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1、常见眩晕疾病的诊治常见眩晕疾病的诊治通州区人民医院神经内科通州区人民医院神经内科蒋海飞蒋海飞 眩晕（眩晕（vertigo）主要是以发作性的，客观上并不存）主要是以发作性的，客观上并不存在而主观上却又坚信自身或（和）外物按确定方向在而主观上却又坚信自身或（和）外物按确定方向旋转、翻滚的一种感觉（运动幻觉）；旋转、翻滚的一种感觉（运动幻觉）；头晕（头晕（dizziness）主要是以在行立起坐卧等运动或）主要是以在行立起坐卧等运动或视物之中间歇性地出现自身摇摆不稳的一种感觉；视物之中间歇性地出现自身摇摆不稳的一种感觉；头昏（头昏（giddiness）主要是以持续的头脑昏昏沉沉）主要是以持续的头脑昏昏
2、沉沉或模模糊糊不清晰的一种感觉。或模模糊糊不清晰的一种感觉。眩晕的受损靶器官是主管转体等运动中平衡功能的内耳迷眩晕的受损靶器官是主管转体等运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶腹嵴至大脑前庭投射区间的神经系统。当人为路半规管壶腹嵴至大脑前庭投射区间的神经系统。当人为因素（如自动转体或半规管功能试验等）或病变导致功能因素（如自动转体或半规管功能试验等）或病变导致功能过强、下降或两侧失对称，并超出了大脑调控实力时，将过强、下降或两侧失对称，并超出了大脑调控实力时，将引起眩晕发作。引起眩晕发作。头晕的受损靶器官分别（或同时）是本体感觉、视觉、耳头晕的受损靶器官分别（或同时）是本体感觉、视觉、耳石觉（主管静
3、态和直线运动中的平衡功能）等相关（主要石觉（主管静态和直线运动中的平衡功能）等相关（主要是神经）系统，由于这些单一或多系统外周感觉神经的信是神经）系统，由于这些单一或多系统外周感觉神经的信息传入失真或（和）不一样，并超过了大脑的调控实力时，息传入失真或（和）不一样，并超过了大脑的调控实力时，所引起的一种自身摇摆不稳感。头晕仅在运动或视物之中所引起的一种自身摇摆不稳感。头晕仅在运动或视物之中出现或加剧，一旦活动或视物停止，静坐、静卧或闭眼后，出现或加剧，一旦活动或视物停止，静坐、静卧或闭眼后，症状可自动减轻或消逝。症状可自动减轻或消逝。头昏的受损靶器官是主管人类高级神经活动的大脑皮质，头昏的受损
4、靶器官是主管人类高级神经活动的大脑皮质，由多种器质性、功能性疾病或长期脑力过劳等导致大脑皮由多种器质性、功能性疾病或长期脑力过劳等导致大脑皮质功能（兴奋性、抑制性以及二者相互转换和诱导的敏捷质功能（兴奋性、抑制性以及二者相互转换和诱导的敏捷性等）的整体弱化，所引起的一种持续性头脑昏昏沉沉和性等）的整体弱化，所引起的一种持续性头脑昏昏沉沉和不清晰的感觉。不清晰的感觉。眩晕是临床最常见的症状之一眩晕是临床最常见的症状之一BrownBrown报道占门诊常见症状的第报道占门诊常见症状的第2 2位位SmithSmith报道占门诊常见症状的第报道占门诊常见症状的第3 3位位Anderson Anderso
5、n 老年人老年人50-60%50-60%有眩晕症状，眩晕占老有眩晕症状，眩晕占老年门诊的年门诊的81-91%81-91%脑血管供血不足、椎基底动脉供血不足、颈性眩晕脑血管供血不足、椎基底动脉供血不足、颈性眩晕诊断泛滥！诊断泛滥！眩晕诊治专家共识中华神经科杂志，2010；43(5):369-374过分依靠药物治疗，未重视手法复位和前庭康复训练。过分依靠药物治疗，未重视手法复位和前庭康复训练。诊断眩晕诊断眩晕病史最重要病史最重要The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history
6、.History is king.问诊内容问诊内容六问六问1.性质：眩晕？头晕？头昏？性质：眩晕？头晕？头昏？2.持续时间：秒？分钟？小时？天？持续时间：秒？分钟？小时？天？3.诱发因素：体位变更？压力变更？诱发因素：体位变更？压力变更？4.发作次数：首次？反复发作？发作次数：首次？反复发作？5.伴随症状：耳鸣、耳聋？共济失调、饮食呛咳、伴随症状：耳鸣、耳聋？共济失调、饮食呛咳、偏瘫麻木？偏瘫麻木？6.既往史：中耳炎？高血压、糖尿病？偏头痛？既往史：中耳炎？高血压、糖尿病？偏头痛？感染史？服药史？感染史？服药史？持续时间持续时间最重要最重要 数秒：良性发作性位置性眩晕数秒：良性发作性位置性眩晕
