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1、心包炎心包炎pericarditispericarditis1.1.最常见的心包病变，最常见的心包病变，2.2.多种病因所致（全身疾病的多种病因所致（全身疾病的一部分一部分/邻近组织病变扩散），邻近组织病变扩散），3.3.可与心肌炎可与心肌炎/心内膜炎共存，心内膜炎共存，亦可单独存在，亦可单独存在，4.4.分为急性（心包渗液）和慢分为急性（心包渗液）和慢性（心包缩窄）。性（心包缩窄）。急性心包炎急性心包炎是心包膜脏层和壁层的炎症病因：是心包膜脏层和壁层的炎症病因：1 1、非特异性心包炎、非特异性心包炎2 2、感染性心包炎，、感染性心包炎，3 3、其它器官、其它器官/组织系统疾病伴随组织系统疾病
2、伴随 的心包炎，的心包炎，4 4、物理因素引起的心包炎，、物理因素引起的心包炎，5 5、药物所致的心包炎，、药物所致的心包炎，6 6、新生物引起的心包炎。、新生物引起的心包炎。病理解剖病理解剖炎炎症症反反应应的的范范围围和和特特征征随随病病因因而而异异，局局限限性性/充溢性充溢性1 1、纤维蛋白性（干性），、纤维蛋白性（干性），2 2、渗渗出出性性（湿湿性性）：浆浆液液纤纤维维蛋蛋白白性性、浆浆液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸取，液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸取，3 3、可可累累及及心心肌肌，或或扩扩散散至至纵纵隔隔、膈膈和和胸胸膜膜与邻近组织粘连，与邻近组织粘连，4 4、愈愈合合后
3、后心心包包可可残残存存局局部部细细小小斑斑块块/心心包包普普遍增厚遍增厚/机化，钙化机化，钙化缩窄性心包炎，缩窄性心包炎，病理生理：病理生理：渗渗液液急急速速/量量大大心心包包腔腔压压力力心心室室舒舒张张受受限限心室舒张期充盈心室舒张期充盈 心搏量心搏量，代代偿偿：VBP VBP、心心肌肌收收缩缩、HR HR、小小A A收收缩缩等，等，失失代代偿偿：代代偿偿衰衰竭竭 BP BP、心心排排量量 循循环环衰竭休克，心包填塞；衰竭休克，心包填塞；心心包包填填塞塞时时，深深吸吸气气脉脉搏搏明明显显/消消逝逝奇奇脉脉，机制：机制：A A、胸胸腔腔内内负负压压肺肺血血管管容容量量明明显显 LVLV舒舒张张
4、期期充盈充盈 心搏量心搏量，B B、RVRV充充盈盈，体体积积增增大大VSVS向向后后移移位位LVLV容容积积，C C、膈膈下下降降牵牵扯扯惊惊惶惶的的心心包包心心包包腔腔压压力力 LVLV充盈充盈 心搏量心搏量。临床表现临床表现症状：症状：1.1.心前区难过心前区难过2.2.心脏压塞的症状心脏压塞的症状3.3.心包积液对邻近器官压迫的症状心包积液对邻近器官压迫的症状全身症状全身症状体征体征:1.1.心包摩擦音心包摩擦音2.2.心包积液心包积液200-300ml/200-300ml/渗液快速渗液快速:心脏体征心脏体征:左肺受压的征象左肺受压的征象:心脏压塞的征象心脏压塞的征象:试验室检查试验室
5、检查l心电图检查心电图检查:lSTST段移位段移位 T T波变更波变更lP-RP-R段移位段移位 QRS QRS波低电压波低电压l电交替电交替 心律失常心律失常l急性心包炎的急性心包炎的ECGECG演化演化:特点：特点：lSTST段呈背向下抬高段呈背向下抬高,T,T波高波高,l几天后几天后STST段回复到基线段回复到基线,T,T波减低波减低,变平；变平；lT T波波呈呈对对称称型型倒倒置置,无无对对应应导导联联相相反反的的变变更；更；lT T波复原直立。波复原直立。lX X线检查线检查l超声波检查超声波检查l放射性核素检查放射性核素检查l磁共振显像磁共振显像l心包穿刺心包穿刺l心包镜检查心包镜
6、检查l诊断要点诊断要点:l1.1.心包摩擦音心包摩擦音l2.2.心包积液的主要表现心包积液的主要表现:RD:RD、心尖搏动、心尖搏动消逝、心音遥远、心界随体位而变更、消逝、心音遥远、心界随体位而变更、颈静脉怒张、肝大、压痛、腹水和下颈静脉怒张、肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉压差肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉压差小、奇脉等。小、奇脉等。l3.X3.X线、超声心动图、心电图等。线、超声心动图、心电图等。l4.4.病因鉴别病因鉴别预后：预后：AMIAMI、恶性肿肿瘤、恶性肿肿瘤、SLESLE预后差，预后差，感染性心包炎，刚好有效治疗可痊愈；感染性心包炎，刚好有效治疗可痊愈；部分可留心
