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1、当代药物不良反应的当代药物不良反应的特点与对策特点与对策何谓药品不良反应何谓药品不良反应何谓药品不良反应何谓药品不良反应 v药品是双刃剑。药品如水，能载舟亦能覆舟。药品是双刃剑。药品如水，能载舟亦能覆舟。v1999年年11月月25日，国家发布了日，国家发布了药品不良反药品不良反应监测管理办法应监测管理办法，明确界定：，明确界定：合格药品在合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，即为药品不良反应，外的有害反应，即为药品不良反应，简称简称ADR(Advers drug reactions)。2明确明确明确明确ADRADR的责任的责任的责任
2、的责任药品不良反应监测管理办法明确规定药品不良反应监测管理办法明确规定ADR不是不是医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。量事故的依据。ADR质量事故质量事故ADR医疗事故医疗事故ADR个体差异个体差异3怎样实践合理用药怎样实践合理用药怎样实践合理用药怎样实践合理用药v必须掌握药品的药效学、药动学和药物经必须掌握药品的药效学、药动学和药物经济学济学v必须熟悉药品必须熟悉药品不良反应不良反应（ADR），），才能既才能既充分发挥药品的疗效，又能充分发挥药品的疗效，又能 把危害减少把危害减少到最低限度到最低限度v必须具有良好的医德医风必须具有良好的医德医风v坚决落
3、实国务院办公厅坚决落实国务院办公厅“关于实施食品药关于实施食品药v品放心工程的通知品放心工程的通知”(2003年年7月月16日日)。4一、当代一、当代一、当代一、当代ADRADR的特点的特点的特点的特点药物的药物的ADR全球关注的热点全球关注的热点 发生率更多发生率更多 受害人更广受害人更广 淘汰率更高淘汰率更高 机制更复杂机制更复杂 损失更严重损失更严重51.1.ADRADR发生率越耒越高发生率越耒越高发生率越耒越高发生率越耒越高WHO评估：评估：中国每年约有中国每年约有5000万人住万人住院，其中至少有院，其中至少有250万万人是因人是因ADR而住院，而住院，50万万人是严重的人是严重的A
4、DR,每年约死亡每年约死亡19万人万人，从而增加医药费从而增加医药费40亿。亿。6来自国家来自国家来自国家来自国家ADRADR中心的报告中心的报告中心的报告中心的报告 2002年共收到年共收到ADR报告报告17,000份，是份，是SDA成立成立前前10年年(19881997)报告总和的报告总和的10倍。倍。2003年年16月己月己达达10,800份份,其中最多的是北京市，其次为解放军，其中最多的是北京市，其次为解放军，湖南省，上海市。以前有湖南省，上海市。以前有8个个0份的省市份的省市现已摘掉帽现已摘掉帽子。但子。但WHO要求要求ADR上报比例是上报比例是200400例例/百万百万/年年,我国
5、约有我国约有13亿人口亿人口,每年至少应有报告每年至少应有报告33万份万份,可可见差距十分巨大见差距十分巨大7FDAFDA不良反应报告数量不良反应报告数量不良反应报告数量不良反应报告数量1990年年 833101991年年 835171992年年 1177181993年年 1368361994年年 1485971995年年 1545581996年年 1890731997年年 2286111998年年 2324701999年年 2581252000年年 2456502001年年 286755注注1：19982001年每年总数中，包括年每年总数中，包括15天加急报告、医务人员报告以及企天加急报告、
6、医务人员报告以及企 业定期报告业定期报告注注2：从：从1992年至年至2001年，年，10年增加年增加3.44倍倍，仅，仅2001年即占总和的年即占总和的15.3%。注注3：为此每年多支出医疗费用：为此每年多支出医疗费用约约42亿美元。亿美元。8FDA-ADRFDA-ADR报告的来源报告的来源报告的来源报告的来源企业企业(%)15天加急天加急(%)医务人员医务人员(%)1998年年62316.61999年年64306.02000年年58356.22001年年53406.7 由表可知，报告的主体是企业由表可知，报告的主体是企业9耒自美国的报告耒自美国的报告耒自美国的报告耒自美国的报告患者患者反应
