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1、支气管扩张支气管扩张章洁/陈茜2022/11/21现在先汇报一下体格检查：T：P:次/分R:次/分，BP:mmhg，神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大。口唇不绀，扁桃体不大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸清，未闻及干湿性罗音，心率 次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未浮肿。2022/11/22刚才责任护士从生理、心理、社会三方面对大家汇报该患者的病史，汇报病史流利，护理措施也基本到位，但存在不足之处：1.患者是因咯血入院，没有着重向患者宣教确定卧床休息的重要性及必要性，以及确定卧床的概念。2.患者文化程度低，有学问缺乏，应当向患者讲解疾
2、病，说明出血的缘由，做好宣教。3.患者住院前期有用捷凝针可能会引起头晕，恶心的副作用，没有做好用药护理。4患者血压偏低，没有护理措施.5.支气管扩张患者一般都是反复发病，反复咯血，这个患者发病20余年，心情会低落，做好心理护理。患者氧分压低，没有做好氧疗的宣教.5.病历中出现的问题，患者6.22入院跌倒评分3分，6.26改II级，活动都精神及活动实力都正常，跌倒及压疮评分都没有重评。之前责任护士提出的问题我会在稍后做回答，现在我们就支气管扩张的相关学问进行学习：2022/11/23支气管扩张的定义支气管扩张的定义是支气管慢性异样扩张的疾病。是支气管慢性异样扩张的疾病。支支气气管管及及四四周周组
3、组织织慢慢性性炎炎症症及及支支气气管管堵堵塞塞，引引起起支支气气管管组组织织结结构构较较严严峻峻的的病病理理性性破破坏坏，以以致致支支气气管管腔扩张和变形。管管腔扩张和变形。2022/11/24一、一、定定义(definition)(definition)临床特点临床特点慢性咳嗽慢性咳嗽大量脓痰大量脓痰反复咯血反复咯血2022/11/25支气管扩张的病因支气管扩张的病因q支气管支气管-肺感染和支气管堵塞（第一）肺感染和支气管堵塞（第一）q先天发育缺陷先天发育缺陷q遗传因素遗传因素q30%30%病病因因不不明明可可能能是是机机体体免免疫疫功功能能失失调调2022/11/26三、三、发病机制病机制
4、(pathogenesis)(pathogenesis)支气管肺组织感染支气管肺组织感染支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏 减弱管壁支撑力减弱管壁支撑力管腔内分泌物引流不畅管腔内分泌物引流不畅 渐渐发展为支气管扩张渐渐发展为支气管扩张2022/11/27病理病理易发部位：下叶、左下叶、左舌叶。易发部位：下叶、左下叶、左舌叶。支扩特点：柱状和囊状扩张。支扩特点：柱状和囊状扩张。支支气气管管粘粘膜膜表表面面溃溃疡疡、急急慢慢性性炎炎症症；杯杯状状细细胞胞和和黏黏液液腺腺增增生生；腔内分泌物。腔内分泌物。肺炎、肺小叶不张、小脓肿。肺炎、肺小叶不张、小脓肿。毛细血管扩张、动脉
5、瘤形成毛细血管扩张、动脉瘤形成2022/11/28柱状支扩（造影）囊状支扩（造影）2022/11/29病理生理病理生理早期肺功能正常。早期肺功能正常。病变范围大时堵塞性通气功能障碍。病变范围大时堵塞性通气功能障碍。病病变变范范围围严严峻峻时时堵堵塞塞性性为为主主的的混混合合性通气功能障碍，出现低氧血症。性通气功能障碍，出现低氧血症。病病变变进进一一步步严严峻峻时时肺肺动动脉脉高高压压、肺肺源性心脏病。源性心脏病。2022/11/210病理变更病理变更2022/11/211临床表现临床表现三 临床表现 1 慢性咳嗽 与体位变更有关。2 大量脓痰 痰静止后分三层，痰有臭味说明有厌氧菌感染。3 反复
6、咯血 部分病人以反复咯血为唯一症状，平常无咳嗽咳痰等症状，称为干性支气管扩张。4慢性中毒症状 乏力，发热，消瘦，食欲不振等）体征 固定而长久的局限性粗湿啰音 杵状指2022/11/212大量脓痰大量脓痰量：可达数百毫升，量：可达数百毫升，与体位有关与体位有关 轻轻：1010ml/ml/天天；中中：10-15010-150ml/ml/天天；重重：150 ml/150 ml/天天味：有臭味味：有臭味色：黄色或绿色色：黄色或绿色痰液有分层：痰液有分层：2022/11/213脓性痰分层脓性痰分层上层为泡沫，下悬脓性分泌物中层为混浊黏液下层为坏死组织沉淀物2022/11/214反复咯血反复咯血从小量到大
