多方面分析原因，确属抗菌药使用问题时，根
16、据细菌培养及药敏实验结果及血液浓度情况，或改用敏感药物，或调整剂量与给药方法及途径。2一般细菌感染经抗菌药物治疗体温正常、主要症状消失后应及时改用口服抗菌药物，且符合习惯疗法。但败血症、骨髓炎、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、肾炎、弥漫性腹膜炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，结核及某些重症感染可视情况而定。抗菌药物分级管理办法根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地区的社会经济状况、药品价格等因素，将目前我院使用的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。一、 分级原则1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低（日均费用在20
17、元以下）的抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗，临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格（日费用在80元以下）等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下者、合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗，处方应经主治医师以上职称的医师同意并签名。3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗生素；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优
18、于现用药物者；药品价格昂贵（日使用费用在80元以上）。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经院感办、科主任或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。二、 分级管理办法1、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合考虑，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者、合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
19、2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经院感办、科主任或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。3、药事委员会每季度开会讨论抗菌药物应用的品种，根据使用情况对抗菌药物的类别进行调整，并暂停使用已产生严重耐药性的药物。4、药事委员和医务科每季对抗菌药物使用的合理性进行评价，并将抗菌药物使用的合理性纳入医疗质量和综合目标管理
20、考核体系。5、门诊患者原则上不使用特殊使用类抗菌药物，确因病情需要使用者，应由科主任签名并注明病因方可使用。三、 抗菌药物分级管理目录1、非限制使用类青霉素G纳、氨苄西林钠、阿莫西林、头孢唑林钠、头孢拉定、头孢噻肟、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、庆大霉素、链霉素、妥布霉素、氯霉素、红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素（柱晶白霉素）、多西环素（强力霉素）、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、林可霉素（洁霉素）、增效联磺片、柳氮磺胺吡啶、呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特灵）、吡哌酸、诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、替硝唑、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺、酮康唑（里素劳）、制霉菌素、利巴
21、韦林、阿昔洛韦、黄连素。2、限制使用类美洛西林、阿莫西林钠/舒巴坦钠、头孢呋辛钠（国产）、头孢曲松（国产）、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢哌酮/舒巴坦、头孢匹胺、四环素、罗红霉素、克林霉素、阿奇霉素、奈替米星、依诺沙星、氟康唑（国产）、利福喷丁、伊曲康唑、干扰素、炎琥宁、双黄连。3、特殊使用类进口头孢曲松（罗氏芬）、进口头孢呋辛钠（明可欣）、进口氟康唑（大氟康）、头孢吡肟。精神病医院院抗菌药物分级管理目录2010年度分 类非限制使用限制使用特殊使用青霉素类青霉素G钠 、氨苄西林钠阿莫西林阿莫西林钠/舒巴坦钠头孢菌素类头孢唑啉钠、头孢拉定头孢噻肟头孢呋辛钠（国产）头孢曲松、头孢他啶头孢哌酮钠头孢哌酮
22、/舒巴坦头孢匹胺进口头孢曲松进口头孢呋辛钠头孢吡肟氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素妥布霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素麦迪霉素乙酰螺旋霉素阿奇霉素罗红霉素其他抗生素林可霉素、氯霉素柱晶白霉素、多西环素四环素克林霉素磺胺类增效联磺片柳氮磺胺吡啶喹诺酮类吡哌酸、诺氟沙星氧氟沙星、环比沙星左氧氟沙星奈替米星依诺沙星硝基呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮甲硝唑、替硝唑伊曲康唑抗结核病药链霉素、异烟肼、利福平乙胺丁醇、吡嗪酰胺利福喷丁抗真菌类酮康唑、制霉素氟康唑（国产）抗病毒药阿昔洛韦、利巴韦林干扰素其他黄连素炎琥宁、双黄连非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：鉴于此类药物的抗菌
23、特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。抗感染药物使用管理制度一、严格按照抗菌药物临床应用指导原则加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。二、科内抗感染药物使用率力争控制在50以下。三、限制无指征的抗感染药物使用，控制在30以内。四、应用抗感染药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗用药的病例中细菌培养送检率达到50以上。五、认真执行抗感染药物
24、分线、分级使用管理。六、检验科、药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为临床合理用药提供依据。七、开展本院抗感染药物细菌耐药性监测。每年一次向临床公布细菌耐药谱。八、每季度由学术委员会组织开展一次抗感染药物合理性评估。抗菌药品用量动态监测，用量超常预警通报制度1、目的：建立抗菌药品用量动态监测、用量超常预警通报制度，遏制抗菌药品滥用，促进合理使用。2、范围：抗菌药品。3、责任人：医务科、院感科、药剂科、科主任。4、内容：4.1 抗菌药品占药品总消耗的比例控制在25%以下，药剂科每季统计分析一次，在院周会上通报。4.2 门诊抗菌药品控制指标，门诊药房每季统计分析一次，在院内通报。
25、门诊抗菌药品占门诊药品总消耗控制在20%以下。门诊抗菌药品处方占门诊总处方控制在25%以下。门诊注射给药处方占抗菌药处方控制在30%以下。门诊药房每月实行处方检查，对无指征用药、大处方、三线药处方、不必要的二联处方和三联处方进行登记。 4.3 综合科抗菌药品控制指标，药房每季统计分析一次，并在院内通报。抗菌药品占综合科总消耗控制在25%以下。每月综合科药品用量排序前10位抗菌药品，每个科室单只抗菌药品使用量占每月该抗菌药品的全院病区用量不得超35%以上。 4.4 医院实行药品金额排序。对每月前五名抗菌药品及科室在院周会上予以通报。对排名前五名抗菌药品的用量根据科室用量走势，医生正当理由超10%
26、的药品进行限量，采购量不超过上月用用量走势，按病种用量走势进行分析，对排名前五名用量的70%；对无正当理由超过20%和连续超二个月以上的药品进行停药六个月处理。对使用排名前五名抗菌药品用量前5名的医生，医务科要组织专家组，按照抗菌药物临床合理应用指导方案，对这前5名医生使用抗菌药品的合理性要进行检查。对滥用抗菌药品的科室和个人按有关规定予以通报、追究。合理用药工作制度一 、积极开展合理用药工作，加强医药合作以提高药物疗效，避免不合理用药。二 、药师在调配处方过程中应做到严格审核、准确调配，发现处方用药或用法不妥之处应及时与医师联系，避免药物不良相互作用和不合理用药情况，减少药源性疾病的发生。三
27、 、开展用药咨询和床前用药指导，尤其是对特殊剂型、特殊人群、特殊病理人群要详细交待用法、用量和注意事项，必要时为患者建立药历。不能当场回答的问题应留下病人的联系方式，查到确切的资料后向病人提供。四、 严格执行药物不良反应监测管理办法，加强医院药品不良反应监测工作，积极收集住院及门诊病人的药品不良反应资料，并做好分析 总结和上报工作。五、 做好药师下临床工作，积极参与临床药物治疗方案的合理选择，协助临床合理选药。六、 做好合理用药宣传工作，编辑医院药讯，开辟药品宣传栏，向临床医护人员和患者宣传合理用药知识，传递新药信息，推荐合适药品，促进合理用药水平。临床用药督导小组成员名单组 长：汪世力 副院长成 员：李 红 医务科主任 涂红娟 药房负责人 陈胜利 住院部主任 二0一四年三月