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1、多发性结肠息肉患者围手术期养分支持的循证护理鲍黎 一一.循循证证护护理理概概念念题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。循证护理是护理人员在支循证护理是护理人员在支配其护理活动过程中将科配其护理活动过程中将科研与临床阅历、病人需求研与临床阅历、病人需求相结合获得实证，作为临相结合获得实证，作为临床护理依据的过程（即以床护理依据的过程（即以有价值、可信的科学探讨有价值、可信的科学探讨结果为证据，提出问题，结果为证据，提出问题，找寻实证，用实证，对病找寻实证，用实证，对病人实施最佳的护理。）人实施最佳的护理。）必需是可探知的和可认同的必需是可以被公众了解的现
2、象必需是获得公众认同和接受的事实或原则 实证指科研结果、临床阅历、以及病人需求三者的有机结合。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。实证题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。二三大要素三大要素可利用的最适宜的护理探讨依据护理人员的个人技能和临床阅历病人的实际状况、价值观和愿望 这三大要素必需有机地结合起来，树立以探讨指导实践、以探讨带动实践的观念，护理学科才能进步题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。三.实施步骤实施步骤确立问题：将实际工作中的信息确立问题：将实际工作中
3、的信息需求转换为准确的结构化的提问需求转换为准确的结构化的提问寻求实证：将精确的问题作为文寻求实证：将精确的问题作为文献检索的基础，确认相关的探讨献检索的基础，确认相关的探讨证据证据评价证据：批判性评价探讨证据评价证据：批判性评价探讨证据的有效性和可操作性的有效性和可操作性应用证据：依据临床专家和病人应用证据：依据临床专家和病人的看法确定是否将最好的证据用的看法确定是否将最好的证据用于护理支配于护理支配检测实证结果：通过自我反应、检测实证结果：通过自我反应、病人和同行的评估来评价其效果病人和同行的评估来评价其效果一、本查房主要解决两个问题一、本查房主要解决两个问题 1 1、了解家族性多发性结肠
4、息肉病、了解家族性多发性结肠息肉病 2 2、通过查新检索，客观的找出问题、依据、通过查新检索，客观的找出问题、依据和措施，对围手术期养分支持的护理进和措施，对围手术期养分支持的护理进行循证行循证绝绝句句漫漫兴兴肠断春江欲终点，杖立徐步立芳洲。癫狂柳絮随风去，轻薄桃花逐水流。二、病情介绍二、病情介绍1、家族性结肠息肉病是一种常染色体显性遗家族性结肠息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病，与自发性基因突变有关，好发于青年。传性疾病，与自发性基因突变有关，好发于青年。一般一般1525岁青春期起先出现临床症状，岁青春期起先出现临床症状，30岁左右岁左右最为明显。病因不详，与肠壁的先天缺损、慢性刺最为明显。
5、病因不详，与肠壁的先天缺损、慢性刺激、慢性炎症如慢性溃疡性大肠炎、血吸虫病感染激、慢性炎症如慢性溃疡性大肠炎、血吸虫病感染或痢疾有关。肠内布满息肉状腺瘤，起先只有少数或痢疾有关。肠内布满息肉状腺瘤，起先只有少数息肉以后进行性增加大小不一腺瘤无蒂呈半球形少息肉以后进行性增加大小不一腺瘤无蒂呈半球形少数有蒂或呈绒毛状分布常密集排列有时呈串数有蒂或呈绒毛状分布常密集排列有时呈串,总数大总数大于于100枚枚,可见于全结肠或直肠可见于全结肠或直肠,具有很高的癌变倾具有很高的癌变倾向，统计表明有向，统计表明有4050的病例可转变为腺癌。的病例可转变为腺癌。此病的严峻性在于癌变，而且癌变常不限于一处，此病的
6、严峻性在于癌变，而且癌变常不限于一处，为多中心为多中心1。该病早期可完全无症状，出现症。该病早期可完全无症状，出现症状的年龄平均约状的年龄平均约20岁左右；其临床表现亦主要是大岁左右；其临床表现亦主要是大便带血、便次增多或解稀便，常有较多粘液便；有便带血、便次增多或解稀便，常有较多粘液便；有的病人排便时可见大小息肉脱至肛门。此外，患者的病人排便时可见大小息肉脱至肛门。此外，患者还可有不同程序的腹部不适，以及疲乏、无力、消还可有不同程序的腹部不适，以及疲乏、无力、消瘦、体重减轻，全身养分不良等全身症状。本病一瘦、体重减轻，全身养分不良等全身症状。本病一经确诊以早手术为宜。经确诊以早手术为宜。绝绝
