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1、LOGO支气管扩张伴咯血教学查房支气管扩张伴咯血教学查房 呼吸内科呼吸内科 吴绮吴绮Page 2病史简介病史简介n3535床，陆维现，女，床，陆维现，女，7070岁，住院号：岁，住院号：201309779201309779。系。系“反复反复咳嗽、咳痰咯血咳嗽、咳痰咯血6060余年，再发伴咯血余年，再发伴咯血1 1周周”入院。患者入院。患者6060余余年前反复出现咳嗽，咳痰，多黄色粘痰，并反复伴有咯血，年前反复出现咳嗽，咳痰，多黄色粘痰，并反复伴有咯血，曾诊断为支气管扩张。曾诊断为支气管扩张。1 1周前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，周前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰为黄脓痰，伴咯血，为整口鲜血，拟痰为
2、黄脓痰，伴咯血，为整口鲜血，拟“支气管扩张伴咯支气管扩张伴咯血血”于于20132013年年5 5月月6 6日日1414时时2020分收住入院。病程中患者无恶分收住入院。病程中患者无恶心、反酸、呕吐，无头晕，无视物旋转，无畏寒、发热，心、反酸、呕吐，无头晕，无视物旋转，无畏寒、发热，无盗汗，无头晕、头痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，无盗汗，无头晕、头痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无咳粉红色泡沫痰，饮食较前削减，大小便无端坐呼吸，无咳粉红色泡沫痰，饮食较前削减，大小便正常，夜间睡眠尚可，体重无变更。既往史：否认高血压正常，夜间睡眠尚可，体重无变更。既往史：否认高血压病，冠心病，糖尿病
3、史。否认肝炎结核病史，否认手术外病，冠心病，糖尿病史。否认肝炎结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。伤史，否认药物过敏史。Page 3四史四史现病史n3535床，陆维现，女，床，陆维现，女，7070岁，住院号：岁，住院号：201309779201309779。系。系“反复咳嗽、咳反复咳嗽、咳痰咯血痰咯血6060余年，再发伴咯血余年，再发伴咯血1 1周周”入院。患者入院。患者6060余年前反复出现咳嗽，余年前反复出现咳嗽，咳痰，多黄色粘痰，并反复伴有咯血，曾诊断为支气管扩张。咳痰，多黄色粘痰，并反复伴有咯血，曾诊断为支气管扩张。1 1周前周前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰为黄脓痰，伴咯血，为整
4、口鲜血，拟无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰为黄脓痰，伴咯血，为整口鲜血，拟“支气管扩张伴咯血支气管扩张伴咯血”于于20132013年年5 5月月6 6日日1414时时2020分收住入院。患者发病分收住入院。患者发病以来，精神食纳睡眠差，大小便正常。以来，精神食纳睡眠差，大小便正常。既往史个人史家族史n否认高血压病，冠心病，糖尿病史。否认肝炎结核病史，否认高血压病，冠心病，糖尿病史。否认肝炎结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。否认手术外伤史，否认药物过敏史。无类似病史，无遗传病、家族性疾病史。无类似病史，无遗传病、家族性疾病史。生于本地，无外地久居史，无放射性物质接触史，生于本地，无外地久居史
5、，无放射性物质接触史，无烟酒不良嗜好。无烟酒不良嗜好。Page 4饮饮食食睡睡眠眠自自理理实实力力排排泄泄嗜嗜好好以米饭以米饭为主，为主，食欲欠食欲欠佳。佳。欠佳欠佳帮助帮助正常正常无不良无不良嗜好嗜好Page 5心理社会心理社会n精神状态：神志清，精神萎。n对疾病相识：不了解疾病的相关学问。n心理状态：焦虑。n性格及交往实力:性特别向，交往实力一般。n家庭状况：家庭支持一般。n经济状况：有经济顾虑。Page 6护理体检护理体检nT：36 P：77次次/分分 R：18次次/分分 Bp:134/80mmHgn神志清，养分中等，平车入病房，自主体位，查体合作。神志清，养分中等，平车入病房，自主体位
6、，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑。全身浅表淋巴结肿大未扪及。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑。全身浅表淋巴结肿大未扪及。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆，头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，乳突无压痛，无鼻翼煽动，口唇无紫绀，对光反射存在，乳突无压痛，无鼻翼煽动，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，颈动脉无怒张，甲状腺咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，颈动脉无怒张，甲状腺不肿大，气管居中。胸部无畸形，触觉语颤两侧对称，叩不肿大，气管居中。胸部无畸形，触觉语颤两侧对称，叩诊两肺清音，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音。诊两肺清音，听诊两肺呼吸音粗，