7、(BPPV)、外淋巴瘘、外淋巴瘘、上半规管骨裂上半规管骨裂(SSCD)数分钟：后循环数分钟：后循环TIA 数特别钟数特别钟-数小时：梅尼埃病数小时：梅尼埃病(MD)数天数天-数周：前庭神经炎数周：前庭神经炎(VN)、迷路炎、后循环、迷路炎、后循环梗死、突聋伴眩晕、多发性硬化梗死、突聋伴眩晕、多发性硬化(MS)持续性：头昏（非眩晕）持续性：头昏（非眩晕）前庭性偏头痛（可变：数秒前庭性偏头痛（可变：数秒-数天）数天）前庭阵发症前庭阵发症（VP）其次为其次为诱发因素诱发因素 无明显诱因：前庭神经炎、后循环缺血、梅尼埃病无明显诱因：前庭神经炎、后循环缺血、梅尼埃病 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经
8、损害行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位变更（重力方向）：良性发作性位置性眩晕头位变更（重力方向）：良性发作性位置性眩晕 转头：前庭阵发症转头：前庭阵发症 咳嗽、压力或声音变更：外淋巴瘘、上半规管骨裂咳嗽、压力或声音变更：外淋巴瘘、上半规管骨裂 特定场合、应激：精神源性特定场合、应激：精神源性 激素变更：前庭性偏头痛激素变更：前庭性偏头痛发作次数发作次数的意义的意义 反复发作：良性发作性位置性眩晕、前庭阵发症、反复发作：良性发作性位置性眩晕、前庭阵发症、梅尼埃病、前庭性偏头痛梅尼埃病、前庭性偏头痛 首次发作（呈持续性）：前庭神经炎、后循环缺血首次发作（呈持续性）：前庭神经炎、后循环缺
9、血前庭神经传入和传出通路：前庭神经传入和传出通路：前庭四周前庭中枢前庭眼反射前庭脊髓内外侧束前庭网状束自主神经眼球运动眼震倾斜斜颈恶心呕吐前庭小脑四肢躯干颈肌张力病因临床表现眩晕病人的体格检查眩晕病人的体格检查前庭眼反射（前庭眼反射（VOR）和眼球运动）和眼球运动 甩头试验甩头试验 VOR抑制试验抑制试验 自发性眼震自发性眼震 诱发性眼震（诱发性眼震（Dix-Hallpike/Roll test、凝视、凝视诱发性眼震、摇头试验）诱发性眼震、摇头试验）平滑追踪平滑追踪 扫视扫视异样的右向甩头试验异样的右向甩头试验异样的异样的VOR抑制抑制眩晕病人的体格检查眩晕病人的体格检查平滑追踪的检查平滑追踪
10、的检查异样的平滑追踪异样的平滑追踪眩晕病人的体格检查眩晕病人的体格检查扫视的检查扫视的检查小脑疾病所致扫视过度小脑疾病所致扫视过度眩晕病人的体格检查眩晕病人的体格检查前庭脊髓反射前庭脊髓反射 直线行走直线行走 Romberg、Tandem Romberg 星迹步态试验、原地踏步试验星迹步态试验、原地踏步试验(Fukuda试验试验)眩晕病人的体格检查眩晕病人的体格检查诊断眩晕诊断眩晕协助检查最次要协助检查最次要前庭功能检查：变温试验、电测听、前庭功能检查：变温试验、电测听、前庭诱发肌源性前庭诱发肌源性电位电位(VEMP)、脑干听觉诱发电位、脑干听觉诱发电位(BAEP)等）等）影像学检查：头颅影像
11、学检查：头颅MRI、颞骨、颞骨CT等等上海长征医院眩晕专病门诊一年上海长征医院眩晕专病门诊一年1783例疾病分类统计例疾病分类统计常见常见反复发作反复发作的眩晕疾病的眩晕疾病良性发作性位置性眩晕（良性发作性位置性眩晕（BPPV）前庭性偏头痛（前庭性偏头痛（MV）梅尼埃病（梅尼埃病（MD）前庭阵发症（前庭阵发症（VP）良性发作性位置性眩晕（良性发作性位置性眩晕（BPPV）特征：体位变更后、短暂眩晕发作特征：体位变更后、短暂眩晕发作潜藏期：潜藏期：1-5秒秒向地扭转向上性眼震向地扭转向上性眼震短暂性：短暂性：8-40秒秒疲惫性：多次可减轻疲惫性：多次可减轻互换性：躺下、坐起均有互换性：躺下、坐起均
12、有最常见的体位置变更：躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身最常见的体位置变更：躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身Dix-Hallpike试验、平卧侧头试验（试验、平卧侧头试验（Roll Test）BPPV治疗治疗手法复位手法复位后半规管后半规管BPPVEpleySemont水平半规管水平半规管BPPVBarbecueGufoni左向悬头位的左向悬头位的Dix-Hallpike试验试验Epley手法治疗左后半规管手法治疗左后半规管BPPV前庭阵发症（前庭阵发症（VP）特征：安静时、短暂眩晕反复发作特征：安静时、短暂眩晕反复发作短暂（数秒短暂（数秒-数分钟）数分钟）反复（发作频率因人而异）反复（发作频率
