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1、抗凝药物致消化道疾病防治策略 医学伦理学的基本原则希波克拉底（约前460前377）首先，以不损害为原则Primum non nocer（希腊文）特别麻烦的临床问题多学科共同关注：心内科，消化科，急诊科，输血科等处理上“难以决断”，常是阅历治疗或摸爽性治疗-走钢丝依据指南，结合具体状况，首先评估临床风险再予以治疗3 3PPI与氯吡格雷：理论上的“黄金搭档”1.Khalique SC,et al.Cardiol Rev.2009;17:198-200;2.Sung JJ,et al.Gut.2011;60:1170-1177;3.Bhatt DL,et al.Circulation.2008;11
2、8:1894-1909质子泵抑制剂阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷降低上消化道出血风险2008美国心美国心脏脏病学会基金会病学会基金会(ACCF)、美国胃、美国胃肠肠病学会病学会(ACG)及美国心及美国心脏脏学会学会(AHA)降低抗血小板降低抗血小板药药物和物和NSAID治治疗疗胃胃肠肠道道风险风险的的专专家共家共识识3：PPI可降低全部接受抗血小板治可降低全部接受抗血小板治疗疗患者的胃患者的胃肠肠道道风险风险；全部接受双抗；全部接受双抗（阿司匹林和（阿司匹林和氯氯吡格雷）治吡格雷）治疗疗的患者均的患者均应应常常规赐规赐予予PPI治治疗疗2009年：PPI与氯吡格雷风波Ho PM,et al.
3、JAMA 2009;301(9):937-944Juurlink DN,et al.CanadianMedical Association Journal 2009;180(7):713-718Sibbing D,et al.Thromb Haemost 2009;101:714-719回顾性视察性探讨，而不是随机比照探讨以试验室指标为终点的探讨2222Conclusions:There was no apparent cardiovascular interaction between clopidogrel and omeprazole.Bhatt DL,et al.N Engl J Me
4、d 2010;363:1909-1917Conclusions:The current findings do not support the need to avoid concomitant use of PPIs,when clinically indicated,in patients receiving clopidogrel or prasugrel.O Donoghue ML,et al.Lancet 2009;374:989-997Conclusions:In patients using concomitant clopidogrel and PPI therapy,the
5、risk of adverse cardiac outcomes was 0%based on data from well-controlled randomized trials.Gerson LB,et al.Dig Dis Sci 2012;57:1304-1313Conclusions:The results from our meta-analysis of clinical outcome studies do not support the notion that individual PPIs confer differential risks for adverse car
6、diovascular events in patients receiving clopidogrel.Kwok CS,et al.Int J Cardiol 2013(in press)随后的前瞻性探讨和荟萃分析显示并无显著相关前瞻性随机比照探讨荟萃分析如何看待上述结果？2323PPI与氯吡格雷的相互作用2424PPI与氯吡格雷相互作用的药代动力学基础Khalique SC,et al.Cardiol Rev.2009;17:198-200Tantry US,et al.JACC Cardiovasc Interv.2011;4:365-80.质子泵抑制剂2626PPI与氯吡格雷的相互作用
7、：其他影响因素Fernando H,et al.Thromb Haemost.2011;105:933-44.Tantry US,et al.JACC Cardiovasc Interv.2011;4:365-80.质子泵抑制剂药物与氯吡格雷的相互作用：非PPI独有2003;107:32-372008;52(19):1557-1563注：阿托伐他汀经注：阿托伐他汀经P450(CYP)3A4代谢代谢2828循证医学时代：从理论到实践，证据是试金石证 据指 南实 践RCT试验队列研究病例对照研究病例分析病例报告专家意见、观点、评论动物实验研究离体（试管）研究系统评价和荟萃分析基础探讨和中间指标探讨
8、：为临床终点基础探讨和中间指标探讨：为临床终点探讨供应假说探讨供应假说临床终点探讨（特殊是临床终点探讨（特殊是RCT和和Meta分析）分析）：临床决策的基础：临床决策的基础2929Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-3282013 美国GERD指南：举荐看法猛烈举荐高级别证据临床实践中的留意事项对于每例患者，均需谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后确定是否须要在应用抗血小板的同时预防性应用PPI。胃肠道出血的高危人群包括：曾有胃肠道出血史、高龄、同时接受抗凝剂、类固醇类抗炎药或NSAID（包括阿司匹林）
