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1、亳州市人民医院普外二科小儿膈疝的护理查房小儿膈疝的护理查房#亳州市人民医院普外二科先天性膈疝(congentitaldiaphragmatic hernia，CDH)是指由于膈肌先天性发育不良腹腔脏器经膈肌缺损疝入胸腔，压迫肺脏，引起呼吸功能障碍的一类疾病。新生儿生后6 h内出现呼吸窘迫综合征(RDS)者，为重症CDH，病死率较高【1】。手术修补是治疗的根本措施，目前主见先实行措施稳定患者呼吸循环功能后，再施行手术【2,3】1Hedrick HLEvaluation and management of congenital diaphragmatic herniaJPediatr Case R
2、ev，2001，1(1)：25262Moyer VMoya F，Tibboel R。et a1Late versus early surgieal correction for congenital diaphragmatic hernia in newborninfantsJCochrane Database Syst Rev，2002(3)lC130016953Downard CD，Jaksic T，Garza JJ，et a1Analysis of an improved survival rate for congenital diaphragmatic herniaJJPediatr
3、 Surg。200338(5)：729732#亳州市人民医院普外二科胸腔解剖图#亳州市人民医院普外二科治 疗手术修补#亳州市人民医院普外二科病史汇报-3月7号入院患儿孙.，女，2个月，体重：5kg,代诉：哭闹伴恶心4天余入院，门诊胸部CT提示：膈疝可能，查体：左侧胸廓稍隆起，呼吸音弱，可闻及气过水声及湿罗音，叩诊浊音，T:37,P:180次分,R:58次分。#亳州市人民医院普外二科治疗经过主动完善术前准备，急诊行手术治疗。于3.7 11:13分接入手术室在全麻下行左侧膈疝修补+胸腔闭式引流术，手术顺当，于15:35分转入Nicu.3.10日因患儿撤呼吸机，吸氧下无呼吸困难及青紫，转入我科进一步
4、治疗，3.14日因肺囊肿行左上肺叶切除术，手后再次转入Nicu，于3.21日转入我科进一步治疗。#亳州市人民医院普外二科试验室检查报告#亳州市人民医院普外二科依据目前患儿病情提出以下护理问题#亳州市人民医院普外二科有管道脱落的危急清理呼吸道无效引流不畅潜在的并发症：低效性呼吸形态低效性呼吸形态#亳州市人民医院普外二科护理措施低效性呼吸形态：与呼吸变更低效性呼吸形态：与呼吸变更,呼吸道分泌物增加影响肺通气呼吸道分泌物增加影响肺通气功能有关。功能有关。1 1、保持环境相对安静、保持环境相对安静,留意通风保暖留意通风保暖,保持患者相对安静保持患者相对安静2 2、做好气管插管及呼吸机的护理，赐予持续心
5、电监测及氧气、做好气管插管及呼吸机的护理，赐予持续心电监测及氧气吸入吸入5 5升升/分。分。3 3、定时翻身、拍背及吸痰，清除呼吸道的分泌物、定时翻身、拍背及吸痰，清除呼吸道的分泌物,按医嘱每日按医嘱每日超声雾化治疗以免呼吸道分泌物堵塞引起窒息。超声雾化治疗以免呼吸道分泌物堵塞引起窒息。4 4、在巡察病房时、在巡察病房时,留意视察患者的神智、瞳孔、心率、呼吸、留意视察患者的神智、瞳孔、心率、呼吸、脉搏及神态变更，预防窒息的危急。一旦发生咯血脉搏及神态变更，预防窒息的危急。一旦发生咯血,头偏向头偏向一侧一侧,体位引流帮助排痰体位引流帮助排痰,必要时用吸痰器吸引。必要时用吸痰器吸引。#亳州市人民医
6、院普外二科护理评价1.病人缺氧和呼吸困难得到改善；皮肤粘膜,口唇青紫程度是否减轻或消逝；鼻翼煽动及三凹征消逝.2.监测动脉血气分析值；病人能保持良好的呼吸状况.#亳州市人民医院普外二科清理呼吸道无效清理呼吸道无效:与外伤、手术导致意识与外伤、手术导致意识障碍、身体乏力、呼吸道分泌物增多有关障碍、身体乏力、呼吸道分泌物增多有关1 对呼吸困难、发绀者赐予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。氧气湿化瓶内加入30%酒精削减分泌物，保持呼吸道通畅。2 保持呼吸道通畅 意识障碍病人的呕吐物、分泌物、食物残渣可造成气道堵塞，影响气体交换导致供氧不足，加重脑水肿上升颅压，并发吸人性肺炎。因此必需清除口鼻分泌物，勤翻身
7、勤吸痰，动作温顺，以免猛烈咳嗽导致腹内压突然上升造成膈肌修补处裂开。必要时行气管切开。3 预防呼吸道及肺部感染，痰感染足常见的感染途径，吸痰应留意无菌，带无菌手套，吸痰管l根只用一次，留意呼吸道雾化吸入，每天2次，雾化后扣背咳痰或吸痰或机械排痰，拍背由下而上，由外向内，便于分泌物引流。患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应刚好吸出。深部痰液难以咳出可行纤维支气管镜检查，必要时做痰培育。护理评价：患儿呼吸平稳，无发绀。#亳州市人民医院普外二科引流管的粗细要适宜，切口大小要适当。引流管的粗细要适宜，切口大小要适当。妥当固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、摇妥当固定引流管，并留有足够