7、两肺可闻及湿性啰音。杵状指可见。心率杵状指可见。心率72次次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，移动性浊音软，无压痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。四肢肌力、肌张力正常，神经反射存在，病理反射阴性。四肢肌力、肌张力正常，神经反射存在，病理反射未引出。未引出。Page 7协助检查协助检查n胸部胸部CTCT：1.1.两肺支气管扩张伴支气管肺炎，建议治疗后复查，两肺支气管扩张伴支气管肺炎，建议治疗后复查，2.2.慢支、肺气肿，慢支、肺气肿，3.3.两肺结核（纤维增殖灶）两肺结核（纤维增殖灶）4.4.右侧胸腔少右侧胸腔少量
8、积液量积液n心电图：窦性心动过速、心肌缺血心电图：窦性心动过速、心肌缺血nHb:119g/L(Hb:119g/L(正常值：正常值：110-150g/L110-150g/L）国际标准化比值）国际标准化比值0.92;0.92;纤纤维蛋白原维蛋白原3.48g/L;3.48g/L;活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间35.50S;35.50S;凝血酶时凝血酶时间间15.50S;15.50S;凝血酶原时间凝血酶原时间12.50S;12.50S;n 5.9 5.9痰培育：白假丝酵母菌痰培育：白假丝酵母菌5.155.15痰荧光假单胞菌痰荧光假单胞菌n肝肾功能正常肝肾功能正常Page 8治疗经过治疗经过n
9、2013-5-82013-5-8：患者现仍有咳嗽、咳痰，痰液为白色粘液样痰，：患者现仍有咳嗽、咳痰，痰液为白色粘液样痰，偶有少量痰血无畏寒、发热，嘱患者卧床休息，予止血、抗偶有少量痰血无畏寒、发热，嘱患者卧床休息，予止血、抗感染治疗，完善血检、凝血常规、心电图等检查。感染治疗，完善血检、凝血常规、心电图等检查。n2013-5-92013-5-9：患者现仍有咳嗽、咳痰，间断性痰血，接着抗炎、：患者现仍有咳嗽、咳痰，间断性痰血，接着抗炎、止血及对症治疗。止血及对症治疗。n2013-5-112013-5-11：患者现仍有咳嗽、咳痰，痰偶为黄脓痰，昨日：患者现仍有咳嗽、咳痰，痰偶为黄脓痰，昨日夜间咯血
10、较前明显增多。夜间咯血较前明显增多。Page 9治疗经过治疗经过n2013-5-122013-5-12：患者现仍间断性出现咯血，现酚妥拉明接着：患者现仍间断性出现咯血，现酚妥拉明接着泵入，效果不佳，与患者及家属沟通后改用垂体后叶素持泵入，效果不佳，与患者及家属沟通后改用垂体后叶素持续泵入续泵入 n2013-5-142013-5-14：患者现仍有咯血，为鲜红色的血液，饮食基：患者现仍有咯血，为鲜红色的血液，饮食基本正常嘱卧床休息，接着抗炎治疗。本正常嘱卧床休息，接着抗炎治疗。n2013-5-162013-5-16：患者现咳嗽咳痰以及咯血较前好转出院：患者现咳嗽咳痰以及咯血较前好转出院Page 1
11、0支气管扩张支气管扩张定义定义流行病学流行病学临床表现临床表现协助检查协助检查治疗治疗病因及发病机制病因及发病机制Page 11定义定义n是指直径大于是指直径大于2mm2mm的支气管由于管的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异样扩张。慢性异样扩张。n临床特点是慢性咳嗽，咳大量脓临床特点是慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。性痰和（或）反复咯血。Page 12流行病学流行病学n本病是特别常见的呼吸疾病，发病率在美国平均为本病是特别常见的呼吸疾病，发病率在美国平均为9-10/109-10/10万人，在我国尚无准确数字，估计高于此万人，在我国尚无准确数字，估
12、计高于此数。数。n病人有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。由病人有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。由于生活条件的改善，麻疹和百日咳疫苗的预防接种于生活条件的改善，麻疹和百日咳疫苗的预防接种及抗生素的应用。本病的发病率已明显削减。及抗生素的应用。本病的发病率已明显削减。Page 13病因和发病机制病因和发病机制支气管-肺组织感染：感染不仅使支气管各层组织尤其是平滑肌纤维和弹性纤维遭到破坏，减弱了管壁支撑作用外，而且因黏膜充血、水肿、分泌物增多，导致管腔堵塞引流不畅又加重感染。支气管堵塞支气管先天性发育障碍和遗传因素全身性疾病Page 14临床表现临床表现（一）症状（一）症状 1 1、慢性咳
13、嗽、大量黏液脓痰：咳嗽和咳痰与、慢性咳嗽、大量黏液脓痰：咳嗽和咳痰与体位变更有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增体位变更有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰多。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升，静置后可明显增加，一日可达数百毫升，静置后可分三层，上层为泡沫，中层为黏液，下层分三层，上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织。厌氧菌感染时痰有为脓性物和坏死组织。厌氧菌感染时痰有臭味。臭味。2 2、反复咯血：、反复咯血：50%-70%50%-70%的病人有不同程度的的病人有不同程度的咯血，可为痰中带血或大量咯血咯血的严咯血，可为痰中带血或大量咯血咯