7、句句漫漫兴兴肠断春江欲终点，杖立徐步立芳洲。癫狂柳絮随风去，轻薄桃花逐水流。2 2、人体的基本养分代谢从治疗的角、人体的基本养分代谢从治疗的角度：度：蛋白质、能量代谢最重要。手术、蛋白质、能量代谢最重要。手术、创伤后三大养分素的代谢特点：能量代创伤后三大养分素的代谢特点：能量代谢增高、蛋白质（谢增高、蛋白质（AAAA）分解代谢加速、）分解代谢加速、糖代谢紊乱、脂肪动用加快，体重减轻。糖代谢紊乱、脂肪动用加快，体重减轻。手术后伤口愈合的好坏、伤口愈合的时手术后伤口愈合的好坏、伤口愈合的时间、手术后并发症间、手术后并发症 的发生、康复期的的发生、康复期的长短都与机体的养分状况、免疫功能等长短都与机
8、体的养分状况、免疫功能等有着亲密的关系。有着亲密的关系。养分支持养分支持(NS):(NS):指在饮食摄入不足指在饮食摄入不足或不能的状况下，通过肠内或肠外途径或不能的状况下，通过肠内或肠外途径补充或供应维持人体必需的养分素。因补充或供应维持人体必需的养分素。因此，为提高病人承受手术实力和术后治此，为提高病人承受手术实力和术后治疗效果，理应在围手术期着力改善和订疗效果，理应在围手术期着力改善和订正病人的养分和免疫状况。正病人的养分和免疫状况。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。病历资料病历资料 ,男男,23,23岁岁,因因“间断性便血五年间断性便血五年
9、”于于20092009年年2 2月月2424日由门诊拟日由门诊拟“肠蕈肠蕈”“大肠多发性息肉病大肠多发性息肉病”收住入院。收住入院。入院生命体征入院生命体征：T37.3 P92T37.3 P92次次分分 R19R19次次分分 BP103/67mmHgBP103/67mmHg 身高：身高：173cm 173cm 体重：体重：53kg53kg BMI=17.709 题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面不知何处去，刻下自诉：刻下自诉：大便平素二日一次，成形质大便平素二日一次，成形质偏干，便血色鲜红与暗红交替，便后偏干，便血色鲜红与暗红交替，便后点滴而出，伴黄色粘液，便后肛门有点滴而出，伴黄色粘液，便
10、后肛门有肿物脱出，可自行回纳，受凉、劳累肿物脱出，可自行回纳，受凉、劳累后加重。平素胃部不适，受凉或食用后加重。平素胃部不适，受凉或食用刺激制品后胃部有烧灼样难过。父母刺激制品后胃部有烧灼样难过。父母兄弟姐妹无息肉病家族史。兄弟姐妹无息肉病家族史。2 2月月10 10日肠镜检查示：大肠息肉病，日肠镜检查示：大肠息肉病，左半结肠腺瘤性息肉，部分腺体轻中左半结肠腺瘤性息肉，部分腺体轻中度异型增生；度异型增生；2 2月月11 11日胃镜检查示：十日胃镜检查示：十二指肠球部霜斑样溃疡、慢性胃炎伴二指肠球部霜斑样溃疡、慢性胃炎伴糜烂，糜烂，Hp(+)Hp(+)题题城城南南庄庄去年今日此门中，题题城城南南
11、庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。循证护理循证护理四、循证查房四、循证查房问题一：养分不良的评定及问题一：养分不良的评定及养分支持的基本指征养分支持的基本指征（一）循证支持：（一）循证支持：1、养分评价指标：病人养、养分评价指标：病人养分状况评价涉及病史、人体分状况评价涉及病史、人体测量和试验室检测指标等多测量和试验室检测指
12、标等多方面的综合评价。方面的综合评价。2、养分支持的基本指征：、养分支持的基本指征：病人出现下列状况之一，应病人出现下列状况之一，应供应养分支持治疗：供应养分支持治疗：近期近期体重下降超过正常体重的体重下降超过正常体重的10%。血清蛋白低于血清蛋白低于30g/L。连续连续7日不能正常日不能正常进食。进食。已明确为养分不良。已明确为养分不良。可能产生养分不良或并发可能产生养分不良或并发症的高危病人。症的高危病人。绝绝句句漫漫兴兴肠断春江欲终点，杖立徐步立芳洲。癫狂柳絮随风去，轻薄桃花逐水流。（二）应用证据及结果（二）应用证据及结果 经上述查证后，我经上述查证后，我们为患者进行养分状况们为患者进行
13、养分状况的评定：评估病史；人的评定：评估病史；人体测量体测量 体重：低体重：低于标准体重的于标准体重的15%15%，提，提示养分不良。示养分不良。三头肌三头肌皮皱厚度、上臂中部肌皮皱厚度、上臂中部肌周长低于标准值的周长低于标准值的10%10%，提示养分不良。，提示养分不良。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。问题二：养分支持的目的、合理问题二：养分支持的目的、合理选择肠外选择肠外(TPN)(TPN)或肠内（或肠内（ENEN）（一）循证支持：（一）循证支持：养分是机体生长发育、养分是机体生长发育、修复组织、产生反抗力、维持修复组织、产生反抗力、维持正常