7、量不等从小量到大量不等病情严峻度及病变范围不一样病情严峻度及病变范围不一样可以是唯一症状可以是唯一症状可以发生窒息死亡可以发生窒息死亡2022/11/215四、四、临床表床表现病变重或继发感染时常可病变重或继发感染时常可闻闻及及下下胸胸部部、背背部部固固定定而而长长久久的的局局限限性性粗粗湿湿啰啰音音，有有时时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）体体 征征2022/11/216正常胸部正位片正常胸部正位片 2022/11/217胸部胸部X X线检查线检查纹理增粗纹理增粗2022/11/218胸部胸部X X线检查线检查液平面液平面2022/11/2
8、19胸部胸部X X线检查线检查柱柱状状，囊囊状状型型管壁增厚管壁增厚 2022/11/2202022/11/221其他检查其他检查血常规血常规痰涂片和痰培育痰涂片和痰培育支气管造影支气管造影纤支镜检查纤支镜检查肺功能肺功能2022/11/222治疗治疗q防治呼吸道反复感染防治呼吸道反复感染q保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅2022/11/223内科保守治疗内科保守治疗症状轻，感染简洁限制，可以内科治疗抗生素治疗感染体位引流对症治疗如咯血、大量脓痰治疗引起支扩的原发疾病2022/11/224保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅祛痰剂帮助化痰、排痰祛痰剂帮助化痰、排痰支气管舒张剂通畅气道支气管
9、舒张剂通畅气道体位引流：体位引流：纤纤维维支支气气管管镜镜吸吸痰痰：体体位位引引流流仍仍排排痰痰困困难难 者者2022/11/225体位引流体位引流原原理理：重力使痰液从支气管重力使痰液从支气管气管气管体外体外准备：说明；用药准备：说明；用药依次：上叶依次：上叶下叶下叶时间：时间：1-31-3次次/天；天；15-2015-20分钟分钟/次次视察：脸色、脉搏、眩晕等症状视察：脸色、脉搏、眩晕等症状2022/11/226限制感染限制感染 轻度感染可选用氨苄西林、阿莫西林轻度感染可选用氨苄西林、阿莫西林 第第、代头孢菌素代头孢菌素 氟喹诺酮类、磺胺类氟喹诺酮类、磺胺类重度感染可选用重度感染可选用 第
10、第代头孢菌素氨基糖苷类代头孢菌素氨基糖苷类 第第代头孢菌素甲硝唑代头孢菌素甲硝唑痰培育结果选择抗生素痰培育结果选择抗生素2022/11/227介入栓塞治疗介入栓塞治疗一般用于大咯血的急诊治疗为手术赢得时间部分急诊手术病人可用于明确出血部位2022/11/228手术治疗手术治疗指征指征 反复感染或大咯血、反复感染或大咯血、病变局限、全身状态好。病变局限、全身状态好。禁忌症禁忌症 病变稍微、症状不明显病变稍微、症状不明显 病变范围广病变范围广 全身状态全身状态 心肺功能差心肺功能差2022/11/229微创手术治疗微创手术治疗随着胸腔镜技术的进步，胸腔镜治疗支气管扩张报道日益增多。由于胸腔粘连、出
11、血及解剖困难，中转开胸比例较高只要技术应用得当，VATS治疗支扩可获得良好效果2022/11/230严峻咯血的外科肺切除治疗严峻咯血的外科肺切除治疗Andrjak C回顾分析111例（111/813）外科肺切除治疗严峻咯血病例，87例(78%)先尝试介入栓塞治疗，68例因最终栓塞治疗失败而行外科手术治疗（28例介入治疗失败，40例栓塞成功但72小时内复发）；另外19例在咯血限制后手术。其他24例患者干脆手术治疗（5例急诊手术）。总的来说，111例患者包括48例急诊手术，48例出血限制后择期手术，15例平诊择期手术。ICU死亡率15/111，其中14例为急诊手术患者Ann Thorac Surg
