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1、抗凝药物致消化道疾病防治策略2022/10/3第1页，此课件共40页哦医学伦理学的基本原则希波克拉底（约前460前377）首先，以不伤害为原则Primum non nocer（希腊文）第2页，此课件共40页哦十分棘手的临床问题多学科共同关注：心内科，消化科，急诊科，输血科等处理上“难以决断”，常是经验治疗或摸索性治疗-走钢丝依据指南，结合具体情况，首先评估临床风险再予以治疗3第3页，此课件共40页哦第4页，此课件共40页哦第5页，此课件共40页哦第6页，此课件共40页哦第7页，此课件共40页哦第8页，此课件共40页哦第9页，此课件共40页哦第10页，此课件共40页哦第11页，此课件共40页哦第
2、12页，此课件共40页哦第13页，此课件共40页哦第14页，此课件共40页哦第15页，此课件共40页哦第16页，此课件共40页哦第17页，此课件共40页哦第18页，此课件共40页哦第19页，此课件共40页哦第20页，此课件共40页哦PPI与氯吡格雷：理论上的“黄金搭档”1.Khalique SC,et al.Cardiol Rev.2009;17:198-200;2.Sung JJ,et al.Gut.2011;60:1170-1177;3.Bhatt DL,et al.Circulation.2008;118:1894-1909质子泵抑制剂阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷降低上消化道出血风险
3、2008美国心脏病学会基金会美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会、美国胃肠病学会(ACG)及美国心脏学会及美国心脏学会(AHA)降低抗血小降低抗血小板药物和板药物和NSAID治疗胃肠道风险的专家共识治疗胃肠道风险的专家共识3：PPI可降低所有接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；所有接受双抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予PPI治疗第21页，此课件共40页哦2009年：PPI与氯吡格雷风波Ho PM,et al.JAMA 2009;301(9):937-944Juurlink DN,et al.CanadianMedical Association Journal 2009
4、;180(7):713-718Sibbing D,et al.Thromb Haemost 2009;101:714-719回顾性观察性研究，而不是随机对照研究以实验室指标为终点的研究22第22页，此课件共40页哦Conclusions:There was no apparent cardiovascular interaction between clopidogrel and omeprazole.Bhatt DL,et al.N Engl J Med 2010;363:1909-1917Conclusions:The current findings do not support the
5、 need to avoid concomitant use of PPIs,when clinically indicated,in patients receiving clopidogrel or prasugrel.O Donoghue ML,et al.Lancet 2009;374:989-997Conclusions:In patients using concomitant clopidogrel and PPI therapy,the risk of adverse cardiac outcomes was 0%based on data from well-controll
6、ed randomized trials.Gerson LB,et al.Dig Dis Sci 2012;57:1304-1313Conclusions:The results from our meta-analysis of clinical outcome studies do not support the notion that individual PPIs confer differential risks for adverse cardiovascular events in patients receiving clopidogrel.Kwok CS,et al.Int
7、J Cardiol 2013(in press)随后的前瞻性研究和荟萃分析显示并无显著相关前瞻性随机对照研究荟萃分析如何看待上述结果？23第23页，此课件共40页哦PPI与氯吡格雷的相互作用第24页，此课件共40页哦PPI与氯吡格雷相互作用的药代动力学基础Khalique SC,et al.Cardiol Rev.2009;17:198-200Tantry US,et al.JACC Cardiovasc Interv.2011;4:365-80.质子泵抑制剂第25页，此课件共40页哦第26页，此课件共40页哦PPI与氯吡格雷的相互作用：其他影响因素Fernando H,et al.Throm