7、程度反应程度 患者数患者数 ADR发生率发生率(%)住院患者中发住院患者中发生生ADR者者严重严重225022.1致死致死288720.19因因ADR住院住院患者患者严重严重280170.7致死致死177530.13总计总计严重严重505196.7致死致死466250.32资料来源于资料来源于19661996年年30年年39份前瞻性研究的份前瞻性研究的Meta分析分析 J A M A 1998;279:1200120510美国美国美国美国19941994年统计年统计年统计年统计 因因ADR致死致死76,000例例,是住院病人死因的第六位是住院病人死因的第六位,前五位如下前五位如下:心脏病心脏病
8、 743,460例例 肺病肺病 529,904例例 卒中卒中 150,108例例 肺炎肺炎 101,077例例 意外意外 90,523例例 ADR 76,000例例据美国据美国2002年统计年统计,因因ADR致死致死106000例例,是死因是死因的第四位的第四位,住院天数延长二倍住院天数延长二倍,每年损失每年损失1360亿美金亿美金。FDA网网11门诊患者门诊患者门诊患者门诊患者ADRADR发生率发生率发生率发生率背景：门诊患者背景：门诊患者ADR发生率各家报告不一发生率各家报告不一,低者低者5%,高者高者35%方法：前瞻性方法：前瞻性Cohort研究研究(1999,112000,3)对象：美
9、国对象：美国Boston地区二所医院地区二所医院,二个社区共二个社区共1202名名18岁门诊患者岁门诊患者,4周内至少用过一种处方药周内至少用过一种处方药结果：结果：1,在在661名有效反馈者中名有效反馈者中,162人人(25%)发生不良事件发生不良事件181次次(27/100人人),其中严重其中严重ADR24件件(13%);改善改善51件件(58%);可预防者可预防者20件件(11%);不可预防者不可预防者110 件件(61%);在在改善的改善的51件中件中,医师责任医师责任32件件(63%);患者责任患者责任19件件(37%);2,涉及药物：最多的是涉及药物：最多的是SSRI 10%,阻滞
10、剂阻滞剂9 9%,ACEI 8%,NSAID 8%3,多因素分析：并用药物种数显著相关多因素分析：并用药物种数显著相关结论：门诊患者结论：门诊患者ADR不良事件发生率是住院患者的不良事件发生率是住院患者的4倍倍(27/100人：人：6/100人人),但但其中其中1/3是可预防改善的是可预防改善的,此外此外,加强医患间通讯是减少加强医患间通讯是减少ADR的重要措施之一。的重要措施之一。N Engl J Med 2003;348：1556156412美国美国美国美国ADRADR的特点的特点的特点的特点(19761995)(19761995)1.发生率发生率:增长很快增长很快,10年增涨了年增涨了3
11、.44倍倍,仅仅2001年发生率占年发生率占10年总和的年总和的15.3%2.类型类型:A型型34%,B型型66%3.患者患者:住院住院56%,门诊门诊41%,其他其他3%,以特殊人群为多以特殊人群为多4.剂型剂型:注射剂注射剂66%,口服口服32%,其他其他2%5.报告来源报告来源:企业为主企业为主,其次为其次为15天加急报告为多天加急报告为多6.上市时间上市时间:以以上市两年内上市两年内新药发生率最高新药发生率最高7.致死性致死性ADR:447例例,占总数的占总数的8%,25%发生在用药后头发生在用药后头2h,42.3%发生在发生在31天内，主要是肝胆疾病、心衰、心肺骤停及粒细胞减少。肯定
12、天内，主要是肝胆疾病、心衰、心肺骤停及粒细胞减少。肯定:10%,很可很可能能:46%,可能可能:44%8.致残性致残性ADR:永久性致残永久性致残227例例(19781997),A型型9%,B型型91%,肯定肯定23%,很很可能可能47%,可能可能40%9.危及生命的危及生命的ADR:846例例(19771997),肯定肯定7%,很可能很可能63%,可能可能26%,A型型7%,B型型93%10.药物相互作用越来越多药物相互作用越来越多11.根据专家分析根据专家分析,上述上述ADR67%可以预防可以预防,其中其中57%可通过药师工作预防可通过药师工作预防.Am J Health-Syst Pha