14、生理功能的物质基础，它正常生理功能的物质基础，它是生物正常生长、活动的源泉，是生物正常生长、活动的源泉，是病人得以康复是病人得以康复 不行缺少的条不行缺少的条件。现代医学的观点是医生不件。现代医学的观点是医生不但要医治患者的疾病，而且还但要医治患者的疾病，而且还要提高患者的生活质量。手术要提高患者的生活质量。手术前、后赐予养分支持，可以改前、后赐予养分支持，可以改善患者的养分状况。提高对于善患者的养分状况。提高对于手术的耐受实力，提高手术的手术的耐受实力，提高手术的成功率，降低手术后的并发症，成功率，降低手术后的并发症，降低死亡率，促进伤口愈合缩降低死亡率，促进伤口愈合缩短康复期、降低医疗费用
15、，减短康复期、降低医疗费用，减轻社会、医院轻社会、医院 及患者家庭的负及患者家庭的负担，提高生活质量。担，提高生活质量。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。（二）应用证据及结果（二）应用证据及结果1.指导合理膳食，宜高蛋白、指导合理膳食，宜高蛋白、高维生素、高热量、易消化的高维生素、高热量、易消化的养分丰富的少渣饮食。养分丰富的少渣饮食。2.指导其适当运动以增加体质。指导其适当运动以增加体质。3.心理护理心理护理患者长期忍受病痛患者长期忍受病痛的熬煎，的熬煎，首先要为患者说明饮首先要为患者说明饮食调护对疾病康复的重要性以食调护对疾病康复的重要性以求得
16、协作。理解和关爱病人，求得协作。理解和关爱病人，取得病人的信任，使其解除顾取得病人的信任，使其解除顾虑，树立信念，主动协作治疗。虑，树立信念，主动协作治疗。心情安逸可以增加机体免疫力。心情安逸可以增加机体免疫力。激励其进食激励其进食4.支持治疗的护理：必要时遵医支持治疗的护理：必要时遵医嘱予少量多次输血、清蛋白等，嘱予少量多次输血、清蛋白等，以提高其对手术的耐受性。以提高其对手术的耐受性。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。5.5.合理选择肠外合理选择肠外(TPN)(TPN)或肠内（或肠内（ENEN）养分。肠外养分（养分。肠外养分（parentera
17、l parenteral nutritionnutrition，PNPN）是从静脉内供应养）是从静脉内供应养分作为手术前后及危重患者的养分分作为手术前后及危重患者的养分支持，全部养分从肠外供应称全胃支持，全部养分从肠外供应称全胃肠道养分（肠道养分（total parenteral total parenteral nutrtionnutrtion，TPNTPN）。肠外养分的途径）。肠外养分的途径有四周静脉养分和中心静脉养分。有四周静脉养分和中心静脉养分。肠内养分（肠内养分（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN）是经胃肠道供应代谢须要的养）是经胃肠道供应
18、代谢须要的养分物质及其他各种养分素的养分支分物质及其他各种养分素的养分支持方式。持方式。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。肠内养分的并发症及其防治肠内养分的并发症及其防治1.1.喂养管并发症喂养管并发症:胃管误入气管：胃管误入气管：插管后必需通过抽吸、注气听插管后必需通过抽吸、注气听诊等方法证明胃管在胃内诊等方法证明胃管在胃内.十十二指肠或空肠穿孔：应选择质二指肠或空肠穿孔：应选择质地松软、稳定性好的喂养管，地松软、稳定性好的喂养管，温顺插入。温顺插入。2.2.误吸和吸入性肺炎误吸和吸入性肺炎:因鼻胃管因鼻胃管灌注时呕吐引起，是较严峻的灌注时呕吐引
19、起，是较严峻的并发症。预防：灌注时，病人并发症。预防：灌注时，病人取床头抬高取床头抬高3030卧位，驾驭好卧位，驾驭好灌注速度，在灌注停止灌注速度，在灌注停止3030分钟分钟后可抽吸，如回抽量后可抽吸，如回抽量150ml150ml，提示有胃潴留，应暂停鼻胃管提示有胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用其他方法。灌注，改用其他方法。3.3.腹泻和便秘腹泻和便秘:腹泻，可由脂肪腹泻，可由脂肪吸取不良、溶液浓度及渗透压吸取不良、溶液浓度及渗透压过高、输注速度过快、乳糖不过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被耐受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引起；便污染、低蛋白血症等引起；便秘，由水分