7、肌损害或至缩窄性心包炎。部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。治疗：治疗：1.1.一般治疗一般治疗:卧床休息、养分、对症，卧床休息、养分、对症，2.2.病病因因治治疗疗：结结核核性性、化化脓脓性性、风风湿湿性性、非特异性。非特异性。3.3.解除心脏压塞：解除心脏压塞：其次节其次节 慢性心包炎慢性心包炎慢慢性性粘粘连连性性心心包包炎炎：心心包包无无明明显显增增厚厚，心功能不受影响。心功能不受影响。慢性渗出性心包炎：心包渗液长期存在慢性渗出性心包炎：心包渗液长期存在慢慢性性缩缩窄窄性性心心包包炎炎：形形成成坚坚硬硬的的疤疤痕痕组组织，心包失去伸缩性，织，心包失去伸缩性，l病因病因l结核性、非特异性结核
8、性、非特异性l放射治疗、心脏直视手术放射治疗、心脏直视手术l化脓性、创伤性化脓性、创伤性l类风湿性、类风湿性、SLESLE、尿毒症、恶性肿瘤及尿毒症、恶性肿瘤及其它感染，其它感染，l病理解剖病理解剖l1.1.壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化，壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化，l心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳，心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳，l整个心脏和大血管根部或为局限性，整个心脏和大血管根部或为局限性，l0.2-20.2-2cmcm厚厚l多为致密的胶原纤维构成，斑点多为致密的胶原纤维构成，斑点/片状，片状，l部分心包有结核性或化脓性肉芽肿，部分心包有结核性或化脓性肉芽肿，l心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸
9、润和钙化。心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。病理生理病理生理心心包包为为失失去去弹弹性性坚坚硬硬的的大大小小固固定定的的心心脏脏外外壳，限制心脏扩张壳，限制心脏扩张心心室室舒舒张张中中晚晚期期心心室室扩扩张张突突然然受受限限制制-心心包叩击音，包叩击音，心搏量削减，代偿性心率增快，心搏量削减，代偿性心率增快，活动增加时，呼吸困难、活动增加时，呼吸困难、BPBP下降。下降。l临床表现临床表现l隐袭性，于急性心包炎后数月至隐袭性，于急性心包炎后数月至数年出现，常为数年出现，常为2-42-4年，年，l体征常比症状显著体征常比症状显著l症状：症状：l最早期症状最早期症状-劳累后呼吸困难，劳累后呼吸困
10、难，l心悸、咳嗽、乏力、眩晕心悸、咳嗽、乏力、眩晕l腹部难过、膨胀感、食欲下降、浮肿；腹部难过、膨胀感、食欲下降、浮肿；l呼吸困难缘由：呼吸困难缘由：l心排量相对固定（活动后不能增加）心排量相对固定（活动后不能增加）l大量胸腔积液大量胸腔积液l大量腹水抬高膈肌。大量腹水抬高膈肌。心脏本身的表现：心脏本身的表现：心尖搏动减弱心尖搏动减弱/消逝，消逝，心界正常心界正常/稍增大，稍增大，心心音音轻轻而而远远、P2P2增增加加、心心包包叩叩击击音、音、心心率率增增快快、窦窦性性心心律律，可可有有房房早早、房颤、房扑等。房颤、房扑等。体征体征心脏受压的表现心脏受压的表现颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝肿肿大大
11、、腹腹水水、胸胸腔腔积积液液、下肢水肿、奇脉、脉压小等，下肢水肿、奇脉、脉压小等，缩缩窄窄性性心心包包炎炎腹腹水水特特点点：1 1早早于于下下肢肢水水肿肿、量大，缘由：量大，缘由：静静脉脉压压缓缓慢慢、进进行行性性持持续续上上升升皮皮下下小小动动脉脉痉挛，痉挛，心包粘连部位以下腔静脉旁边最为显著心包粘连部位以下腔静脉旁边最为显著肾血流量降低少，水钠潴留轻。肾血流量降低少，水钠潴留轻。试验室检查：无特征性，轻度贫血、试验室检查：无特征性，轻度贫血、肝功能损害、蛋白尿。肝功能损害、蛋白尿。心电图：心电图：QRSQRS波低电压波低电压+T+T波低平或倒置。波低平或倒置。50%P50%P波增宽有切迹、