14、血的严峻程度、病变范围有时不一样。有些病人峻程度、病变范围有时不一样。有些病人仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩张多位于上叶引流良好部位（不易发生感张多位于上叶引流良好部位（不易发生感染）。染）。3 3、反复肺部感染：起特点为同一肺部反复发、反复肺部感染：起特点为同一肺部反复发生感染并迁延不预。生感染并迁延不预。4 4、慢性感染中毒症状：可有发热、食欲不振、慢性感染中毒症状：可有发热、食欲不振、消瘦等。消瘦等。Page 15（二)体征 早期或干性支气管扩张肺部体征可无异样，病变重或继发
15、感染时，在下胸部、背部可闻及固定而长久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指(趾）。Page 16协助检查协助检查n（一）影像学检查（一）影像学检查n 胸部平片可见患侧下肺纹理增多及增粗胸部平片可见患侧下肺纹理增多及增粗现象。支气管柱状扩张的典型现象。支气管柱状扩张的典型x x线表现为轨线表现为轨道征，囊状扩张的特征变更为卷发状阴影，道征，囊状扩张的特征变更为卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面。高辨别感染时阴影内出现液平面。高辨别CTCT具有具有更高的空间和密度辨别力。支气管造影可更高的空间和密度辨别力。支气管造影可以名企业支气管扩张的部位、形态、范围以名企业支气管扩张的部位、
16、形态、范围和病变严峻程度。和病变严峻程度。n（二）纤维支气管镜检查（二）纤维支气管镜检查n 有助于发觉病人的出血部位或堵塞缘由。有助于发觉病人的出血部位或堵塞缘由。还可局部灌洗，取灌洗液进行细菌学和细还可局部灌洗，取灌洗液进行细菌学和细胞学检查。胞学检查。Page 17治疗治疗n保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅n限制感染限制感染n处理咯血处理咯血n必要时手术治疗。必要时手术治疗。n Page 181、潜在并发症：大咯血、窒息2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关3、焦虑：与疾病反复发作有关4、恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关护理诊断护理诊断5、营养失调：低于机体需要量 与慢性感
17、染导致机体消耗和咯血有关Page 19n护理目标：患者未发生大咯血和窒息护理目标：患者未发生大咯血和窒息n护理措施：护理措施：n 1 1、确定卧床休息，尽量避开搬动病人，削减、确定卧床休息，尽量避开搬动病人，削减肺活动度。取患侧卧位，可削减患侧活动度，既肺活动度。取患侧卧位，可削减患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。功能。n 2 2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。刚好清理病人咯出得血块，避开因精神过血迹。刚好清理病人咯出得血块，避开因精神过度惊惶而加重病情。度惊惶而加重病情。n
18、 3 3、在床边准备吸引器，激励病人将气管中的、在床边准备吸引器，激励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。n 4 4、饮食指导：宜进少量温、凉流质饮食，多、饮食指导：宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含维生素的食物，以保持大便通畅。饮水，多食富含维生素的食物，以保持大便通畅。n 5 5、亲密视察病人咯血的量、颜色、性质及出、亲密视察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变更；有无胸血的速度，生命体征及意识状态的变更；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；有无堵塞性肺不张
19、、肺部感染及休克的表现。象；有无堵塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。n 6 6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。削、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。削减肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、减肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应心悸等不良反应n5-155-15评价：患者未发生大咯血和窒息评价：患者未发生大咯血和窒息1、潜在并发症：大咯血、窒息Page 20 n护理目标：保持患者在院期间的呼吸道通畅
