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1、建设项目竣工环境保护验收申请表（生态影响为主项目）项目名称 建设单位 （盖章） 建设地点 项目负责人 联系电话 邮政编码 环保部门填写收到验收申请表日期编 号国家环境保护总局制说明1、本表根据建设项目竣工环境保护验收管理办法编制。2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4、封面页建设单位须加盖公章。5、本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。表一项目名称行
2、业主管部门行业类别建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画）报告表审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%实际环境保护投资废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收监测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、年运行负荷量（分别按设计能力和实际能力）：涉及的环境敏感目标及影响：表二环保设施及措施投资（万元）落实情况及实施效果生态影响防护与恢复措施（设施）其他环保设施与措施废水监测结果排放口编号污染物排放浓度(毫
3、克/升)执行标准排放总量允许排放量排放去向废气监测结果排放口编号污染物排放浓度(毫克/米3)执行标准排放总量允许排放量排气筒高度注;1、生态影响防护与恢复措施（设施）主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；减少水土流失；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。2、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位为吨/年。3、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。表三环保管理措施执行情况：环境监测措施执行情况：环保监理措施执行情况：表四调查主要结论：目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施：建议：表五验收组验收意见：表六验 收 组 成 员 名 单 姓名单位职务、职称签名组长副组长表七行业主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年 月 日地方环境保护行政主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）： 年 月 日表八负责验收的环境保护行政主管部门意见：环验 号（公章）经办人（签字）： 年 月 日