13、rm 2001;58:1317141213美国社区家庭医疗的美国社区家庭医疗的美国社区家庭医疗的美国社区家庭医疗的ADRADR调查调查410名用药居民，对照组（未用药）名用药居民，对照组（未用药）420名名ADR发生率，新居民（第发生率，新居民（第12个月用药者）个月用药者）OR为为2.8（总（总发生率为发生率为1.89人人/100人人/月）月）主要药物是抗感染药主要药物是抗感染药OR为为4.0，抗精神病药，抗精神病药OR为为3.2，抗，抗抑郁药抑郁药OR为为1.5并用药数的影响并用药数的影响 56种种OR为为2.0，78种种OR为为2.8，9种种OR为为3.3预防率：据分析预防率：据分析55
14、%的的ADR是可以预防的是可以预防的 Arch Intern Med 2001;161:1629163414非住院老人非住院老人非住院老人非住院老人ADRADR越来越多越来越多越来越多越来越多v美国麻美国麻省省总医院与总医院与Meyer研究所研究所v时间时间:1999.7.12000.6.1v方法方法:定群方法定群方法v对象对象:非住院老人非住院老人30397例例v结果结果:共发生共发生1523例次例次ADR,其中其中421例次例次(27.6%可预防可预防)v分类分类:严重严重578例次例次(38.0%可预防可预防);危及生命与死亡危及生命与死亡244例次例次(42.2%可预防可预防)v原因原
15、因:处方阶段处方阶段246例次例次(58.4%)用药监护用药监护256例次例次(60.8%)不遵医嘱不遵医嘱89例次例次(21.1%)15非住院老人非住院老人非住院老人非住院老人ADRADR越来越多越来越多越来越多越来越多致致ADR主要药物主要药物:心血管药心血管药 24.8%利尿药利尿药 22.1%非阿片镇痛药非阿片镇痛药 15.4%降血糖药降血糖药 10.9%抗凝药抗凝药 10.2%结论结论:非住院老人非住院老人ADRADR很普遍很普遍,但多数是可预防的但多数是可预防的,尤其是严重反应尤其是严重反应,预防的重点是预防的重点是处方和用药监护处方和用药监护阶段阶段,预防的重点是教育患者按医嘱或
16、说明书用预防的重点是教育患者按医嘱或说明书用药药16来自英国的报告来自英国的报告来自英国的报告来自英国的报告 英国最近报告英国最近报告,在过去十年里在过去十年里,由于由于ADR而致而致死的人数死的人数,由由1990年的年的210例增至例增至2000年的年的1100多多例例,即增加了即增加了5倍倍多。初步统计多。初步统计,在住院患者中在住院患者中,11%的人曾有一次不良反应事件的人曾有一次不良反应事件,为此平均延长住院为此平均延长住院8.5天天,每年因每年因ADR而多花费而多花费11亿英镑亿英镑(15亿美元亿美元)。审评专家认为审评专家认为近近1/2的的ADR是可以预防的是可以预防的。B M J
17、 2002;324:6 17来自欧盟的报告来自欧盟的报告来自欧盟的报告来自欧盟的报告 据统计据统计1998年年ADR报告数为报告数为4516份。份。2001年达到年达到22000份，较份，较2000年年增加增加75%。总体不良反应报告数目。总体不良反应报告数目呈呈指数指数增长。增长。Scrip 2002;2733:218围生期严重药物不良反应围生期严重药物不良反应围生期严重药物不良反应围生期严重药物不良反应v 最近美国最近美国FDA报告报告1997年年11月月2000年年12月月共收到共收到ADR报告报告50万份万份,其中婴儿、小儿其中婴儿、小儿(3倍时，倍时，应即停药，应即停药，10倍，其中
18、倍，其中10%因肝衰死亡。因肝衰死亡。Reactions 2003:94451 例例1：口服避孕药口服避孕药（OC）目前使用的目前使用的OC有三代产品：有三代产品：第第一一代为炔雌醇代为炔雌醇+炔诺酮或甲地孕酮炔诺酮或甲地孕酮第第二二代为炔雌醇代为炔雌醇+炔诺孕酮或左炔诺孕酮炔诺孕酮或左炔诺孕酮第第三三代为炔雌醇代为炔雌醇+去氧孕烯或孕二烯酮去氧孕烯或孕二烯酮2.2.至今尚有争论的至今尚有争论的至今尚有争论的至今尚有争论的ADRADR52争争争争 论论论论 的的的的 焦焦焦焦 点点点点 第三代第三代OC所致的静脉血栓、心梗和卒中，所致的静脉血栓、心梗和卒中，是否较第一、二代为少？是否较第一、二
19、代为少？致静脉血栓：致静脉血栓：第三代第三代OC与第二代与第二代OC相比，相比，OR为为1.70。在。在欧洲共发生欧洲共发生40例静脉血栓，其中一例死亡（例静脉血栓，其中一例死亡（2000.22002.2)。在荷兰已提议不推荐使用第三代在荷兰已提议不推荐使用第三代OC。近报第三代近报第三代OC可可显著显著增加促血栓形成变异因子（增加促血栓形成变异因子（Thrombophilic mutations),其中以其中以R506Q因子因子或或G20210A为著，从而增加深静脉血栓，与对为著，从而增加深静脉血栓，与对照组相比照组相比OR为为3.5。European Heart J 2002;23:984
