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1、子宫内膜癌子宫内膜癌(Carcinomaofendometrium)可分为雌激素依靠型（可分为雌激素依靠型（I型）和非雌激素依靠型型）和非雌激素依靠型（II型），型），II型预后不良。型预后不良。绝大多数为内膜样腺癌。绝大多数为内膜样腺癌。异样阴道出血为最常见的症状，诊断性刮宫为最异样阴道出血为最常见的症状，诊断性刮宫为最常用的诊断方法，确诊依据是组织学诊断。常用的诊断方法，确诊依据是组织学诊断。早期首选手术，依据有无影响预后的高危因素选早期首选手术，依据有无影响预后的高危因素选择帮助治疗；晚期接受手术、放射、药物等综合择帮助治疗；晚期接受手术、放射、药物等综合治疗。治疗。子宫内膜癌是指子宫内
2、膜癌是指发生于子宫内膜发生于子宫内膜的一的一组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，故亦称的腺癌最常见，故亦称子宫内膜腺癌。子宫内膜腺癌。是女性生殖道是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤常见的三大恶性肿瘤之一，近年发病率在之一，近年发病率在世界范围内呈持续上世界范围内呈持续上升趋势，多见于老年升趋势，多见于老年妇女。妇女。高发年龄高发年龄为为50-60岁。岁。绝经后妇女占绝经后妇女占70%-75%，围绝，围绝经期妇女占经期妇女占15%-20%，40岁以下仅岁以下仅占占5%-10%。占女性癌症总数占女性癌症总数7%，占女性生殖道恶性肿瘤占女性生殖道恶性肿瘤
3、20%-30%。发病相关因素发病相关因素1I型雌激素依靠型：占子宫内膜癌的型雌激素依靠型：占子宫内膜癌的大多数。年轻，分化好，预后好，雌孕大多数。年轻，分化好，预后好，雌孕激素受体阳性。多为子宫内膜样腺癌。激素受体阳性。多为子宫内膜样腺癌。长期持续的内、外源性雌激素刺激，长期持续的内、外源性雌激素刺激，无孕激素拮抗，发生子宫内膜增生症。无孕激素拮抗，发生子宫内膜增生症。单纯型增生过长癌变率单纯型增生过长癌变率1%困难型增生过长癌变率困难型增生过长癌变率3%不典型增生过长癌变率不典型增生过长癌变率10%-15%高血压、糖尿病、肥胖、未婚、少高血压、糖尿病、肥胖、未婚、少育或不育、晚育、绝经延迟育
4、或不育、晚育、绝经延迟等，其发病等，其发病率增高率增高2、II型非激素依靠型：发病与雌激素型非激素依靠型：发病与雌激素无明显关系，多见于老年妇女、子宫无明显关系，多见于老年妇女、子宫内膜萎缩，恶性程度高，分化差，预内膜萎缩，恶性程度高，分化差，预后差，内膜本身恶变，多为特殊类型。后差，内膜本身恶变，多为特殊类型。3遗传及其他因素遗传及其他因素子宫内膜癌患者近亲中有癌患子宫内膜癌患者近亲中有癌患者高达者高达12%-28%，子宫内膜癌患者有，子宫内膜癌患者有多发癌或重复癌的倾向（同时合并卵多发癌或重复癌的倾向（同时合并卵巢癌、乳腺癌、结肠癌）。巢癌、乳腺癌、结肠癌）。病理病理内膜癌发生于子宫内膜，
5、而子内膜癌发生于子宫内膜，而子宫内膜来源于苗勒氏管上皮，故类宫内膜来源于苗勒氏管上皮，故类似上皮腺癌结构。似上皮腺癌结构。1巨检巨检局限型局限型局部粗造、息局部粗造、息肉或菜花样局限肉或菜花样局限于宫底部或宫角于宫底部或宫角部，癌灶小，易部，癌灶小，易侵扰肌层，侵扰肌层，呈坚呈坚实灰白色。实灰白色。弥散型弥散型宫腔大部或全部为宫腔大部或全部为癌组织累及，或呈坚实癌组织累及，或呈坚实癌瘤，常伴出血、坏死，癌瘤，常伴出血、坏死，肌层浸润少。肌层浸润少。晚期侵扰肌壁全层并扩展晚期侵扰肌壁全层并扩展至颈管，堵塞宫颈管可至颈管，堵塞宫颈管可引起宫腔积脓。引起宫腔积脓。2镜检及细胞类型镜检及细胞类型（1）
