(浙江)安全备案表.doc

《(浙江)安全备案表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(浙江)安全备案表.doc（20页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、附件一 监督备案号： 建设工程安全监督备案申报表工程名称： 建设单位： （盖章）(申报单位): 申报日期： 海宁市建筑工程管理处制申报说明1.建设单位到建管处领取本表，按要求填报。2.办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册。3.建管处审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的3日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起3日内退回备案资料并说明理由。4.建管处办理工程安全监督备案后7日内发出建设工程安全监督通知书。5.工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6.专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。 7.建设单位应如实逐项

2、填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8.建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9.建设工程安全监督备案申报表一式四份，建管处、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1 建设工程安全监督申请登记表编号：项目名称项目地点合同价 （万元）工程规模结构层次 开工日期竣工日期建设单位安全管理目标监理单位资质等级施工单位资质等级项目经理企业技术负责人相关资料审查序 号申报资料审查情况1建设工程开工安全生产条件审查表2企业安全生产许可证、项目经理、专职安全生产管理人员等三类人员证书3施工组织设计

3、及安全专项施工方案（附施工现场平面布置图），事故应急救援预案4安全生产责任书5施工现场周边环境和地下设施情况交底表6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施7职工意外伤害保险证明、安全风险金证明8建筑工程安全防护、文明施工措施项目计划9工程施工合同10市政管理处出具的有关施工方案及防护措施的备案证明（市区工程提供）11其它规定需要的材料我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日 施工单位意见：年 月 日建管处意见：年 月 日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、建管处各一份1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工

4、程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称地 址法定代表人组织机构 代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名 称地 址资质等级资质证书号法定代表人组织机构 代码证项目总监姓 名联系电话资格证书号总监代表姓 名联系电话资格证书号监 理 单 位监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号施工总承包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责

5、人安全考核证号项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称： 建设单位：施工单位： 项目经理：监理单位： 项目总监：序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了

6、施工组织设计，专项方案是否有计划6建筑工程安全防护、文明施工措施项目计划情况7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：建设单位（监理单位）项目负责人（总监）：建设单位（监理单位）公章 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监

7、理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘

8、、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日可另附页1-6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、 深基坑 工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗

9、邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷20KN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体

10、和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险

11、性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”1-7建筑工程安全防护、文明施工措施项目计划工程名称： 项目类型：招投标项目议标项目类别项目名称具体要求费用文明施工与环境保护安全警示标志牌在易发伤亡事故（或危险）处设置明显的、符合国家标准要求的安全警示标志牌。现场围挡（1）现场采用封闭围挡，高度不小于1.8m；（2）围挡材料可采用彩色

12、、定型钢板，砖、砼砌块等墙体。七牌二图在进门处悬挂工程概况、管理人员名单及监督电话、安全生产、文明施工、重大危险源公示牌、消防保卫（防火责任）牌、民工工资公示牌；施工现场总平面图、施工现场消防平面布置图。企业标志大门口设有企业形象标识。场容场貌（1）道路畅通；（2）排水沟、排水设施通畅；（3）工地地面硬化处理；（4）绿化。材料堆放（1）材料、构件、料具等堆放时，悬挂有名称、品种、规格等标牌。（2）水泥和其他易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放或采取覆盖等措施；（3）易燃、易爆和有毒有害物品分类存放。现场防火消防器材配置合理，符合消防要求。垃圾清运施工现场应设置密闭式垃圾站，施工垃圾、生活垃圾应分类存

13、放。施工垃圾必须采用相应容器或管道运输。临时设施现场办公生活设施（1）施工现场办公、生活区与作业区分开设置，保持安全距离；（2）工地办公室、现场宿舍、食堂、厕所、饮水、休息场所等符合卫生和安全要求。施工现场临时用电配电线路（1）按照TN-S系统要求配备电缆；（2）按要求架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等，或电缆埋地的地沟；（3）对靠近施工现场的外电线路，设置安全防护设施。接地保护装 置施工现场保护零线的重复接地应不少于三处。配电开关箱（1）按三级配电要求，配备总配电箱、分配电箱、开关箱三级标准电箱。开关箱应符合一机、一箱、一闸、一漏。（2）按三级保护的要求，选取符合容量要求和质量合格的

14、总配电箱和开关箱中的漏电保护器。安全施工临边洞口交叉高处作业防护模板、屋面、阳台等临边防 护用密目式安全立网全封闭，作业层另加两边防护栏杆和18cm高的踢脚板。通道口防 护设防护棚，防护棚应为不小于5cm厚的木板或两道相距50cm的竹笆。两侧应沿栏杆架用密目式安全网封闭。预留洞口 防护用木板全封闭；短边超过1.5m长的洞口，除封闭外四周还应设有防护栏杆。电梯井口 防护设置定型化、工具化、标准化的防护门；在电梯井内每隔两层（不大于10m）设置的一道安全平网。楼梯边防 护设1.2m高的定型化、工具化、标准化的防护栏杆，18cm高的踢脚板。垂直方向交叉作业防护设置防护隔离棚或其他设施。高空作业 防护