20、990致心梗：与不用致心梗：与不用OC者相比，第二代者相比，第二代OC的的OR为为2.4，第三代，第三代OC的的OR为为1.353致卒致卒中：中：第一、二、三代第一、二、三代OC的的OR分别是不分别是不用用OC者的者的1.7,2.4,2.2，美国每年发生，美国每年发生425例例脑卒中。但由于发病率很低，故绝对危险性脑卒中。但由于发病率很低，故绝对危险性增加很少。比改用安全套的妊娠率和相关死增加很少。比改用安全套的妊娠率和相关死亡率仍然为低亡率仍然为低致蛋白尿：致蛋白尿：与未用与未用OC者相比。者相比。绝经前妇女的绝经前妇女的OROR为为1.9(1.232.93)，绝经后妇女的，绝经后妇女的OR
21、OR为为2.75(1.246.09)；54先灵制药的观点先灵制药的观点先灵制药的观点先灵制药的观点v现有资料表明，第三代现有资料表明，第三代OC致致静脉血静脉血栓的发生率是栓的发生率是100个周期仅有个周期仅有1例，其例，其他他OC则为则为5例例v提示：有危险因素的妇女，包括年龄、提示：有危险因素的妇女，包括年龄、吸烟、肥胖、高血压以及偏头痛等应吸烟、肥胖、高血压以及偏头痛等应慎用或禁用慎用或禁用OC55 新口服避孕药与血栓栓塞病新口服避孕药与血栓栓塞病新口服避孕药与血栓栓塞病新口服避孕药与血栓栓塞病 2000年欧盟与英国先后批准新年欧盟与英国先后批准新OCYasmin(乙炔雌二醇乙炔雌二醇+
22、屈螺酮屈螺酮)问市问市.医师将其作医师将其作为第三代为第三代OC的推荐代用品的推荐代用品,但最近有但最近有5例报告例报告发生血栓栓塞病发生血栓栓塞病,主要是肺栓塞和一侧下肢栓主要是肺栓塞和一侧下肢栓塞塞,作者认为作者认为,迄今尚无充分资料证明迄今尚无充分资料证明Yasmin优优于第三代于第三代OC BMJ 2003;326：25756 口服避孕药与宫颈癌口服避孕药与宫颈癌口服避孕药与宫颈癌口服避孕药与宫颈癌 用流行病学研究方法（用流行病学研究方法（1996.12002.7），综合），综合28个研究个研究12,531例宫颈癌患者，比较服用口服避孕例宫颈癌患者，比较服用口服避孕药与从未服过避孕药者
23、对宫颈癌的影响，时间为药与从未服过避孕药者对宫颈癌的影响，时间为2为理想的无乳腺癌风险的安全指标），若二为理想的无乳腺癌风险的安全指标），若二者比例低下或偏低，即增加乳腺癌的风险者比例低下或偏低，即增加乳腺癌的风险4.美国顺势医学咨询中心美国顺势医学咨询中心 陈爽陈爽61FDAFDA批准低剂量倍美罗批准低剂量倍美罗批准低剂量倍美罗批准低剂量倍美罗 (prempro)(prempro)最近，美国最近，美国FDA根据根据WHI研究结果，批准研究结果，批准HRT的替代产品的替代产品倍美罗倍美罗以新的较低剂量配方问世：结以新的较低剂量配方问世：结合雌激素合雌激素0.45mg，醋酸甲羟孕酮，醋酸甲羟孕酮
24、1.5mg，使雌激素，使雌激素含量较原处方含量较原处方(倍美安倍美安)减少减少28%，孕激素，孕激素减少减少40%。用此新配方进行的用此新配方进行的HOPE研究表明，疗效与原方相研究表明，疗效与原方相等，但突破性出血和血斑的发生率较低。等，但突破性出血和血斑的发生率较低。Mkt L 2003;30:2062例例例例3 3.镇痛剂并不增加肾病的危险性镇痛剂并不增加肾病的危险性镇痛剂并不增加肾病的危险性镇痛剂并不增加肾病的危险性v方法方法:定群定群(Cohort)研究研究,美国医师保健研究美国医师保健研究(PHS),共纳入共纳入11,032名男性健康医师名男性健康医师v时间：时间：1982.111
25、995.12,随访随访14年。在年。在1997年年 检查肾功能检查肾功能v药品与分组：共分药品与分组：共分4组组:对乙酰氨基酚、阿司对乙酰氨基酚、阿司匹林、其他匹林、其他NSAIDs,14年服用年服用12片为未用片为未用组组v结果：经各种危险因素修正后结果：经各种危险因素修正后,与未用者相比与未用者相比,使用使用2500片者片者,对乙酰氨基酚的对乙酰氨基酚的OR为为0.83;阿阿司匹林司匹林OR为为1.09，表明两者无显著相关，表明两者无显著相关。63服用镇痛剂服用镇痛剂服用镇痛剂服用镇痛剂14 14 年与未用组的相对危险性年与未用组的相对危险性年与未用组的相对危险性年与未用组的相对危险性 5