6、内膜样腺癌：内膜样腺癌：约占约占80%-90%，内膜腺体高度异样，内膜腺体高度异样增生，上皮复层，细胞核异型明显增生，上皮复层，细胞核异型明显,核大、深染，核大、深染，有核分裂相。有核分裂相。类型：分泌型、绒毛腺型、纤毛细胞型类型：分泌型、绒毛腺型、纤毛细胞型依据腺癌细胞分化程度分为三级：依据腺癌细胞分化程度分为三级：级级高分化腺癌高分化腺癌（G1）级级中度分化腺癌中度分化腺癌（G2）级级低分化腺癌低分化腺癌（G3）分级愈高，恶性程度愈高分级愈高，恶性程度愈高（2）腺癌伴鳞状上皮分化）腺癌伴鳞状上皮分化类型：腺棘癌、腺鳞癌、腺癌伴有类型：腺棘癌、腺鳞癌、腺癌伴有鳞状上皮不典型增生。鳞状上皮不典
7、型增生。3）浆液性癌：又称子宫乳头状浆液性腺癌）浆液性癌：又称子宫乳头状浆液性腺癌，8cm腺组织学分级：腺组织学分级：G1高分化腺癌高分化腺癌-预后好预后好G2中分化腺癌中分化腺癌G3低分化腺癌低分化腺癌-预后差预后差期期癌已侵扰宫体及宫颈，但局限癌已侵扰宫体及宫颈，但局限子宫子宫期期癌扩散至子宫以外，局限于盆腔癌扩散至子宫以外，局限于盆腔内（阴道或宫旁组织可能受累，但内（阴道或宫旁组织可能受累，但未未累及膀胱或直肠）累及膀胱或直肠）期期癌累及膀胱或直肠或有盆腔外癌累及膀胱或直肠或有盆腔外远处转移远处转移a期期直肠、膀胱受累直肠、膀胱受累b期期远处转移远处转移手术手术-病理分期（病理分期（FI
8、GO,2009）I期期（G1G2G3）肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体IA癌局限于子宫内膜癌局限于子宫内膜癌浸润深度癌浸润深度肌层肌层IB癌浸润深度癌浸润深度肌层肌层期期（G1G2G3）肿瘤侵扰宫颈间质，但未超越子宫。肿瘤侵扰宫颈间质，但未超越子宫。期期（G1G2G3）局部和（或）区域的扩散局部和（或）区域的扩散A癌累及浆膜和（或）附件癌累及浆膜和（或）附件B阴道转移阴道转移和和（或）宫旁受累（或）宫旁受累C盆腔淋巴结和（或）盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移腹主动脉淋巴结转移IIIC1：盆腔淋巴结阳性：盆腔淋巴结阳性IIIC2：腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不伴）：腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不
9、伴）盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性期期癌浸及膀胱和（或）癌浸及膀胱和（或）直肠直肠粘膜，和（或）粘膜，和（或）远处转移远处转移A癌浸及膀胱和（或）直肠癌浸及膀胱和（或）直肠粘膜粘膜B远处转移，包括腹腔远处转移，包括腹腔内内和（或）腹股沟淋巴结和（或）腹股沟淋巴结转移转移。手术手术-病理分期病理分期五五临床表现临床表现1症状：症状：主要症状：阴道流血、异样阴道排主要症状：阴道流血、异样阴道排液，难过液，难过90%的患者出现阴道流的患者出现阴道流血或阴道排液症状。血或阴道排液症状。（1）阴道流血：最常见。）阴道流血：最常见。（2）异样阴道排液：）异样阴道排液：（3）下腹难过、不适等。）下腹难过、不适
10、等。（4）全身症状）全身症状：晚期可出现全身衰：晚期可出现全身衰竭、贫血等竭、贫血等2体征：体征：早期无明显异样；早期无明显异样；晚期子宫增大、软；晚期子宫增大、软；偶见宫颈口有癌组织脱出；偶见宫颈口有癌组织脱出；宫旁可扪及结节状块物。宫旁可扪及结节状块物。合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。转移灶及衰竭征象。转移灶及衰竭征象。六六诊断诊断依据病史、依据病史、临床表现综合分析诊断。临床表现综合分析诊断。帮助诊断方法帮助诊断方法1影像学检查影像学检查:B型超声检查了解子宫的大小，宫腔内有无赘生物，型超声检查了解子宫的大小，宫腔内有无赘生物，内膜厚度，肌层有无侵润，附件肿物