13、因人而异）刻板（每次发作类似）刻板（每次发作类似）请解除惊恐发作！请解除惊恐发作！VP治疗治疗抗癫痫药抗癫痫药卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁药物治疗无效可微血管解压手术药物治疗无效可微血管解压手术梅尼埃病（梅尼埃病（MD）特征：听力波动性下降特征：听力波动性下降临床主要表现反复发作的四联征：临床主要表现反复发作的四联征：眩晕、耳鸣、耳聋、耳胀眩晕、耳鸣、耳聋、耳胀电测听电测听：感音性听力下降：感音性听力下降MD治疗治疗无特效治疗无特效治疗+阶梯治疗阶梯治疗发作期发作期脱水剂脱水剂+对症治疗对症治疗间歇期间歇期低盐饮食（低盐饮食（2g/日）日）大剂量大剂量倍他司汀倍他司
14、汀脱水剂（速尿、双克等）脱水剂（速尿、双克等）化学迷路切除：鼓室内注射庆大霉素化学迷路切除：鼓室内注射庆大霉素手术治疗手术治疗A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或或C（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现
15、）C.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断确定的确定的MV很可能的很可能的MV前庭性偏头痛（前庭性偏头痛（MV）特征：偏头痛症状特征：偏头痛症状/体征体征（最无特异性）（最无特异性）MV治疗治疗尚无尚无RCT（借鉴偏头痛）（借鉴偏头痛）急性期急性期非那根非那根安定安定曲坦类及其他止痛药曲坦类及其他止痛药缓解期缓解期丙戊酸丙戊酸普萘洛尔普萘洛尔氟桂利嗪氟桂利嗪阿米替林阿米替林眩晕眩晕首次发作首次发作且呈持续性且呈持续性前庭神经炎（前庭神经炎（VN）后循环缺血（后循环缺血（PCI）前庭神经炎（前庭神经炎（VN）特征：急性、单侧前庭功能减弱特征：急性、单侧前庭功能减弱单向水平略带扭转的眼震，快向
16、指向健侧单向水平略带扭转的眼震，快向指向健侧甩头试验阳性甩头试验阳性左侧前庭神经炎左侧前庭神经炎异样的左向甩头试验异样的左向甩头试验VN治疗治疗激素激素强的松（强的松（1mg/kg/d 5d后减量）后减量）Oto Neuroto 2008;29:368-374不主见加用抗病毒治疗不主见加用抗病毒治疗呕吐停止后停用前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练呕吐停止后停用前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练后循环缺血后循环缺血特征：伴其他脑干特征：伴其他脑干/小脑症状体征小脑症状体征前循环卒中即使累及前庭通路，常不影响两侧前庭张力，不前循环卒中即使累及前庭通路，常不影响两侧前庭张力，不会出现明显眩晕症状会出现明显眩
17、晕症状小脑小结、绒球、前庭神经核及其小脑小结、绒球、前庭神经核及其REZ部位的损害可导致两部位的损害可导致两侧前庭神经核处张力失衡，可产生眩晕症状侧前庭神经核处张力失衡，可产生眩晕症状Dizziness（眩晕）（眩晕）Dysphagia（吞咽困难）（吞咽困难）Dysarthria（构音障碍）（构音障碍）Dystaxia（共济失调）（共济失调）Drop attack（跌倒发作）（跌倒发作）Diplopia（复视）（复视）6D越多越多PCI依据体格检查区分四周、中枢性眩晕依据体格检查区分四周、中枢性眩晕周围中枢甩头试验扫视无扫视VOR抑制抑制失败自发性眼震水平略扭转常无垂直纯水平垂直改变凝视方向不变可变摇头试验水平反向平滑追踪平滑顿挫扫视正常慢/欠冲/过冲眩晕诊断步骤眩晕诊断步骤1、问诊：六问、问诊：六问2、查体：、查体：VOR3、检查：佐证、检查：佐证反复发作：反复发作：BPPV、MV、MD、VP首次持续：首次持续：PCI、VN常见眩晕疾病常见眩晕疾病