26、5ml/min 1.5mg/dl对乙酰氨基酚（片）对乙酰氨基酚（片）降低肌酐水平降低肌酐水平升高肌酐水平升高肌酐水平 1214990.770.74 150024990.870.75 25000.870.81 70000.51阿司匹林（片）阿司匹林（片）1214991.11.07 150024991.141.07 25001.21.15 70001.35其他其他NSAIDs（片）（片）1214990.970.95 150024991.041.13 25000.830.95 70001.61643.3.老老老老 药药药药 的的的的 新新新新 ADRADR 例例例例1.1.1.1.己烯雌酚与子女尿道
27、下裂己烯雌酚与子女尿道下裂己烯雌酚与子女尿道下裂己烯雌酚与子女尿道下裂用定群用定群(Cohort)方法共调查方法共调查16284名母亲名母亲,(回答率回答率67%)。共有。共有8934名子女名子女,其中有其中有205名小儿的母亲曾名小儿的母亲曾用过己烯雌酚，发现子女尿道下裂用过己烯雌酚，发现子女尿道下裂4例例,发生率为发生率为0.2%,另另8729名子女中有名子女中有8例尿道下裂例尿道下裂,发生率为发生率为0.09%,表明孕妇使用己烯雌酚后增加子女患尿道下表明孕妇使用己烯雌酚后增加子女患尿道下裂的危险。裂的危险。Lancet 2002;359:1102110765 v 最近共研究最近共研究1,
28、222例例65岁（平均岁（平均82.3岁）老年人髋骨骨岁）老年人髋骨骨折患者，随机选择折患者，随机选择4,888例为对照，结果，服用剂量例为对照，结果，服用剂量3mg/d地西泮（或其他等量的药品）者，骨折发生的危地西泮（或其他等量的药品）者，骨折发生的危险性险性50%v 在服药最初在服药最初2周内发生危险性增加周内发生危险性增加60%，1个月后增加个月后增加80%v 长效制剂无此作用长效制剂无此作用 Am J Psychiatry 2001;158:89289866驱虫药驱虫药四咪唑四咪唑可致可致“脱髓性脑炎脱髓性脑炎”，共，共500余例，是我余例，是我国首先发现国首先发现国外报告又有国外报告
29、又有176例无菌性脑炎，主要是例无菌性脑炎，主要是NSAIDs 43例，抗菌药例，抗菌药39例，例，IVIGs 33例，例，OKT3 39例例其中以其中以布洛芬、布洛芬、复方新诺明发生率最高复方新诺明发生率最高其发生机制目前认为是过敏反应所致其发生机制目前认为是过敏反应所致 Arch Intern Med 1999;158;11851194 67非典型抗精神药非典型抗精神药 Koller等报告等报告1990.12000.2，氯氮平致糖尿病氯氮平致糖尿病323例例，其中，其中81例发生代谢性酸中毒或酮症酸中毒，例发生代谢性酸中毒或酮症酸中毒，有有25例死亡；例死亡；奥氮平致糖尿病奥氮平致糖尿病1
30、88例例，共中，共中80例发生例发生代谢性酸中毒或酮症酸中毒，有代谢性酸中毒或酮症酸中毒，有15例死亡；发病特例死亡；发病特点：点：1.一般在用药后一般在用药后13月发病；月发病；2.平均剂量与发病平均剂量与发病无关；无关；3.约约1/2患者停药可恢复。患者停药可恢复。Am J Med 2001;111:71672368奥氮平增加糖尿病的发病率奥氮平增加糖尿病的发病率奥氮平增加糖尿病的发病率奥氮平增加糖尿病的发病率 1987.62000.11，英国英国采用病例对照研究采用病例对照研究19637例精神分裂症患者例精神分裂症患者,随访随访5.2年年,其中发生其中发生糖尿病共糖尿病共451例，发生率
31、为例，发生率为4.4人人/1000人人/年年,与与对照组相比对照组相比OR为为5.8。其中利培酮为。其中利培酮为2.2;与传与传统抗精神病药相比统抗精神病药相比OR为为4.2,利培酮为利培酮为1.6。BMJ 2002;325:24324569v加拿大报告：加拿大报告：19921998共有共有317,821例老年人服用例老年人服用抗抑郁药，结果上消化道出血者抗抑郁药，结果上消化道出血者974例，出血率为例，出血率为7.3人人/1000人人/年，抗抑郁药与年，抗抑郁药与SSRI相比为相比为10.6人人/1000人人/年：年：14.7人人/1000人人/年年v出血机制：出血机制：5-HT是潜在的血小