11、大小，为首选无创内膜厚度，肌层有无侵润，附件肿物大小，为首选无创帮助检查方法。帮助检查方法。绝经后内膜厚度绝经后内膜厚度5mm，其阴性预料值可达，其阴性预料值可达96%。典型子宫内膜癌的超声图像：宫腔有实质不均回声区，典型子宫内膜癌的超声图像：宫腔有实质不均回声区，或宫腔线消逝、肌层内有不均回声区。或宫腔线消逝、肌层内有不均回声区。MRI宫颈受累及肌层侵润深度的预料精确度宫颈受累及肌层侵润深度的预料精确度MRI优于优于CT。2分段诊刮（分段诊刮（fractionalcurettage）最常最常用、最有价值的方法。用、最有价值的方法。分别刮取宫颈内膜和宫腔内膜，分别送病理检查。分别刮取宫颈内膜和
12、宫腔内膜，分别送病理检查。能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，帮助临床分期，为治疗方案的癌是否累及宫颈管，帮助临床分期，为治疗方案的制定供应依据。制定供应依据。3 宫腔镜检查:直视宫腔和宫颈内有无病灶，干脆对可疑部位进行活检,近年已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。4 细胞学涂片检查：宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞学涂片检查阳性率增高，但不能作为确诊依据 5 CA125测定：宫外转移的晚期病人，血清CA125 上升。疗效视察指标。七、鉴别诊断七、鉴别诊断功能功能失调性子宫出失调性子宫出血血老年性阴道炎老年性阴道炎子宫粘膜下肌瘤或内膜
13、息肉子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉原发性输卵管癌：阴道排液、原发性输卵管癌：阴道排液、下腹痛、附件包块三联征下腹痛、附件包块三联征老年性子宫内膜炎合并宫腔老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓积脓宫颈管癌、子宫肉瘤宫颈管癌、子宫肉瘤八、治疗：八、治疗：主要治疗方法：手术、放疗和化疗主要治疗方法：手术、放疗和化疗依据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管累依据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管累及、及、癌细胞分化程度及患者全身状况而癌细胞分化程度及患者全身状况而定定早期患者以手术治疗为主，按手术早期患者以手术治疗为主，按手术-病理分病理分级级及存在的高危因素选择帮助治疗。晚期患及存在的高危因素选择帮助治疗。晚期患者者接受放
14、射、手术、药物等综合治疗。接受放射、手术、药物等综合治疗。术前评估：很重要术前评估：很重要低危组：子宫内膜腺癌低危组：子宫内膜腺癌G1G2，MRI检查无检查无宫颈及肌层受累，无淋巴结可疑转移者宫颈及肌层受累，无淋巴结可疑转移者高危组：腺癌高危组：腺癌G3、有深肌层或宫颈受累，、有深肌层或宫颈受累，淋巴结转移，子宫外转移，特殊类型。淋巴结转移，子宫外转移，特殊类型。1.手术治疗手术治疗 期期手术手术-病理分期步骤病理分期步骤手术分期手术分期腹腔冲洗液细胞学、探查盆腹腔可疑病灶活检腹腔冲洗液细胞学、探查盆腹腔可疑病灶活检筋膜外子宫切除术及双附件切除术筋膜外子宫切除术及双附件切除术剖析子宫，确定部位
15、累及范围、浸润深度，冰冻切片剖析子宫，确定部位累及范围、浸润深度，冰冻切片G1 颈管无受累颈管无受累无肌层浸润无肌层浸润或浅肌层侵润或浅肌层侵润G2G3、特殊类型、特殊类型、淋巴结转移、深肌层浸润淋巴结转移、深肌层浸润癌灶累及宫腔面积癌灶累及宫腔面积50%不清扫淋巴结不清扫淋巴结盆腔淋巴结切除或腹主盆腔淋巴结切除或腹主A旁旁淋巴结取样淋巴结取样最终病理手术分期最终病理手术分期确定高、中低危组，选择帮助治疗确定高、中低危组，选择帮助治疗新做法新做法子宫内膜癌子宫内膜癌I期低危患者：期低危患者：腹腔镜行手术分期腹腔镜行手术分期腹腔镜下子宫和附件切除腹腔镜下子宫和附件切除优点：分期牢靠、损伤小、术后
