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1、2015 NCCN2015 NCCN子宫内膜癌（其次版）子宫内膜癌（其次版）指南解读指南解读赵卫东赵卫东安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）新版指南将旧版指南中的新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010 分期分期”修正为修正为“FIGO 2009 分期分期”NCCN简介美国国家综合癌症网络(NCCN)是由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织。其宗旨在于全心致力于对癌症病患医疗管理其品质及效率的提升。NCCN肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广袤肿瘤医生的认可与青睐。National Com
2、prehensive Cancer Network1.新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010 分期”修正为“FIGO 2009 分期”2.探讨中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不确定相符合。3.对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前接受新协助化疗4.放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早起先术后协助放疗，最好不超过术后 12周。20152015其次版主要更新其次版主要更新5主要内容主要内容1.子宫内膜样腺癌的初始治疗2.完整分期手术后的协助治疗3.不全手术分期后的处理4.复发的治疗5.特殊类型子宫
3、内膜癌的治疗6.复发、转移或高危患者的全身治疗7.子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法6一、子宫内膜样腺癌的初始治疗一、子宫内膜样腺癌的初始治疗1.肿瘤局限于子宫体2.肿瘤侵扰宫颈3.肿瘤超出子宫外病变局限于子宫病变局限于子宫病变局限于子宫病变局限于子宫不能手术者：肿瘤靶向放疗或内分泌治疗能手术者：腹腔细胞学检查+全子宫+双附件切除+手术分期保留生育功能：依据“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征”选择合适的治疗方案 怀疑或有肉眼可见宫颈受侵怀疑或有肉眼可见宫颈受侵10怀疑或有肉眼可见宫颈受侵怀疑或有肉眼可见宫颈受侵宫颈活检或MRI：阴性：处理与病变局限于子宫相同阳性或有肉眼可见病灶：能手术者：广泛
4、全子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术+腹腔细胞学检查先行放疗（75-80Gy）后再行子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术；不能手术者：肿瘤靶向放疗+再重新评估是否可手术估计病变扩散到子宫外估计病变扩散到子宫外估计病变扩散到子宫外估计病变扩散到子宫外 MRI/CT/PET、CA125检查：检查：确定肿瘤局限于子宫体：确定肿瘤局限于子宫体：手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同若病变已超出子宫但局限于腹腔内（若病变已超出子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、包括腹水细胞学阳性、大网膜、大网膜、淋巴结、淋巴结、卵巢、卵巢、腹膜转移）：全子宫腹膜转移）：全子宫
5、+双附件切除双附件切除+手术分期手术分期+减瘤减瘤术，术，可考虑术前新协助化疗。可考虑术前新协助化疗。病变局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠或直肠、宫旁）无法切病变局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠或直肠、宫旁）无法切除者：除者：举荐放疗举荐放疗+阴道近距离放疗阴道近距离放疗化疗化疗手术。手术。病变超出腹腔或转移到肝脏：病变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫考虑姑息性子宫+双附件切除双附件切除化疗化疗放疗放疗激素治疗激素治疗二二.子宫内膜癌完成分期手术后子宫内膜癌完成分期手术后的协助治疗的协助治疗14I I期手术分期后的协助治疗期手术分期后的协助治疗 依据有无高危因素进行相应的处理高危因素包
6、括：年龄60岁淋巴脉管间隙浸润肿瘤较大子宫下段或宫颈腺体浸润I I 期手术分期后的协助治疗期手术分期后的协助治疗Observe:视察；视察；Vaginal brachytherapy:阴道近距离放疗阴道近距离放疗Pelvic RT:盆腔放疗；盆腔放疗；Chemotherapy:化疗化疗II-IIIAII-IIIA期手术分期后的协助治疗期手术分期后的协助治疗Tumor directed RT:肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗IIIB-IVBIIIB-IVB期手术分期后的协助治疗期手术分期后的协助治疗三三.子宫内膜样腺癌不全手术分期子宫内膜样腺癌不全手术分期后的处理后的处理不全手术分期后的处理不全手术分期
7、后的处理20a期，无肌层浸润、G12级者，术后可视察。a期，肌层浸润50%、G12级者，先行影像学检查：阴性：视察或补充阴道近距离放疗盆腔放疗阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的协助治疗a、G3级，b，期：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的协助治疗先行影像学检查：阴性：盆腔放疗+阴道近距离放疗腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可化疗阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的协助治疗不全手术分期后的处理不全手术分期后的处理四四.复发的治疗复发的治疗依据复发位置、是否接受过放疗而定依据复发位置、是否接受过放疗而定局部复发局部复发孤立转移孤立转移广泛转移广泛转移随访随访