12、右心室肥大或波增宽有切迹、右心室肥大或右束支传导阻滞，心房抖动。右束支传导阻滞，心房抖动。X-rayX-ray：心包钙化（最牢靠）：呈不完整的环状，心包钙化（最牢靠）：呈不完整的环状，心影大小可正常，心影大小可正常，50%50%心影轻度增大：心影轻度增大：心包膜增厚心包膜增厚心包腔内残余积液心包腔内残余积液膈肌上升膈肌上升心脏邻近胸膜增厚；心脏邻近胸膜增厚；为为普普遍遍性性增增大大呈呈三三角角形形、球球形形，心心缘缘变变直直或或形成异样心弓，上腔静脉扩张等。形成异样心弓，上腔静脉扩张等。透视心脏搏动减弱或消逝。透视心脏搏动减弱或消逝。CTCT：对心包增厚特异性和辨别率相当高：对心包增厚特异性和
13、辨别率相当高壁层增厚壁层增厚0.5-2cm0.5-2cm呈致密组织现象。呈致密组织现象。心导管检查：心导管检查：肺肺微微血血管管压压、肺肺动动脉脉舒舒张张压压、RVRV舒舒张张压压RARA平平均均压压和和腔腔静静脉脉压压均均显显著著增增高高且且接接近近相相等；心排血量减低。等；心排血量减低。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断体体征征：体体循循环环淤淤血血-腹腹水水、肝肝大大、颈颈静静脉脉怒怒张张及及静静脉脉压压显显著著增增高高；无无显显著著心心脏脏扩扩大大和和瓣膜杂音，瓣膜杂音，病史：有急性心包炎历史；病史：有急性心包炎历史；协协助助检检查查：X-rayX-ray：心心包包钙钙化化；ECGECG：Q
14、RSQRS波波低低电电压压T T波波低低平平或或倒倒置置，P P波波增增宽宽有有切切迹迹，CT/MRICT/MRI。项目项目缩窄性心包炎缩窄性心包炎限制性心肌病限制性心肌病疲劳和疲劳和RDRD吸气颈吸气颈V V扩张扩张心尖搏动心尖搏动奇脉奇脉MV/MVMV/MV杂音杂音舒张期心音舒张期心音X X线线心电图心电图收缩时间间期收缩时间间期测定测定逐渐发生，后期明显逐渐发生，后期明显有有常不明显常不明显常有常有无无心包叩击音心包叩击音(S2(S2后后)心影增大，心包钙化心影增大，心包钙化低电压，低电压，T T、P P波改变波改变正常正常一开始就明显一开始就明显无无常扪及常扪及无无常有常有病理性病理性
15、S3S4S3S4心影明显增大心影明显增大Q Q波，波，AVB/AVB/室内室内B B异常异常项目项目缩窄性心包炎缩窄性心包炎限制性心肌病限制性心肌病UCGUCGA A显著扩大显著扩大舒张早期舒张早期MVMV血流速度血流速度彼此相反的心室充盈彼此相反的心室充盈血流动力学检查血流动力学检查LV/RVLV/RV舒张末压舒张末压RVRV收缩压收缩压RVRV舒张末压舒张末压CTCT心内膜心肌活检心内膜心肌活检毛地黄治疗反应毛地黄治疗反应不常见不常见随呼吸变化明显随呼吸变化明显有有相差相差 5mmHg 5mmHg小于小于 50mmHg 50mmHg1/3 P1/3 PRVRV压压心包增厚心包增厚正常正常静
16、脉压不变静脉压不变常见常见极小极小无无相差相差5mmHg5mmHg50mmHg50mmHg1/3 P1/3 PRVRV心包正常心包正常异常异常静脉压下降静脉压下降预后：预后：及早行心包彻底剥离术效果较好，及早行心包彻底剥离术效果较好，预后差：预后差：病程长病程长心肌明显萎缩心肌明显萎缩心源性肝硬化心源性肝硬化治疗治疗心包剥离术心包剥离术术后不能马上过重增加心脏负担术后不能马上过重增加心脏负担术后术后4-64-6月才能渐渐出现疗效。月才能渐渐出现疗效。指征：指征：心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液说明心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液说明者，者，心包渗液吸取过程中心脏受压征象越来越明心包渗液吸取过程中心脏受压征象越来越明显，显，心包腔注气时发觉心包壁层显著增厚，心包腔注气时发觉心包壁层显著增厚，CT/MRICT/MRI显示心包增厚和缩窄显示心包增厚和缩窄心包感染基本限制。心包感染基本限制。