9、治疗、以及幽门螺杆菌感染者。存在上述多种危急因素者的胃肠道出血危急可进一步增高。Abraham NS,et al.Circulation.2010;122:2619-2633结论基于现有证据，大多数患者中PPI治疗的获益大于其风险。BUT,we have to always获 益风 险Sheen E,et al.Dig Dis Sci 2011;56:931-950Lodato F,et al.Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:193-201埃索美拉唑镁 耐信抑酸抑酸领领域的全新突破域的全新突破耐信耐信-药物学优势药物学优势耐信(埃索美拉唑)第
10、一个发展为光学异构体的质子泵抑制剂(PPI)(PPI)以往的以往的PPI-PPI-消旋体化合物消旋体化合物耐信经CYP3A4途径代谢最多，CYP2C19依靠性小bel A,et al.Drug Metab Dispos 2000;28:96672耐信经CYP2C19和3A4的途径的代谢比例为3:1，低于其他PPI，约为6:1，因此耐信对CYP2C19依靠性最小，临床疗效更稳定PPIPPI代谢对代谢对CYP2C19CYP2C19的依靠性削减意味着什么的依靠性削减意味着什么?消退速率减慢消退速率减慢个体变异削减个体变异削减发生药物相互作用的可能性下降发生药物相互作用的可能性下降独特的剂型及合成技术
11、使耐信更加完备接受阿斯利康的专利：MUPS剂型分散性更好,吸取更快速耐信起效更快速耐信起效更快速耐信服药第耐信服药第1天，胃内天，胃内pH4的时间较其他的时间较其他PPI延长约延长约2小时小时1,21.Rhss K,et al.Eur J Clin Pharmacol.2004;60:531-539.耐信耐信雷贝拉唑雷贝拉唑耐信耐信兰索拉唑兰索拉唑耐信耐信泮托拉唑泮托拉唑p=0.002n=35（GERD患者）患者）p=0.0182n=36（GERD患者）患者）p4pH4的时间（小时）的时间（小时）3939耐信抑酸更长久耐信抑酸更长久耐信服药第耐信服药第5天，胃内天，胃内pH 4的时间较其他的时
12、间较其他PPI延长延长2小时小时1,2 标准剂量标准剂量n=34(GERD患者患者)40mg20mg20mg30mg40mg耐信耐信雷贝拉唑雷贝拉唑奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑p=0.0004p0.0001p0.0001p4pH4的时间（小时）的时间（小时）耐信抑酸更长久耐信抑酸更长久 维持剂量维持剂量1.Rhss K,et al.Clin Drug Invest.2004;24:1-7.耐信耐信雷贝拉唑雷贝拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑20mg20mg20mg10mg15mg20mgP=0.011n=30（健康志愿者）P=0.026n=26（健康志愿者）P4pH 4
13、的时间较其他的时间较其他PPIPPI延长约延长约2 2小时小时1 14141耐信耐信简明处方信息简明处方信息1药品名称药品名称通用名称：埃索美拉唑镁肠溶片通用名称：埃索美拉唑镁肠溶片适应症适应症胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病(GERD)-糜烂性反流性食管炎的治疗糜烂性反流性食管炎的治疗-已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗-胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病(GERD)的症状限制的症状限制 与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌-愈合与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡愈合与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡-防
14、止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发用法用量用法用量胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病(GERD)-糜烂性反流性食管炎的治疗糜烂性反流性食管炎的治疗40mg每日一次，连服四周每日一次，连服四周 对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗 四周四周-已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg每每 日一次日一次-胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病(GERD)的症状限制没有食管炎的患的症状限制没有食管炎的患者者 20mg每日一次。假如用药每日一次。假如用药4周症状未获
15、限制，应对患周症状未获限制，应对患者者 作进一步的检查。一旦症状消退，随后的症状限制可采作进一步的检查。一旦症状消退，随后的症状限制可采 用按需疗法，即须要时口服用按需疗法，即须要时口服20mg，每日一次。，每日一次。-愈合与幽门螺杆菌相关的十二指肠溃疡-预防与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发 埃索美拉唑镁肠溶片20mg+阿莫西林1g+克拉霉素50mg，每日二次，共7天 其它用法用量请详见说明书不良反应常见的不良反应(1/100,1/10)包括头痛、腹痛、腹泻、腹胀、恶心/呕吐、便秘，其它不良反应请详见说明书禁忌已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者留意事项当出现任何报警症状，怀疑有胃溃疡或已患有胃溃疡时，应解除恶性肿瘤，因为运用埃索美拉唑镁肠溶片治疗可减轻症状，延误诊断长期运用该药治疗的患者（特殊是运用1年以上者）应定期进行监测应告知按需治疗的患者，在其症状特征变更时与医生联系。伴有罕见的遗传性疾病，假如糖耐受不良，葡萄糖-半乳糖吸收障碍或蔗糖酶-异麦芽糖酶不足的患者，不行服用本品其它留意事项请详见说明书仅供医药专业人士参考 具体资料备索1.耐信产品说明书4242THANK YOU4343