20、护理目标：保持患者在院期间的呼吸道通畅n护理措施：护理措施：n1 1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，留意保暖。宜的温湿度，留意保暖。n2 2、饮食护理：供应高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。、饮食护理：供应高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在咳痰后及近视前后用清水漱口。激励多饮水，指导病人在咳痰后及近视前后用清水漱口。激励多饮水，足够的水分可稀释痰液，利于排痰。足够的水分可稀释痰液，利于排痰。n3 3、视察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。、视察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。n4 4、体
21、位引流、体位引流n5 5、用药护理：安医嘱运用抗生素、祛痰药和气管舒张药，、用药护理：安医嘱运用抗生素、祛痰药和气管舒张药，指导病人驾驭药物的疗效、剂量、用法及不良反应。指导病人驾驭药物的疗效、剂量、用法及不良反应。n5-155-15评价：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅评价：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关Page 21n护理目标：患者焦虑恐惊减轻或消逝。护理目标：患者焦虑恐惊减轻或消逝。n护理措施：护理措施：n 1 1、介绍疾病的转归发展，指导病人如何协作治、介绍疾病的转归发展，指导病人如何协作治疗疗n 2 2、劝慰病
22、人，介绍病房内复原比较好的病人进、劝慰病人，介绍病房内复原比较好的病人进行沟通治疗，缓解担忧和恐惊行沟通治疗，缓解担忧和恐惊n 3 3、激励家属多与病人沟通，分散其留意力、激励家属多与病人沟通，分散其留意力n 4 4、患者咯血时护士陪伴在床旁，刚好清理，保、患者咯血时护士陪伴在床旁，刚好清理，保持环境清洁持环境清洁n 5 5、护理治疗操作动作娴熟、护理治疗操作动作娴熟n5-155-15评价：患者焦虑恐惊减轻评价：患者焦虑恐惊减轻3、焦虑恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关、焦虑恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关Page 22n护理目标：病人住院期间体重不削减护理目标：病人住院期间体重不削
23、减n护理措施：护理措施：n 1 1、告知患者饮食治疗的重要性、告知患者饮食治疗的重要性n 2 2、指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种、指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类类n 3 3、保持患者的口腔清洁、舒适，刚好清理病人咯、保持患者的口腔清洁、舒适，刚好清理病人咯出得血痰和弄脏的床单衣物，创建整齐安静的就餐环出得血痰和弄脏的床单衣物，创建整齐安静的就餐环境。境。n5-145-14评价：患者进食正常评价：患者进食正常4、营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体与慢性感染导致机体消耗和咯血有关消耗和咯血有关Page 23健康指导健康指导n1、疾病学问指导：
24、帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治、疾病学问指导：帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程。指导病人自我监测病情，病人和家属应学会疗、护理过程。指导病人自我监测病情，病人和家属应学会识别病情变更的征象，一旦发觉症状加重，应刚好就诊。识别病情变更的征象，一旦发觉症状加重，应刚好就诊。n2、生活指导：讲明加强养分对机体康复的作用，使病人能主、生活指导：讲明加强养分对机体康复的作用，使病人能主动摄取必需的养分素，以增加机体抗病实力。激励参与体育动摄取必需的养分素，以增加机体抗病实力。激励参与体育活动，建立良好的生活习惯。活动，建立良好的生活习惯。n3、预防呼吸道感染：戒烟、避开烟雾和灰尘刺
25、激有助于避开、预防呼吸道感染：戒烟、避开烟雾和灰尘刺激有助于避开疾病的复发，防止病情恶化。疾病的复发，防止病情恶化。n4、清除痰液：强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，、清除痰液：强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及家属学习和驾驭有效咳痰、胸部叩击、雾化吸入指导病人及家属学习和驾驭有效咳痰、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以限制病情的发展。及体位引流的排痰方法，长期坚持，以限制病情的发展。24感谢！感谢！25Page 26体位引流体位引流n原理：重力使痰液从支气管原理：重力使痰液从支气管气管气管体体外外n准备：说明说明、用药准备：说明说明、用药n依次：上叶依次：上叶下叶下叶n时间：时间：1313次次/天，每次天，每次1520min1520min，一，一般于饭前般于饭前1h1h，饭后或鼻饲后，饭后或鼻饲后13h13hn视察：面色、脉搏、眩晕等视察：面色、脉搏、眩晕等Page 27