8、b Haemost.2011;105:933-44.Tantry US,et al.JACC Cardiovasc Interv.2011;4:365-80.质子泵抑制剂第27页，此课件共40页哦药物与氯吡格雷的相互作用：非PPI独有2003;107:32-372008;52(19):1557-1563注：阿托伐他汀经注：阿托伐他汀经P450(CYP)3A4代谢代谢28第28页，此课件共40页哦循证医学时代：从理论到实践，证据是试金石证 据指 南实 践http:/servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htmRCT试验队列研究病例对照研究病例分析病例报告专家意
9、见、观点、评论动物实验研究离体（试管）研究系统评价和荟萃分析基础研究和中间指标研究：为临床终点研基础研究和中间指标研究：为临床终点研究提供假说究提供假说临床终点研究（特别是临床终点研究（特别是RCT和和Meta分析）：临分析）：临床决策的基础床决策的基础29第29页，此课件共40页哦在同时应用氯吡格雷患者中，不 需要改变PPI治疗，因为没有发现心血管风险升高Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-3282013 美国GERD指南：推荐意见强烈推荐高级别证据第30页，此课件共40页哦临床实践中的注意事项对于每例患者，均需谨慎地权衡利弊，评
10、估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要在应用抗血小板的同时预防性应用PPI。胃肠道出血的高危人群包括：曾有胃肠道出血史、高龄、同时接受抗凝剂、类固醇类抗炎药或NSAID（包括阿司匹林）治疗、以及幽门螺杆菌感染者。存在上述多种危险因素者的胃肠道出血危险可进一步增高。Abraham NS,et al.Circulation.2010;122:2619-2633第31页，此课件共40页哦结论基于现有证据，大多数患者中PPI治疗的获益大于其风险。BUT,we have to always获 益风 险Sheen E,et al.Dig Dis Sci 2011;56:931-950
11、Lodato F,et al.Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:193-201第32页，此课件共40页哦埃索美拉唑镁 耐信抑酸领域的全新突破抑酸领域的全新突破第33页，此课件共40页哦耐信耐信-药物学优势药物学优势耐信(埃索美拉唑)第一个发展为光学异构体的质子泵抑制剂(PPI)(PPI)以往的以往的PPI-PPI-消旋体化合物消旋体化合物第34页，此课件共40页哦耐信经CYP3A4途径代谢最多，CYP2C19依赖性小bel A,et al.Drug Metab Dispos 2000;28:96672耐信经CYP2C19和3A4的途径的代谢比例
12、为3:1，低于其他PPI，约为6:1，因此耐信对CYP2C19依赖性最小，临床疗效更稳定第35页，此课件共40页哦PPIPPI代谢对代谢对CYP2C19CYP2C19的依赖性减少意味着什么的依赖性减少意味着什么?消除速率减慢消除速率减慢个体变异减少个体变异减少发生药物相互作用的可能性下降发生药物相互作用的可能性下降第36页，此课件共40页哦独特的剂型及合成技术使耐信更加完美第37页，此课件共40页哦采用阿斯利康的专利：MUPS剂型分散性更好,吸收更迅速第38页，此课件共40页哦耐信起效更迅速耐信起效更迅速耐信服药第耐信服药第1天，胃内天，胃内pH4的时间较其他的时间较其他PPI延长约延长约2小
13、时小时1,21.Rhss K,et al.Eur J Clin Pharmacol.2004;60:531-539.耐信耐信雷贝拉唑雷贝拉唑耐信耐信兰索拉唑兰索拉唑耐信耐信泮托拉唑泮托拉唑p=0.002n=35（GERD患者）患者）p=0.0182n=36（GERD患者）患者）p4的时间（小时）的时间（小时）39第39页，此课件共40页哦耐信抑酸更持久耐信抑酸更持久耐信服药第耐信服药第5天，胃内天，胃内pH 4的时间较其他的时间较其他PPI延长延长2小时小时1,2 标准剂量标准剂量n=34(GERD患者患者)40mg20mg20mg30mg40mg耐信耐信雷贝拉唑雷贝拉唑奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑p=0.0004p0.0001p0.0001p0.00011.Miner P,et al.Am J Gastroenterol.2006;101:404-405.2.Miner P,et al.Am J Gastroenterol.2003;98:2616-262040第40页，此课件共40页哦