15、有悬挂安全带的悬索或其他设施；有操作平台；有上下的梯子或其他形式的通道；安全网张挂符合要求。其他费 用 合 计（万元）工程造价 （万元）所占比例 %项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日建设单位与施工单位在施工合同中应明确上述项目的施工费用，并制定详细的落实计划，确保费用到位，专款专用。工程监理单位对于未落实上述费用的工程，要责令停工整改并报告当地建设行政主管部门。附件二建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号： 工程名称： 施工单位：建设单位： 监理单位：序号复查内容复查情况1安全生产许可证（

16、有、无）安全生产许可证，证号：2项目经理项目经理： ；B类人员安全生产知识考核合格证（有、无），证号：3安全员安全员数量 名；配备数量是否符合有关要求（符合，不符合）；与申报人员是否相符（是、否）4安全管理制度现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等5安全施工措施是否编制安全施工措施或方案（有、无）；是否履行审核、批准手续（是、否）6临时设施临时设

17、施是否符合规定要求（是、否）7围档及冲洗台是否按要求设置围挡（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、无）8现场“三通一平”、“施工标牌”现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合）；“施工标牌”是否按要求张挂到位（是、否）。9现场平面布置现场平面布置图（有、无）；是否按平面布置图进行布置（是、否）；平面布置是否符合有关要求（符合、不符合）10机械设备是否按要求进行备案（是、否）复查意见： 监督人员：年 月 日项目经理（签字）： 年 月 日总监理工程师（签字）： 年 月 日建设单位项目负责人（签字）： 年 月 日附件三建设工程施工阶段安全自检评定表 监督备案号： 工程名称建设单位施工单位监理单

18、位项目经理安 全 员评定日期结构层次建筑面积(m2) 工程造价(万元)形象进度阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页）： 评定负责人（签字）： 年 月 日施工单位意见：项目经理：年 月 日监理单位意见：总监理工程师：年 月 日注：1.安全自检自评按建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）评定，评价表附后；2.本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3.本表一式四份，建管处、建设单位、监理单位、施工单位各一份。附件四海宁市建设工程安全生产、文明施工综合评定报告工程名称： 注册编号： 海 宁 市 建 筑 工 程 管 理 处 制工 程 评 定

19、 情 况工 程 名 称工 程 地 址结构类型、层次工 程 造 价（万元）建 筑 面 积（m2）工程开工日期监督交底日期竣工验收通过日期单位名称建设单位项目负责人监理单位项目总监施工单位项目经理有关说明工程施工期间：1、 发生 / 事故 / 起，死亡 / 人，重伤 / 人；2、 对施工企业记录不良行为记录 / 次，项目经理记录不良行为记录 / 次； 对监理单位记录不良行为记录 / 次，项目总监记录不良行为记录 / 次；3、 发生 / 未发生 媒体曝光情况；4、 发生社会有责投诉 / 起；5、 通报批评 / 次 通报表扬 / 次6、停工整改 / 次，局部停工整改 / 次；7、工程创优情况： / 项

20、目综合评定得分： 分（附评价表）综合评定结果为：优良合格不合格安监人员： 年 月 日科室负责人意见： 签字： 年 月 日分管领导意见：签字： 单位（章） 年 月 日备注：1.项目综合评定得分85分（含）以上为优良，70分（含）85分为合格，70分以下为不合格。 2.本表一式三份，建管处、建设单位、施工单位各一份。安全生产、文明施工综合评定表序号检查项目扣分标准扣减分数扣分说明得分1文明施工（20分）1、临时设施按规范设置情况（15分）：包括现场围挡、场地硬化、现场办公与住宿、现场防火等情况，按现场实际实施情况酌情扣分；2、门口车辆冲洗设施设置及使用（3分）：未设置的，扣3分；经常未使用的，扣1

21、-2分；3、施工现场防尘、防噪设置情况（2分）：水泥桶、机械设备等未采取防尘、放噪措施的，扣2分；设置不符合标准的，扣1-2分；2重大危险源登记及管理（20分）1、重大危险源登记（2分）：办理安监手续时，未进行登记的，扣2分；2、重大危险源的管理及实施情况，包括危险性较大的分部分项工程论证及施工情况（15分）：未按要求组织论证的，扣10分；未按论证方案施工的，看实际施工情况扣5-10分；未按要求进行验收的，扣10分；未按要求报送资料或报送资料不及时的，每次扣2-5分；3、塔吊安全监控系统（3分）：未安装监控系统的，每台扣2分；3监督抽查及整改（25分）1、监督抽查(15分)：在监督抽查中被责令局部停工整改的，每次扣5分；被责令停工整改的，每次扣10分；2、整改及回复（10分）：整改不及时或复查不合格的，每次扣5分；整改无回复的，每次扣2分；4企业自检自评（15分）1、未按要求组织自检自评的，每少一次扣5分；资料报送不及时的，每次扣2分；5人员履职（20分）1、安全员配置不符合的，每少一人扣5分。2、项目经理、安全员不到岗到位的，每人每次扣5分。合计得分