12、.2009 Nov;88(5):1556-65.2022/11/231肺移植治疗肺移植治疗Hayes D Jr等报道了肺移植治疗晚期支气管扩张患者并取得了良好生存，认为虽然支气管扩张患者常合并感染，但是术前充分准备能获得满足的预后Semin Respir Crit Care Med.2010 Apr;31(2):123-382022/11/232护理诊断护理诊断1 1、清清理理呼呼吸吸道道无无效效与与痰痰多多粘粘稠稠，咳咳嗽嗽无无力力，咳咳嗽嗽方方式式无效有关。无效有关。2 2、有窒息的危急、有窒息的危急与痰液粘稠，大咯血有关。与痰液粘稠，大咯血有关。3 3、焦虑、焦虑与病情迁延，个体健康受到
13、威逼有关。与病情迁延，个体健康受到威逼有关。4 4、有感染的危急、有感染的危急与痰多粘稠，不易咳出有关。与痰多粘稠，不易咳出有关。5 5、养养分分失失调调:低低于于机机体体须须要要量量-与与长长期期反反复复继继发发呼呼吸吸道道感感染染,导致机体消耗量增多有关导致机体消耗量增多有关2022/11/233护理措施护理措施休休息息和和环环境境 急急性性感感染染或或病病情情严严峻峻者者确确定定卧卧床床休休息息，保保持持清清洁洁、舒舒适适的的环环境境，室室温温维维持持在在18182020，湿度在，湿度在50506060。饮饮食食护护理理 赐赐予予病病人人高高热热量量、高高蛋蛋白白、高高维维生生素素饮饮食
14、食，食食物物宜宜温温凉凉，大大咯咯血血时时禁禁食食。实实行行各各种种措措施施增增进进食食欲欲，选选择择食食物物要要多多样样化化，不不行行偏偏食食，留留意意赐赐予予含含铁铁丰丰富富的的饮饮食食订订正正贫贫血血。保保证证足足够够入入量量，每每日日饮饮水水量量应应在在1500ml1500ml以以上上，以以利利于于稀稀释痰液。释痰液。2022/11/2343.3.病病情情视视察察 视视察察痰痰液液的的颜颜色色、性性状状、气气味味和和 量量的的变变更更，必必要要时时留留痰痰标标本本送送验验，视视察察病病情情变变更更，有有无无感感染染与与咯咯血血，视视察察体体温温变变更更，视视察察有有无无窒窒息息的的先先
15、兆兆症症状状，刚刚好好实行措施，视察各种药物作用和副作用。实行措施，视察各种药物作用和副作用。2022/11/2354.4.药药物物护护理理 急急性性感感染染时时,除除应应用用有有效效抗抗生生素素外外,还还可可选选用用敏敏感感的的抗抗生生素素局局部部雾雾化化吸吸入入限限制制感感染染.湿湿化化呼呼吸吸道道使使痰液稀释痰液稀释,有效促进痰掖排出有效促进痰掖排出.5.5.避开诱因避开诱因 戒烟戒烟6.6.体位引流体位引流2022/11/23637向下级护士提问：向下级护士提问：大咯血的急救方法小、中、大咯血量的分类2022/11/23738向下级护士提问：向下级护士提问：大咯血的急救方法小、中、大咯
16、血量的分类2022/11/238焦虑焦虑心理护理：心理护理：向向患患者者及及家家属属介介绍绍有有关关支支气气管管扩扩张张的的疾疾病病和和自自我我护护理理的的学学问问，保保持持乐乐观观主主义义精精神神，增增加加战战胜胜疾疾病病的的信信念念和和决决心心，激激励励同同种种病病患患者者之之间间进进行行沟沟通通成成功功治治疗疗信信息息，保保持持心心情情稳稳定定，放放松松心心情情。增增加加其其对对疾疾病病治治疗疗的的信信念念，进进快快康康复复。2022/11/23940向下级护士提问：向下级护士提问：大咯血的急救方法小、中、大咯血量的分类2022/11/240咯血处理咯血处理q一一般般处处理理：清清洁洁、
17、患患侧侧卧卧位位、少少量量温温凉凉流质饮食流质饮食 q垂垂体体后后叶叶素素：收收缩缩小小动动脉脉；致致子子宫宫、冠冠脉收缩，脉收缩，冠心病、高血压、孕妇禁用冠心病、高血压、孕妇禁用q介入介入支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术q手术治疗：肺叶切除术手术治疗：肺叶切除术2022/11/241大咯血常起因于压力高的支气管动脉裂开，主要是肺动脉高压，小动脉裂开引起。垂体后叶素是最常用且止血效果牢靠的药物，它通过肺小动脉收缩，削减肺内血流量，降低肺静脉压力而达到止血目的。2022/11/242注射后有面色苍自、出汗、恶心、腹痛、便意、心悸、胸闷等症状应马上停药。少数患者可发生血管神经性水肿、荨麻疹、支气管