8、长度，以防翻身、摇摆时脱出胸腔。摆时脱出胸腔。发生皮下气肿，应当：发生皮下气肿，应当：局限性皮下气肿，不需特殊处理可自行吸取，如难过局限性皮下气肿，不需特殊处理可自行吸取，如难过肿胀，应做好止痛及宣教说明工作。肿胀，应做好止痛及宣教说明工作。广泛性皮下气肿，患者出现难过、呼吸困难，即通知广泛性皮下气肿，患者出现难过、呼吸困难，即通知医生行皮下切开引流，或粗针头穿刺医生行皮下切开引流，或粗针头穿刺 以排出气体减以排出气体减轻症状。轻症状。潜在的并发症：潜在的并发症：感染、管道脱落、感染、管道脱落、皮皮下气肿下气肿评价：患儿未出现上述并发症#亳州市人民医院普外二科胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护
9、理目的目的适应症适应症原理原理引流管的选择引流管的选择引流管的安置位置引流管的安置位置护理护理#亳州市人民医院普外二科胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的目的 胸腔闭式引流能解除胸腔内液体或气体，维持胸膜腔的负压，使肺保持膨胀状态，使纵隔处在正常位置。#亳州市人民医院普外二科胸腔闭式引流的适应症胸腔闭式引流的适应症u自发性气胸，肺压缩大于自发性气胸，肺压缩大于50%50%者者u外伤性血、气胸外伤性血、气胸u大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底 引流，便于诊断和治疗者引流，便于诊断和治疗者u脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复
10、张进肺复张u开胸术后引流开胸术后引流#亳州市人民医院普外二科胸腔闭式引流的原理胸腔闭式引流的原理 胸腔闭式引流是依据胸腔的生理特点设计的，依靠水封瓶中的液体，使胸腔与外界隔离。水水位位线线储储液液腔腔负负压压腔腔隔离腔隔离腔#亳州市人民医院普外二科胸腔闭式引流的胸腔闭式引流的选择选择选择长度约100cm的橡胶管作为引流排液管：选择管径1.52.0cm的橡胶管作为排液管。排气管：选择管径1.0cm左右的橡胶管作为排气管。#亳州市人民医院普外二科排气排气管管排液排液管管#亳州市人民医院普外二科胸腔闭式引流的胸腔闭式引流的安置部位安置部位排气管一般置于锁骨中线其次肋间排液管一般置于腋中线或腋后线第6
11、8肋间脓胸常选在积液最低位#亳州市人民医院普外二科胸腔胸腔闭式引流病人式引流病人护理理 引流装置的位置 胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。#亳州市人民医院普外二科病人的体位 术后病人通常为半卧位，假如病人躺向插管侧，留意不要压迫胸腔引流管。#亳州市人民医院普外二科维持引流系统的密闭 为避开空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，全部的接头应连接紧密。长玻璃管置于水面下3-4cm，
12、并保持直立位。引流管四周用油纱包盖严密。水封瓶被打破，应马上夹闭引流管，更换水封瓶或引流装置，然后松开止血钳，激励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。引流管脱落，应马上用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理。#亳州市人民医院普外二科引流管的长度与固定 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。保持引流通畅 定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞；激励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气
13、体排出，促进非扩张。#亳州市人民医院普外二科严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿刚好更换；引流瓶位置低于胸腔60cm100cm，防止引流液逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。视察和记录 留意视察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反映胸膜腔内负压的状况；视察引流液的性质、量并精确记录。#亳州市人民医院普外二科引流管的拔除及留意事项 胸腔引流管安置一般4872小时后，如查体及胸片证明肺已完全复张，24小时内引流量少于50ml，脓液小于10ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床边，激励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨马上用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要视察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖状况，是否接着渗液，拔管后其次天应更换敷料。#亳州市人民医院普外二科