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1、合理用药延缓抗生素合理用药延缓抗生素末代来临末代来临感染性疾病已成为威胁人类生命的一类重要疾病。细菌耐药的日益严重给临床诊治带来极大的困难。医院感染与医疗改革的冲突。细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组 -内酰胺酶)临床革兰氏阴性杆菌的耐药临床革兰氏阴性杆菌的耐药超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum-lactamases,ESBLs)l由质粒介导的2be类-内酰胺酶；l除了能水
2、解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素；l被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。l产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。lESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。l产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖甙类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。AmpC酶 AmpC酶是革兰氏阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢菌素酶,由ampC基因编码。近年来，亦不断在细菌中发现了由质粒介导的与其同源的头孢菌素
3、酶，故将其称为AmpC族酶.AMPC酶l大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种(阴阴沟肠杆菌沟肠杆菌)、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等都能产生染色体介导的都能产生染色体介导的AmpC酶，通常这酶，通常这种酶表达水平很低，但在有种酶表达水平很低，但在有-内酰胺抗内酰胺抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大增生素诱导剂存在时，酶的产生会大大增加，因此这类酶又叫诱导酶。加，因此这类酶又叫诱导酶。革兰氏阳性球菌的耐药情况vMRSA、MRSE、MRSCON、VISA、VRSAv高耐氨基糖甙类及耐
4、万古霉素的肠球菌v耐青霉素的肺炎双球菌Beta-内酰胺酶抑制剂用抑制剂保护用抑制剂保护B内酰胺少受内酰胺少受B内酰胺酶的破内酰胺酶的破坏坏1963年早有记载：年早有记载：治绿脓杆菌尿道感染：氨苄西林治绿脓杆菌尿道感染：氨苄西林 氯唑西林氯唑西林(氯唑西林可抑制氯唑西林可抑制AmpC酶酶)羧苄西林问世后停用羧苄西林问世后停用以后历年有新抑制剂报告以后历年有新抑制剂报告以后历年有新抑制剂报告以后历年有新抑制剂报告,现成功的有现成功的有现成功的有现成功的有 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 (clavulanic acid)(clavulanic acid)舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 (sulbact
5、am)(sulbactam)他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 (tazobactam)(tazobactam)Beta-内酰胺酶抑制剂头孢哌酮/舒巴坦 cefoperazone/sulbactam阿莫西林/克拉维酸 amoxicillin/clavulanic acid clavulanic acid 替 卡西林/克拉维酸 ticarcillin/clavulanic acid 氨苄西林/舒巴坦 ampicillin/sulbactam哌拉西林/他唑巴坦 piperacillin/tazobactam酶抑制剂对染色体I型酶 的诱导力(如绿脓杆菌如绿脓杆菌,阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌,弗劳地枸橼酸杆菌
6、弗劳地枸橼酸杆菌)低中高头孢西丁亚胺培南克拉维酸舒巴坦他唑巴坦B-内酰胺酶 的产量l酶 的产量过大，复合药效果降低或无效l在染色体I型酶中更复杂复合药中B-内酰胺的特性B-内酰胺药对酶越稳定、对酶的亲和力越低,酶抑制剂越易与酶结合。例如：产TEMI的大肠杆菌氨苄西林MIC512 ug/ml哌拉西林 MIC 32 ug/ml故哌拉西林/他唑巴坦更敏感细菌的特性l高渗透性、低泵出力菌更易被复合药制服l如阿莫西林/克拉维酸：对产TEM-I型酶的淋球菌、流感嗜血杆菌几乎100%敏感；但对产TEM-I型酶的大肠杆菌仅75敏感酶抑制剂在绿脓杆菌中很少有效相反不动杆菌对舒巴坦敏感B-内酰胺酶抑制剂特点它高度
7、特异性，只攻击B-内酰胺酶对人体细胞无毒性使酶灭活是自杀型、不可逆的1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物在低浓度时也有活性B-内酰胺酶抑制剂弱点lB-内酰胺酶抑制剂+广谱B-内酰胺 保护后者不受酶的破坏，l但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。l在临床3050的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。阳性标本构成(3589份)中山医附一院中山医附一院感染菌分布（3589株）总菌群分布外科内、神、儿铜绿假单胞氏菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌铜绿假单胞氏菌铜绿假单胞氏菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌肺炎克雷伯氏菌粪肠球菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌
8、肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌鲍曼氏不动杆菌阴沟肠杆菌鲍曼氏不动杆菌阴沟肠杆菌鲍曼氏不动杆菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌嗜麦芽窄食单胞菌屎肠球菌肺炎双球菌常见标本感染菌分布痰脓液小便血液胆汁1绿脓金葡大肠大肠大肠2金葡粪肠粪肠金葡粪肠3肺克大肠肺克绿脓绿脓4阴沟绿脓绿脓表葡肺克5大肠表葡阴沟粪肠临床科室感染MRSA情况脑外科20%内科ICU12%烧伤外科10%外科ICU7%肝胆外科7%移植外科6%呼吸内科5%胃肠外科3%泌尿外科3%神经科3%其它24%约约65%的的MRSA感染感染发生在外科病房发生在外科病房.多重耐药菌的发生率
9、MRSA:59%(117/198)MRSE:72%(73/105)MRSCON:60%(137/227)ESBL:37%(200/537)超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组 -内酰胺酶)临床革兰氏阴性杆菌的耐药临床革兰氏阴性杆菌的耐药革兰氏阴性杆菌抗生素敏感率大肠埃希氏菌抗生素敏感率敏感率肺克雷伯氏菌抗生素敏感率敏感率细菌室对产细菌室对产ESBL菌株的菌株的治疗建议治疗建议 但对高产酶株、同时具有但对高产酶株、同时具有AmpCAmpC酶菌株，疗效不酶菌株，疗效不好好 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）根据药敏结果选用
10、喹诺酮类根据药敏结果选用喹诺酮类(环丙沙星环丙沙星)氨基糖苷类氨基糖苷类(阿米卡星）阿米卡星）严重感染，首选碳青霉烯类严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南,美罗美罗培南培南)含酶抑制剂的抗生素复合制剂含酶抑制剂的抗生素复合制剂*避免使用青霉素类避免使用青霉素类,头孢菌素和单环类头孢菌素和单环类阴沟肠杆菌抗生素敏感率敏感率铜绿假单胞氏菌抗生素敏感率敏感率绿脓杆菌绿脓杆菌 耐耐B-内酰胺的机制内酰胺的机制l外膜通透性改变外膜通透性改变 失去外膜孔蛋白失去外膜孔蛋白(opr D2,nalB)生物膜屏障生物膜屏障l产生产生B内酰胺酶内酰胺酶 产产ESBLs，AmpC l主动泵出系统主动泵出系统嗜
11、麦芽窄食假单胞抗生素敏感率敏感率 嗜麦芽窄食单胞菌 对对B-内酰胺耐药机制内酰胺耐药机制1.外膜低通透性外膜低通透性2.青霉素酶青霉素酶头孢菌素酶头孢菌素酶3.金属酶金属酶(L1):碳青霉烯类碳青霉烯类R 天然耐碳青霉烯类抗生素天然耐碳青霉烯类抗生素首选首选复方新若明复方新若明不动杆菌抗生素敏感率敏感率葡萄球菌的耐药简介l耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（Methicilli-resistantStaphyococcusaurres：MRSA）l耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（Oxacillin-resistantStaphyococcusaurres：ORSA）l耐甲氧西林、苯唑西林和多重耐药的葡萄球
12、菌（MRS），包括MRSA、MRSCNl已成为世界范围内主要的医院感染病原菌革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌抗生素敏感率敏感率金黄色葡萄球菌抗生素敏感率葡萄球菌感染治疗l-内酰胺酶（）：首选青霉素Gl-内酰胺酶（+）；1、mecA基因（-）：耐酶青霉素、复合青霉素、一代头孢、二代头孢首选。2、mecA基因（+）；万古霉素首选，利福平、磷霉素、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、SMZ等次选。表皮葡萄球菌抗生素敏感率敏感率粪肠球菌抗生素敏感率敏感率屎肠球菌抗生素敏感率敏感率真菌感染不容忽视!外科X区金黄色葡萄球菌铜绿假单胞氏菌阴沟肠杆菌鲍曼氏不动杆菌肺炎克雷伯氏菌粪肠球菌表皮葡萄球菌大肠埃希氏菌嗜麦芽窄食
13、单胞菌林XX，男，69l12/2罗氏芬（术中）l18/2丁胺卡那霉素l19/2丁胺卡那霉素l26/2环丙沙星l6/3万古霉素+大扶康l8/3大扶康l21/3利福平+大扶康l18/2弗劳地枸缘酸杆菌（ESBL）+平常念珠菌l27/2MRSAl15/3MRSA谢xx，女，50（术后肺部感染）l15/2罗氏芬l28/2氟哌酸l7/3罗氏芬l8/3罗氏芬（术中）+氟哌酸l13/3氯霉素l22/3环丙沙星l23/3-24/3万古霉素l6/4舒普深l20/3MRSA+白色念珠菌l28/3MRSAl21/5白色念珠菌l24/5MRSAl25/5MRSA+阴沟肠杆菌xxxx，男，男，6969术后肺部感染术后肺
14、部感染l10/12罗氏芬（术中）l11/12头孢他定l19/12万古霉素+灭滴灵l20/12美平+利福平l27/12克林霉素+氯霉素l3/1氧氟沙星+红霉素l8/1氯霉素l10/1大扶康l11/1红霉素l1/2环丙沙星l3/2氯霉素+红霉素l28/2大扶康l26/3万古霉素+悉能l28/3-29/3万古霉素+克林霉素l1/4悉能l施复捷l23/12MRSAl25/12MRSAl28/12MRSA+铜绿假单胞氏菌l22/1MRSAl13/2铜绿假单胞氏菌+光滑念珠菌l16/3MRSA+铜绿假单胞氏菌l2/4MRSA+光滑念珠菌革兰氏阴性杆菌抗生素敏感率外科xx革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌抗生素敏感率敏感率外科外科xx合理应用抗生素严格控制医院感染 延缓抗生素末代来临！谢谢！