18、哮喘等过敏反应，甚至过敏性休克，应高度警惕并实行急救措施：因收缩血管可诱发心拮痛，对冠心病、动脉硬化、心力衰竭，高血压明显瘢痕者、妊娠高血压综合征、妊娠后期及、肺源性心脏病及过敏体质者禁用；用于引产应谨慎；凡胎位不正、骨盆狭窄、产道阻碍、剖腹产史、软产道有临产者均忌用本品引产，以免胎儿窒息或子宫裂开；本品含有抑菌剂，一般不作静脉注射，但在肺出血等急救时，亦可作静滴或静注，但应缓慢注射；本品宜冷藏，避开冰冻。2022/11/243术前护理（1）心理护理：术前向患者及家属介绍支气管动脉栓塞治疗的优点，消退患者的惊惶恐惊心理，对术中可能出现的意外向患者家属说明清晰，使患者对治疗的目的、方法、疗效有较
19、全面的相识和理解，保持良好的心理状态接受治疗。（2）术前准备：备皮，留意腹股沟及会阴部备皮要彻底。手术日晨禁食、禁饮，并了解患者用药状况及麻醉药量，做好相应的皮试，做好必要的检验，如血常规、肝肾功能、心电图、出凝血时间及血型等相关检查。2022/11/2443.3.术后护理术后护理一般护理：拔出穿刺针后，穿刺部位局部压迫止血15min后加压包扎，术后搬运患者必需特殊留意压迫穿刺点，防止腹股沟血肿，术后取平卧位，穿刺部位盐袋压迫46h，穿刺侧肢体制动12h，卧床休息24h.亲密视察生命体征，保持呼吸道通畅，持续吸氧，嘱患者多饮水和多食清淡饮食，以利造影剂的排泄和保持大便通畅，视察足背动脉搏动有无
20、减弱或消逝，足背皮肤温度及下肢皮肤颜色有无异样变更，以防盐袋压迫过重或血肿压迫血管造成肢体供血障碍而致下肢缺血性坏死。术后12天若有少量陈旧性血痰咳出，劝慰患者不要恐惊，适当激励患者咳嗽，帮助其翻身，促进痰液及陈旧性血块的排出，以削减感染及肺不张的发生。指导患者进食清淡易消化的软食，忌辛辣刺激性食物。留意保暖，防止感冒受凉。2022/11/2454.4.术后病情监测术后病情监测（1）监测生命体征定期测量生命体征，必要时予持续心电、血压监测。（2）视察栓塞的不良反应少数患者可出现不同程度的心悸、胸闷、胸痛、咽下难过，予持续低流量吸氧，同时向患者做好说明工作并劝慰患者，赐予对症处理后症状可渐渐缓解
21、。（3）留意有无脊髓动脉误栓。在人群中有5%的人脊髓动脉分支来源于支气管动脉或与支气管动脉交通支，若将造影剂、栓塞剂经导管注入可引起脊髓损伤。因此，术后护士应严密视察患者有无肢体麻木、下肢无力、大小便失禁等症状，发觉上述状况应马上报告医生作相应的紧急处理。4）预防肺部感染、肺水肿 术后应视察患者呼吸频率及深浅，激励患者深呼吸，保持有效咳嗽；同时留意视察痰液的量及颜色的变更，依据医嘱合理运用抗生素，并依据病情留意视察输液量及速度2022/11/2461.1.主主动动防防治治百百日日咳咳、支支气气管管肺肺炎炎等等呼呼吸吸道道感感染染，预预防防支扩。支扩。2.2.指指导导病病人人和和家家属属共共同同
22、了了解解疾疾病病的的进进程程，制制定定防防治治支支配。配。3.3.避开呼吸道感染，戒烟。避开呼吸道感染，戒烟。九、健康指导九、健康指导2022/11/247补充养分和水分，稀释痰液，有利于排痰。补充养分和水分，稀释痰液，有利于排痰。参参与与体体育育熬熬炼炼，增增加加机机体体反反抗抗力力。建建立立良良好好的的生生活活习习惯惯，防防止病情进一步恶化。止病情进一步恶化。2022/11/2486.6.留意保暖，预防上呼吸道感染。留意保暖，预防上呼吸道感染。7.7.留意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。留意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。8.8.熬炼身体，增加抗病实力。熬炼身体，增加抗病实
23、力。9.9.保持呼吸道通畅，留意引流排痰。保持呼吸道通畅，留意引流排痰。10.10.定期做痰细菌培育，尽早对症用药。定期做痰细菌培育，尽早对症用药。2022/11/249新进展新进展支气管扩张症是多种易感因素造成 的支气管树 异样扩张兼具肺实质持续性炎症并认为 高辨别 C l,(HR CT)是 目前确诊的主要方式。HR CT 已在人类免疫缺陷病 毒(H IV)感染与 a1 一 抗糜蛋白酶缺乏 病人 中检出 了早期病例。早期发觉易感因素及强有力的对症治 疗,能明显延长病人寿命,降低死亡率。最近探讨发 现 新 的 治疗 措 施 如 重 组 人 类 脱 氧 核 糖 核 酸 酶(D Nase)可改善支扩病人的肺功能,提高生活 质量。2022/11/2502022/11/251