20、摄入不足或膳食纤秘，由水分摄入不足或膳食纤维不足引起。均应针对缘由预维不足引起。均应针对缘由预防。防。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。4.4.肠道功能紊乱肠道功能紊乱:表现为腹痛、腹胀、恶表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。由于输注速度过快、膳食浓心、呕吐等。由于输注速度过快、膳食浓度高、量大、有异味、温度低及胃排空延度高、量大、有异味、温度低及胃排空延缓等引起。应针对缘由预防。缓等引起。应针对缘由预防。5.5.水、电解质失衡水、电解质失衡:主要表现为脱水、高血主要表现为脱水、高血钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症，钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质
21、血症，主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、磷主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、磷过高有关，并非都由肾功能不全引起。其过高有关，并非都由肾功能不全引起。其预防措施为：预防措施为：供应无溶质水，监测血电供应无溶质水，监测血电解质和尿素氮，记录出入量；解质和尿素氮，记录出入量；如有肾功如有肾功能不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行能不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行血液透析。血液透析。6.6.血糖异样血糖异样:包括高血糖症和低血糖症。包括高血糖症和低血糖症。应定期监测血糖、尿糖与酮体，依据状况应定期监测血糖、尿糖与酮体，依据状况实行预防措施。实行预防措施。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。
22、人面不知何处去，桃花照旧笑春风。肠内养分病人的监护肠内养分病人的监护 主要包括：主要包括：视察生命体征，视察生命体征，记录出入量。记录出入量。定时或定期测定尿定时或定期测定尿糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆蛋白及体重。蛋白及体重。避开养分液污染，避开养分液污染，配置好的养分液，以配置好的养分液，以500ml500ml的容器分的容器分装，置于装，置于40C40C冰箱内存放，当日用完。冰箱内存放，当日用完。输注时，应将养分液复温到输注时，应将养分液复温到37oC37oC左右，其浓度、容量及滴速，可渐左右，其浓度、容量及滴速，可渐渐增加，并尽量接受连续滴注法。渐增加，并尽
23、量接受连续滴注法。经鼻胃管灌注，多接受半卧位，经鼻胃管灌注，多接受半卧位，如发觉有胃潴留，应暂停灌注，防如发觉有胃潴留，应暂停灌注，防止呕吐后导致误吸和吸入性肺炎。止呕吐后导致误吸和吸入性肺炎。视察有无腹泻、便秘、腹痛、腹视察有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并找出缘由，予以解决。找出缘由，予以解决。结果：患者养分状况得到改善，结合结果：患者养分状况得到改善，结合试验室检查结果评价其养分状况符试验室检查结果评价其养分状况符合手术指征。合手术指征。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。问题三：术后禁食期间运
24、用全胃问题三：术后禁食期间运用全胃肠道养分肠道养分TPNTPN的养分支持：的养分支持：循证支持：循证支持：1 1、养分液的平安配制：养、养分液的平安配制：养分液应在层流环境、按无菌分液应在层流环境、按无菌操作技术配制；保证配制的操作技术配制；保证配制的养分液在养分液在24h24h内输完；输注内输完；输注过程应保持连续性，期间不过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避开因宜中断，以防污染；避开因养分液长时间暴露于阳光和养分液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。高温下而导致变质。2 2、合理支配输液速度及输、合理支配输液速度及输液依次：依据供应的葡萄糖、液依次：依据供应的葡萄糖、脂肪和氨基酸合
