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1、建设项目竣工环境保护验收申请表(生态影响为主项目） 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章)建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门填 写收到验收申请表日期编 号国家环境保护总局制说 明1本表根据建设项目竣工环境保护验收管理办法编制。2本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4封面建设单位需加盖公章。5本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。6本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门
2、存档。表一项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画）报告表审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%实际环境保护投资废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环境影响调查单位年工作时小时/年工程建设内容及建设规模、年运行负荷量(分别按设计能力和实际能力)：涉及的环境敏感目标及影响：表二环保设施及措施投资(万元)落实情况及实施效果生态影响防护与恢复措施(设施)其它环保设施及措施：废水监测结果排
3、放口编号污染物排放浓度（毫克/升）执行标准排放总量允许排放量排放去向废气监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/立方米）执行标准排放总量允许排放量排气筒高度注：1.生态影响防护与恢复措施(设施)主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；减少水土流失）；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。2.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。3.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。表三 环保管理措施执行情况：环境监测措施执行情况：环保监理措施执行情况：表四
4、调查主要结论：目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施：建议：表五 验收组验收意见：表六 验 收 组 成 员 名 单姓名单 位职务、职称签名组长副组长表七 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人(签字)： 年 月 日 地方环保行政主管部门验收意见： （公章） 经办人(签字)： 年 月 日表八 负责验收的环境行政主管部门验收意见： 环验 号 （公章） 经办人（签字）： 年 月 日建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表编号： 验收类别：验收报告；验收表；登记卡 审批经办人：建设项目名称建设地点建设单位邮政编码电话行业类别项目性质新建；改扩建；技术改造 设计生产能力建设项目开工日期实际生产能力
5、投入试运行日期报告书（表）审批部门文号时间初步设计审批部门文号时间控制区环保验收审批部门文号时间报告书（表）编制单位投资总概算万元环保设施设计单位环保投资总概算万元比例环保设施施工单位实际总投资万元环保设施监测单位环保投资万元比例废水治理废气治理噪声治理固废治理绿化及生态其它 万元 万元 万元 万元 万元 万元新增废水处理设施能力 t/d新增废气处理设施能力 Nm3/h年平均工作时 h/a污 染 控 制 指 标控制项目原有排放量(1)新建部分产生量(2)新建部分处理削减量(3)以新带老削减量(4)排放增减量(5)排放总量(6)允许排放量(7)区域削减量(8)处理前浓度(9)实际排放浓度(10)
6、允许排放浓度(11)废水CODcr石油类氨氮废气SO2粉尘烟尘氮氧化物固废单位：废气量：104标米3/年； 废水、固废量：万吨/年； 其他项目均为吨/年 废水中污染物浓度：毫克/升； 废气中污染物浓度：毫克/立方米注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。此表最后一格为该项目的特征污染物。其中：（5）=（2）（3）（4）； （6）=（2）（3）（1）（4）关于“建设项目竣工环境保护三同时验收登记表”填写说明 建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。编号、审批经办人由
7、环保审批部门填写。 建设项目名称使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内（两个英文字母可看成是一个汉字）。 建设地点必须填写到建设项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立多地区选择项。 建设单位使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。 行业类别按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。 项目性质可在所选项中划钩表示。控制区指淮河(分为干流、支流)、海河、辽河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制区 。 初步设计审批部门、环保设施施
8、工单位、环保设施设计单位、环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。 投资总概算采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资。 设计生产能力指原设计的生产能力，或建设规模。 实际生产能力指验收时，达到的实际生产能力。 新增废水处理能力是指建设项目新增的废水处理设施处理能力。 新增废气处理能力是指建设项目新增的废气处理设施处理能力。 原有排放量是对改扩建、技术改造项目而言，指项目改扩建、技术改造之前的污染物排放量。 新建部分产生量指新产生的污染源强量。 新建部分处理削减量是对新产生量而言，经处理后，污染物削减的量。 以新带老削减量是对原有排放量而言，经“以新带老”上处理设施后，污染物减少的量。 排放增减量是指新建部分产生量以新代老削减量新建部分处理削减量。 排放总量是指原有排放量以新代老削减量+新建部分产生量新建部分处理削减量。 区域削减量若排放削减量为正值，即排放量增加，为保证区域污染物总量不增加，应从区域削减的量。