8、局部复发局部复发局部复发局部复发复发位置既往未接受过放疗：可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或手术切除术中放疗病灶局限于阴道：肿瘤靶向放疗阴道近距离放疗化疗病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结：肿瘤靶向放疗阴道近距离放疗化疗复发位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗肿瘤靶向放疗，上腹部巨大复发灶按播散性病灶处理。复发位置既往接受过放疗：原来仅接受过阴道近距离放疗：处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同原来接受过盆腔外照射放疗：手术切除术中放疗或激素治疗或化疗孤立转移和广泛转移孤立转移和广泛转移26远处孤立转移灶：手术切除，放疗，激素治疗，化疗病灶不能切除或再次复发者按播散性病灶
9、处理播散性病灶（广泛转移）：无症状或G1或ER，PR（+）：激素治疗，仍接着进展时化疗，化疗后再进展则行支持治疗或进行临床试验；有症状或G23级或巨块病灶：化疗和/或姑息性放疗。再进展则行支持治疗或进行临床试验。孤立转移和广泛转移孤立转移和广泛转移五五.特殊类型子宫内膜癌的治疗特殊类型子宫内膜癌的治疗包括：浆液性乳头状癌、透亮细胞癌、癌肉瘤包括：浆液性乳头状癌、透亮细胞癌、癌肉瘤特殊类型子宫内膜癌的治疗特殊类型子宫内膜癌的治疗手术分期如卵巢癌：子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及减灭术术后处理：a 期无肌层浸润：视察或化疗阴道近距
10、离放疗或肿瘤靶向放疗a期有肌层浸润、b期、期和、期患者：化疗肿瘤靶向放疗特殊类型子宫内膜癌的治疗特殊类型子宫内膜癌的治疗六、复发、转移或高危患者的六、复发、转移或高危患者的全身治疗全身治疗复发、转移或高危患者的全身治疗复发、转移或高危患者的全身治疗激素治疗：包括孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、激素治疗：包括孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮或他甲地孕酮或他莫西芬（莫西芬（两者可交替运用），两者可交替运用），仅适用于分化好、雌激素或孕激素受体阳仅适用于分化好、雌激素或孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。性的子宫内膜样腺癌。子宫内膜样腺癌：子宫内膜样腺癌：联合方案：卡铂联合方案：卡铂/紫
11、杉醇，紫杉醇，顺铂顺铂/多柔比星，多柔比星，顺铂顺铂/多柔比星多柔比星/紫杉醇，卡紫杉醇，卡铂铂/多西他赛多西他赛单药：顺铂、卡铂、多柔比星，脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝单药：顺铂、卡铂、多柔比星，脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（多烯紫杉醇（2B 级证据）级证据）癌肉瘤：癌肉瘤：异环磷酰胺异环磷酰胺+紫杉醇（紫杉醇（1 类证据）类证据）顺铂顺铂/异环磷酰胺异环磷酰胺异环磷酰胺异环磷酰胺复发、转移或高危患者的全身治疗复发、转移或高危患者的全身治疗七、子宫内膜样腺癌保留生育功能七、子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法指征和方法（特殊类型的
12、子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法保留生育指征：保留生育指征：分段诊刮标本经病理专家核实，分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内病理类型为子宫内膜样腺癌，高分化（膜样腺癌，高分化（G1级）。级）。MRI检查（首选）或经阴道超声检查发觉病灶局限检查（首选）或经阴道超声检查发觉病灶局限于子宫内膜。于子宫内膜。影像学检查未发觉可疑的转移病灶。影像学检查未发觉可疑的转移病灶。无药物治疗或妊娠的禁忌证。无药物治疗或妊娠的禁忌证。经充分询问了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标经充分询问了
13、解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。准治疗方式。患者在治疗前需询问生育专家。患者在治疗前需询问生育专家。子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法保留生育功能的方法：保留生育功能的方法：对合适的患者进行遗传询问或基因检测。对合适的患者进行遗传询问或基因检测。可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗期间每治疗期间每 3 6 个月分段诊刮或取子宫内膜活检，个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子若子宫内膜癌持续存在宫内膜癌持续存在 6 9 个月个月，则行全子宫则行全子宫+双附件切除双附件切除+手术分期；手术分期；若若6个月后病变完全缓解，个月后病变完全缓解，激励患者受孕，激励患者受孕，孕孕前持续每前持续每 3 6 个月进行子宫内膜取样检查，个月进行子宫内膜取样检查，若患者暂无若患者暂无生育支配，生育支配，予孕激素维持治疗及定期监测。予孕激素维持治疗及定期监测。完成生育后或子宫内膜取样发觉疾病进展，完成生育后或子宫内膜取样发觉疾病进展，即行全子宫即行全子宫+双双附件切除附件切除子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法腹腔镜下子宫内膜样腺癌分期手术腹腔镜下子宫内膜样腺癌分期手术视频视频谢谢 谢！谢！