25、理限制输液脂肪和氨基酸合理限制输液速度，以免快速输注时导致速度，以免快速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不适。热和心率加快等而感觉不适。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。3 3、为适应人体代谢实力和使所输入的养分物质被充分利用，应慢、为适应人体代谢实力和使所输入的养分物质被充分利用，应慢速输注。但对已有缺水者，为避开慢速输注养分液导致的体液不速输注。但对已有缺水者，为避开慢速输注养分液导致的体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注TNATNA液；已有电解质紊乱液；已有电
26、解质紊乱者，先予以订正，再输注者，先予以订正，再输注TNATNA液。液。4 4、全胃肠养分病人的监测、全胃肠养分病人的监测 静脉养分前：检查血常规、尿常规、静脉养分前：检查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血糖及血脂等。血电解质、肝肾功能、血糖及血脂等。输注中：视察生命体征，输注中：视察生命体征，尤其留意体温的变更，以及早发觉导管感染性并发症；定时或定尤其留意体温的变更，以及早发觉导管感染性并发症；定时或定期测定血电解质、肝肾功能、血糖、血气分析、氮平衡、体重等；期测定血电解质、肝肾功能、血糖、血气分析、氮平衡、体重等；记录出入量。记录出入量。题题城城南南庄庄去年今日此门中，人面桃花相映红。
27、人面不知何处去，桃花照旧笑春风。（二）应用证据及结果（二）应用证据及结果1 1、正确护理导管、正确护理导管 2 2、两条通路同时输注。、两条通路同时输注。3 3、遵医嘱监测出入量、血糖、遵医嘱监测出入量、血糖及体温变更。及体温变更。结果：结果：1.1.与养分支持相关的并发症与养分支持相关的并发症得到有效预防，得到有效预防，2.2.病人体液得以维持平衡。病人体液得以维持平衡。题题城城庄庄人面桃花相映红。人面不知何处去，桃花照旧笑春风。问题四问题四:术后肠蠕动复原后的养分支持术后肠蠕动复原后的养分支持（一）循证支持：（一）循证支持：1 1、术后饮食的复原视手术和病人的具体、术后饮食的复原视手术和病
28、人的具体状况而定，一般术后禁食状况而定，一般术后禁食1-31-3天，待肠天，待肠道功能复原、肛门排气后，起先进少道功能复原、肛门排气后，起先进少量流质，逐步递增至全量流质，至量流质，逐步递增至全量流质，至5-65-6天进食半流质，天进食半流质，7-97-9天可过渡到软食，天可过渡到软食，10-1210-12天起先普食。天起先普食。2 2、进食易消化之品，防止因饮食不洁导、进食易消化之品，防止因饮食不洁导致食物中毒或细菌性肠炎等引起腹泻。致食物中毒或细菌性肠炎等引起腹泻。调整饮食结构，少食洋葱、大蒜、豆调整饮食结构，少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等可产生刺激性气味或胀气类、山芋等可产生刺激性气味或胀
29、气的食物，以免因频繁更换造口袋而影的食物，以免因频繁更换造口袋而影响生活。响生活。肠断春江欲终点，杖立徐步立芳洲。癫狂柳絮随风去，轻薄桃花逐水流。出院后的自我调护：出院后的自我调护：预防肠梗阻、造口缩窄等术后预防肠梗阻、造口缩窄等术后并发症并发症护理措施：护理措施：1.1.宜加强饮食调护，多食簇新蔬宜加强饮食调护，多食簇新蔬菜、水果，多饮水，避开高脂菜、水果，多饮水，避开高脂肪及辛辣、刺激性食品；留意肪及辛辣、刺激性食品；留意限制过多粗纤维食物及过稀、限制过多粗纤维食物及过稀、可致胀气的食物。可致胀气的食物。2.2.视察造口黏膜色泽，造口肠段视察造口黏膜色泽，造口肠段有无回缩、出血或坏死等。有
30、无回缩、出血或坏死等。3.3.视察是否出现腹痛、腹胀、恶视察是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐停止排便排气等肠梗心、呕吐停止排便排气等肠梗阻症状。阻症状。4.4.定期复诊。定期复诊。绝绝句句漫漫兴兴肠断春江欲终点，杖立徐步立芳洲。癫狂柳絮随风去，轻薄桃花逐水流。1 1 周玮周玮.家族性大肠息肉病癌变家族性大肠息肉病癌变1 1例例.好用医药杂志，好用医药杂志，20052005，2222（0404）:303.:303.22宋永春宋永春,循证医学循证医学2121世记的临床世记的临床医学，医学，20012001：1515：4 433曹伟新曹伟新,外科护理学外科护理学.第四版第四版.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2008,2008绝绝句句漫漫兴兴肠断春江欲终点，杖立徐步立芳洲。癫狂柳絮随风去，轻薄桃花逐水流。