16、复原优点：分期牢靠、损伤小、术后复原快快期期术前行宫颈活检和术前行宫颈活检和MRI，了解有无宫颈间质受累和膀，了解有无宫颈间质受累和膀胱受累胱受累术式：术式：改良改良广泛子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结清扫及腹广泛子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结清扫及腹主动主动脉旁淋巴结取样。脉旁淋巴结取样。III期、期、期期手术、化疗、放疗等综合治疗手术、化疗、放疗等综合治疗术式术式：肿瘤细胞减灭术，尽可能切除肉眼可见病灶。肿瘤细胞减灭术，尽可能切除肉眼可见病灶。2.放射治疗：放射治疗：腔内和腔外照射。腔内和腔外照射。单纯放疗：单纯放疗：高龄或有严峻合并症不能耐受手术、高龄或有严峻合并症不能耐受手术、晚期无法手
17、术患者晚期无法手术患者联合放疗：术后放疗是联合放疗：术后放疗是I期和期和II期内膜癌患者主要术后帮期内膜癌患者主要术后帮助治疗。用于深肌层侵扰，助治疗。用于深肌层侵扰，C3,盆腔及阴道残留或可疑淋巴盆腔及阴道残留或可疑淋巴结转移的患者，削减术后复发。对于结转移的患者，削减术后复发。对于III期和期和IV期的患者，联期的患者，联合手术治疗可提高疗效。合手术治疗可提高疗效。3.化疗化疗晚期或复发性子宫内膜癌综合治疗措晚期或复发性子宫内膜癌综合治疗措施之一。常用化疗药物有顺铂、紫杉醇、施之一。常用化疗药物有顺铂、紫杉醇、环磷酰胺、氟尿嘧啶等等。环磷酰胺、氟尿嘧啶等等。4、孕激素孕激素治疗治疗1）孕激
18、素治疗：）孕激素治疗：晚期或复发者，不能手术切除晚期或复发者，不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者或年轻、早期、要求保留生育功能者。以高效、大剂量、长期应用为宜以高效、大剂量、长期应用为宜己酸孕酮己酸孕酮500mgim2次次/周周甲羟孕酮甲羟孕酮200mg-400mg/d甲地孕酮甲地孕酮80-160mg/d(po)治疗时间无统一，至少治疗时间无统一，至少12周以上评价疗效，有周以上评价疗效，有效率与分化程度有关，效率与分化程度有关，G1G2G3-37%23%9%九、随访九、随访75%-95%术后术后23年内复发年内复发随访时间：随访时间：术后术后3年内，每年内，每3个月个月1次次术后术
19、后35年，年，每每6个月个月1次次术后术后5年后，年后，每年每年1次次随访内容：随访内容：病史病史妇科三合诊检查妇科三合诊检查阴道细胞学涂片检查阴道细胞学涂片检查胸片（胸片（6个月至个月至1年）年）CA125检查，检查，有条件有条件可行可行CT、MRI等等。十、预后十、预后影响预后的因素主要有三方面：影响预后的因素主要有三方面：1癌瘤生物学恶性程度及病变范癌瘤生物学恶性程度及病变范围。围。2患者全身状况。患者全身状况。3治疗方案、并发症及严峻程度。治疗方案、并发症及严峻程度。临床临床-期期5年生存率年生存率75%，51%，30%，10.6%手术手术-病理分期病理分期5年生存率年生存率IB期期94%IC期期87%期期84%期期40%60%思索题：思索题：宫内膜癌的早期诊断与预防。宫内膜癌的早期诊断与预防。目的要求：目的要求：1、了解子宫内膜癌的发病状况和高危因素。、了解子宫内膜癌的发病状况和高危因素。2、熟悉子宫内膜癌的病理特征和手术病理、熟悉子宫内膜癌的病理特征和手术病理分期。分期。3、驾驭子宫内膜癌的临床表现、诊断方法、驾驭子宫内膜癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。和治疗原则。