32、板促聚集药，且与年是潜在的血小板促聚集药，且与年 龄相关龄相关v结论：与未服药者相比，结论：与未服药者相比，RR为为1.4，原有出血史者，原有出血史者 RR为为5.0,（以前报告（以前报告NSAIDs的的RR为为2.8，阿，阿 司匹林的司匹林的RR为为1.7）BMJ 2001;323:65565870方法：丹麦北方法：丹麦北Jutland医院医院1991.1.11995.12.31，比较，比较服用抗抑郁药服用抗抑郁药26,005例与未服者上消化道的出血率例与未服者上消化道的出血率结果：结果：1、用药组有、用药组有55例上消化道出血，例上消化道出血，O/E比是未用药者比是未用药者的的3.6倍倍，
33、即，即3.1人人/千人千人/年。年。2、如与、如与NSAID或小剂量阿司匹林同用或小剂量阿司匹林同用，O/E比更高，比更高，分别为分别为12.2 和和5.2，即分别为，即分别为16.3人人/千人千人/年和年和12.4人人/千人千人/年。年。3、非、非SSRI的的O/E比为比为2.3，其它抗抑郁药，其它抗抑郁药O/E比为比为1.7。4、主要药物：、主要药物：氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普兰=舍曲林舍曲林 氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀氯米帕明氯米帕明 Arch Intern Med 2003;163:59-6471例例例例6 6 抗精神病药与心脏毒抗精神病药与心脏毒抗精神病药与心脏毒抗精神病药与心
34、脏毒方法：采用方法：采用(Cohort)法，对象为门诊患者，服用药物法，对象为门诊患者，服用药物有氯有氯 氮平、氟哌啶醇、利培酮、硫利达嗪。氮平、氟哌啶醇、利培酮、硫利达嗪。结果：与对照组相比，发生心脏骤停和室性心律失常结果：与对照组相比，发生心脏骤停和室性心律失常的的RR为为1.73.2，其中硫利达嗪与氟哌啶醇相比，其中硫利达嗪与氟哌啶醇相比，RR为为0.9，如该药剂量，如该药剂量600mg，则心脏毒性增加，则心脏毒性增加，故故临床应用最低有效剂量为宜临床应用最低有效剂量为宜。BMJ 2002；325：1070107272 英国病例对照研究英国病例对照研究47,551例例/年，在处方抗抑郁药
35、年，在处方抗抑郁药患者中，发生患者中，发生IHD933例例，而对照组无，而对照组无1例发生，例发生，Odd,S比为比为1.96（1.243.09)，且呈剂量依赖性（附，且呈剂量依赖性（附表）表）药药 物物调整后的调整后的Odds比比各种抗抑郁药各种抗抑郁药 1.63(1.282.08)SSRI 1.29(0.891.87)TCA 1.56(1.182.05)度硫平度硫平(Dosulepin)1.67(1.172.76)阿米替林阿米替林1.07(0.71.66)洛非帕明洛非帕明 1.54(0.812.93)注：调整因子为：高血压、注：调整因子为：高血压、BMI、糖尿病、吸烟、糖尿病、吸烟 Sip
36、pi Sley CJ et al.BMJ 2001;323:666669 73v荷兰荷兰报告，服用报告，服用SSRI 1,232例、随访例、随访12个月，个月，其中其中120例因性功能障碍而停药（例因性功能障碍而停药（占占9.7%)，多，多发生在服药后第发生在服药后第1周周v特点是男性显著多于女性（特点是男性显著多于女性（16%：6.2%)，男，男性主要表现是射精延迟（以帕罗西汀为最常见）性主要表现是射精延迟（以帕罗西汀为最常见），女性主要表现为性欲降低，女性主要表现为性欲降低 J Clin Psychopharmacol 2002;22:969874SSRISSRI与自杀意念相关与自杀意念相
37、关与自杀意念相关与自杀意念相关最近相继有报告认为最近相继有报告认为SSRI有增加患者自有增加患者自杀意念的趋势，为此杀意念的趋势，为此FDA提出对此类药进提出对此类药进行重新评估。行重新评估。Mkt L 2003;30:2375 FDA不良事件数据库，不良事件数据库，1997.11 2000.3共收到共收到871例报告，其中例报告，其中601例为肯定相关，例为肯定相关，死亡死亡38例（例（6.3%），其中肌肉疾病），其中肌肉疾病982例。例。以辛伐他汀和西立伐他汀为多见以辛伐他汀和西立伐他汀为多见76他汀类并发横纹肌溶解症他汀类并发横纹肌溶解症他汀类并发横纹肌溶解症他汀类并发横纹肌溶解症药物药
38、物病例（病例（%）辛伐他汀辛伐他汀215(35.8)西立伐他汀西立伐他汀192(31.9)阿托伐他汀阿托伐他汀73(12.1)普伐他汀普伐他汀71(11.8)洛伐他汀洛伐他汀40(6.7)氟伐他汀氟伐他汀10(1.7)合计合计601 Ann Pharmacothe 2002;36:288295(美国美国,1997.112000.3)77例例10.干扰素的干扰素的ADR 近期先灵和罗氏制药致信医师，关于近期先灵和罗氏制药致信医师，关于干扰能干扰能（IntronA a a-2b）和）和罗扰能罗扰能(Rebetron a a-2a)的安全性作如下重大修改：的安全性作如下重大修改：a a干扰素可引起或
39、加剧致死性神经精神病，自身免疫疾病，干扰素可引起或加剧致死性神经精神病，自身免疫疾病，缺血和感染性疾病缺血和感染性疾病使用中应密切监查各项临床与实验室指标使用中应密切监查各项临床与实验室指标一旦出现病情加剧，应立即停药一旦出现病情加剧，应立即停药对大多数患者而言，一旦症状缓解，即应停药对大多数患者而言，一旦症状缓解，即应停药罗扰能还可能罗扰能还可能抑制骨髓和严重血细胞减少症抑制骨髓和严重血细胞减少症，建议当中性，建议当中性白细胞白细胞0.5109/L或血小板或血小板3倍倍多多v主要症状是面部和口唇肿胀，多数无需治疗，少数服用抗组主要症状是面部和口唇肿胀，多数无需治疗，少数服用抗组胺药即可缓解，
40、个别病例需插管人工呼吸或死亡胺药即可缓解，个别病例需插管人工呼吸或死亡v机制：同时阻滞机制：同时阻滞ACE和血管内肽酶，和血管内肽酶，抑制缓激肽代谢抑制缓激肽代谢v处置：处置：2002年年3月月20日日BMS决定将此药决定将此药暂时撤出市场暂时撤出市场 Reactions 2002;895:3；Lancet 2000;356:608609；BMS date 2002.3.2088 利奈唑烷为新上市的抗菌药，最近报告利奈唑烷为新上市的抗菌药，最近报告19例患者服用本例患者服用本品，每次品，每次600mg，一日，一日2次，疗程次，疗程5d（平均（平均19.1d），有），有9例例发生血小板减少，约下
41、降发生血小板减少，约下降30%79%，其中有，其中有6例血小板降至例血小板降至100mg/kg、2周，可致轻度的、时间、周，可致轻度的、时间、剂量依赖性的骨髓抑制；当剂量为剂量依赖性的骨髓抑制；当剂量为1040mg/kg，可致红细胞、，可致红细胞、白细胞、血小板或粒细胞减少，白细胞、血小板或粒细胞减少，为此为此Pharmacia&Upjohn公司对该说明书修订，必要性公司对该说明书修订，必要性监测血象。监测血象。Clin Infect Dis 2002;34:695698;Antimicrob Agents Chem 2002;2723272689 致致 TTPv 1998年年3月月FDA批准
42、上市的新一代抗血小板药，号批准上市的新一代抗血小板药，号称称“超级阿司匹林超级阿司匹林”，商品名为，商品名为波立维波立维(Plavix)，我国我国是是2001年年8月上市月上市v据报告本品可致致死性血小板减少性紫癜据报告本品可致致死性血小板减少性紫癜(TTP)，发生率为发生率为1/24万，也有人认为是万，也有人认为是1/100万，而噻氯万，而噻氯吡啶（吡啶（抵克立得抵克立得）的发生率为）的发生率为1/16005000。v19921997年服用本品者约为年服用本品者约为300万人，共发生万人，共发生112余余例例TTP，死亡死亡60例，死亡率为例，死亡率为33%，正常人发生率，正常人发生率为为3
43、.7/100万万/年，死亡率年，死亡率10%20%90v另一报告另一报告2万多例服用本品患者中，发生万多例服用本品患者中，发生11例例TTP，其中死亡其中死亡1例例v为此为此FDA要求厂家修改说明书，增加在要求厂家修改说明书，增加在用药最初用药最初3个月，每个月，每2周检查一次血象周检查一次血象v值得注意的是值得注意的是,FDA仅批准本品仅批准本品用于对阿用于对阿司匹林无效或不能耐受的患者，且应短期司匹林无效或不能耐受的患者，且应短期使用使用v救治方法：血浆交换救治方法：血浆交换Arch Intern Med 1998;129:394405N Engl J Med 2000;342:17731
44、77791 增加增加CABG的不良事件的不良事件 最近报告氯吡格雷可增加最近报告氯吡格雷可增加冠状动脉冠状动脉旁路移植术旁路移植术(CABG)围手术期的胸导管围手术期的胸导管排出量和出血发病率，与未用者相比高排出量和出血发病率，与未用者相比高约约10倍倍(6.8%:0.6%)，同时，同时,8h内的拨管内的拨管率和率和5d内的出院率均降低内的出院率均降低 Am Coll Cardiol 2002;40:23123792 致系统性红斑狼疮致系统性红斑狼疮 最近报告最近报告,4例例老年人服用氯吡格雷后引致老年人服用氯吡格雷后引致SLE,经检查抗核抗体与抗组蛋白抗体均为阳经检查抗核抗体与抗组蛋白抗体均
45、为阳性性,停药后可逐渐恢复停药后可逐渐恢复 Arch Intern Med 2002;162:2240224393v历史的经验值得注意：芬氟拉明和右芬氟拉明可致历史的经验值得注意：芬氟拉明和右芬氟拉明可致肺动脉高压和心脏瓣膜缺损，（比利时报告肺动脉高压和心脏瓣膜缺损，（比利时报告43例，例，FDA报告报告33例）例），其中有的需要换瓣，有的需要心，其中有的需要换瓣，有的需要心脏移植，有的死亡。脏移植，有的死亡。vFDA 1997年以来仅批准了年以来仅批准了2个减肥药个减肥药奥利司他奥利司他（赛尼可）和（赛尼可）和西布曲明西布曲明（诺美亭、曲美、可秀、澳（诺美亭、曲美、可秀、澳曲径、轻盈曲径、轻
46、盈），），截止截止2000年年FDA共收到全球西布曲共收到全球西布曲明明ADR 5000例报告，其中例报告，其中306例为心血管例为心血管ADR，34例死亡例死亡v意大利已将西布曲明撤出市场，目前其他国家尚未意大利已将西布曲明撤出市场，目前其他国家尚未仿效此决定仿效此决定v雅培制药宣称肥胖症死亡率为雅培制药宣称肥胖症死亡率为400/10万人，而西布万人，而西布曲明仅为曲明仅为2/10万，即仍是很安全的药品万，即仍是很安全的药品94西布曲明与死亡率西布曲明与死亡率西布曲明与死亡率西布曲明与死亡率 雅培制药称：迄今全球有雅培制药称：迄今全球有70个个国家、共计国家、共计900万人服用西布曲明，万人
47、服用西布曲明，其中死亡其中死亡34例，与肥胖患者因各种例，与肥胖患者因各种并发症而预期的死亡率相比要低的并发症而预期的死亡率相比要低的多。肥胖症死亡率为多。肥胖症死亡率为400/10万万人，人，而西布曲明仅为而西布曲明仅为2/10万万，故本药仍，故本药仍是很安全的药品是很安全的药品95欧洲药物评价署的决定欧洲药物评价署的决定欧洲药物评价署的决定欧洲药物评价署的决定 今年今年6月月26日，欧洲药特评日，欧洲药特评价署价署(CPMP)再次肯定西布曲明再次肯定西布曲明是安全有效的药物。是安全有效的药物。96奥利司他的奥利司他的奥利司他的奥利司他的ADRADR 最近报告奥利司他致高血压最近报告奥利司他
48、致高血压13例例（BMJ 2000；321：87）；致肝功能）；致肝功能衰竭衰竭1例，而需进行肝移植（例，而需进行肝移植（J Hepatology 2001;34:173)97例例1.1.阿司匹林与阿司匹林与ReyesReyes综合征综合征历史的误会历史的误会v最近最近Orlowski及其同工通过流行病学的调查研究认为，及其同工通过流行病学的调查研究认为，阿司匹林致阿司匹林致Reyes综合征缺乏充分依据，综合征缺乏充分依据，二者并无因果二者并无因果关系，其原因是将关系，其原因是将Reyes综合征综合征(又称急性脑病或内脏脂又称急性脑病或内脏脂肪变性综合征肪变性综合征)与相似的与相似的代谢紊乱综
49、合征代谢紊乱综合征做了错误的诊做了错误的诊断。断。v更多患者服用并未发生更多患者服用并未发生Reyes综合征综合征vReyes症症患者与其血、尿中患者与其血、尿中水杨酸盐水杨酸盐的浓度并非一致的浓度并非一致v至今动物模型未能证实二者的相关性至今动物模型未能证实二者的相关性v自自1986年提出小儿禁用的警告后，年提出小儿禁用的警告后，Reyes综合征确实减综合征确实减少了，被称为少了，被称为“消失消失”现象，但作者指出实际上自现象，但作者指出实际上自1979年年就已经逐步降低了。就已经逐步降低了。v需应用更准确的诊断标准与代谢性疾病相鉴别。需应用更准确的诊断标准与代谢性疾病相鉴别。v中国人极罕见
50、中国人极罕见Reyes综合征综合征5.5.观点发生改变的观点发生改变的观点发生改变的观点发生改变的ADRADR98例例2.地高辛的剂量应减少地高辛的剂量应减少v传统观点认为：地高辛最佳疗效的剂量与中毒剂量传统观点认为：地高辛最佳疗效的剂量与中毒剂量应有部分重叠（血药浓度应在应有部分重叠（血药浓度应在192.2ng/ml）v新观点认为：新观点认为：地高辛地高辛并非作为正性肌力药物，而是并非作为正性肌力药物，而是通过抑制副交感神经、降低神经内分泌系统的活性通过抑制副交感神经、降低神经内分泌系统的活性而发挥作用，故而发挥作用，故小剂量地高辛（小剂量地高辛（O.5ng/ml-O.8 ng/ml）即有良