《北方医院新版病历书写基本规范解析.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北方医院新版病历书写基本规范解析.doc（42页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、新版病历书写基本规范“解读”新华医疗集团北方医院医务科新版病历书写基本规范文字字体说明 黑体加粗为重点句段 楷体为解析参考 第一章：基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历本质定义和病历范围。 病理切片是不能复制和复印。 病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。 第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历-病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。在病房期间称为病历。
2、病例-某一个病人的病历（例）、个案例证之义，如病例讨论。 病案-将回收的病案各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。 第三条 病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范。 “12个字”含义是指导医务人员书写病历的指导方针、原则、精髓、钥匙。 医师必须按照“12个字”书写病历，病历才有真实价值。 病案-具备医疗、教学、科研、预防、医保、医管、信息、法律、史料价值与作用。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 蓝黑、碳素墨
3、水病历复印清楚，蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。 碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。 计算机打印最多保存1015年，计算机打印病历字迹必须清晰、有利于复印，有利于医疗、科研、教学、管理、医保报销和法律使用。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。 引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文字）。 外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，太多易造成混淆错误。 凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语
4、书写病历记录。 第六条 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病案-从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从法律角度称“法律文书” 病历书写应当使用“六句话、24个字”是书写“科技、医疗、法律”文件语法语句的核心要求。 指导医务人员书写病历记录的语法文字、医学专业、法律文书的要求与原则。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 法律文书是严肃的，否则无法律效力。 对于错字、错
5、句必须按“规范”的要求修改，也是法律要求，每页超过三处修改应重新书写。采用“刮、粘、涂”等方法掩盖或去除原来字句是属于违法行为，属伪造病历。 上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝黑墨水修改，不得使用其他颜色。 手写和计算机打印病历必须手工签字，代签名也属伪造之列。 医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录上一级医师查房意见，上级医师也必须认真、及时地修改上下一级医师的病历。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进
6、修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。 实习生（全科、本科、研究）在教学实习期间训练书写的病历无法律效力，不能放入病历或病案中存储。 实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全科轮转生书写的各种病历记录、各种检查申请、报告资料、医嘱记录等，必须由本院注册的医务人员审阅、修改并签字有效。否则，不具备法律效力，不能进入病历中/也不能作为正式病历记录。 第八条最重要点是涉及职业资质问题，还是法律问题。例如：最近某大医院本院职工死亡案例，实习生书写病程记录和手术记录没有注册医师签字。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 涉及法律、实效、习
7、惯。 全国统一，与世界接轨。 24小时书写要求： 3：15 8：00 13：10 19：05 21：03 00：01 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障碍、或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字。 未成年病人、老年病人、或无民事行为能力的病人。可由法定代理人签字。没有法定代理人的情况下可由
8、关系人签字。 “为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。在这种特殊情况下“病历书写基本规范”文件给医院和医务人员特权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易放弃抢救治疗。但也要慎重， 尽量使家属签字，确实做不到法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。例如：孕妇死亡事件就是例证。 法定责任一定要清楚，法律文书一定要记载特殊情况。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者
9、的法定代理人或者关系人签署同意书。患者近亲亲属指父母、夫妻、子女。 患者法定代理人-监护人、法人、律师. 监护人-即为法定代理人，监护人可以是父母 、夫妻、子女，未成年孤儿由谁领养，领养人即为监护人。 患者关系人-患者其他亲属、同事、朋友。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料等。 门诊病案包括五种：门诊大病历（带门诊号）、门 （急）诊医疗手册、急诊留观察病历（带门诊号）、社区保健记录、院前抢救记录。 门急诊有手术、诊断性或治疗性操作。 例:日间手术、门诊小手术、内窥镜检查、超生
10、导引穿刺、拔牙、物理康复治疗等必须有手术或操作记录。 门急诊病历应包括门急诊手术、诊断性或治疗性操作的告知与知情同意书。 没有放入门急诊大病历中的各种操作和小手术告知和知情同意书，必须保存2年以上。 门诊日间病人属于住院病人，门诊日间病历必须按住院病历要求书写和管理。第十二条 门（急）诊病历内容应当包括患者姓名性别出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名性别年龄工作单位或住址药物过敏史等项目。 内容项目不能减少，按照要求书写。 涉及到信息、医疗、随访、规范问题。 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容应当包
11、括就诊时间科别主诉现病史既往史阳性体征必要的阴性体征和辅助检查结果诊断治疗意见和医师签名等。 复诊病历内容应当包括就诊时间科别主诉病史必要的阴性体征辅助检查结果诊断及治疗意见医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 医疗、规范、法律、管理 项目不能少 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 不适随诊必不可少 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。急诊医疗手册记录（流
12、水病人）与门诊医疗手册记录相似，不同的急诊医疗记录应注明告知和签字。 急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。 急诊留观察记录首页相对详细，内容相对简要，可以表格化或电子化。 因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为主，没有时间像住院病人那样要求写病历。抢救治疗要有告知记录并由相关人员签字确认 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书病危（重）通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影像检查资料病理资料等。 住院病案内容包括： 病人身份信息医师文书部分护理文书部分医技文书 部分告知知情文书
13、部分产科婴儿资料。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 可分为入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 “住院病历”内容详尽、包括九大系统回顾和诊断之前有简要的病历摘要。 “入院记录”比“住院病历”比较精炼，应由取得执业医师资质的医师书写。按九大系统思路书写，但不写出九大系统回顾和病历摘要。 实习生书写住院病历不具法律效
14、力不能为正式病历归入病案科管理，应归医院教育处科单独管理。 24小时内“入出院记录”出现率不能太多。 24小时内“入院死亡记录”出现不会太多。 第十八条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业入院时间记录时间病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 主诉应该非常精炼、有鲜明病种特点。 内科疾病应在20个字之内。 外科疾病应在15个字之内。 如何书写体检和化疗等病人的主诉没有说明。 前10项内容为手工和计算机书写病历设计的。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情
15、况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 本段保留“旧版病历书写基本规范”的要求内容 “新版病历书写基本规范”增加现病史各条目详解说明 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者
16、提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大不便、体重等情况。 6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 现病史是医师询问了解、调查研究病史的过程，充分发挥望（看）、听（闻）、问（提问）的作用。 尊重客观、实事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否则就会漏诊、误诊。 写好病历是培养科学精神的第一步，修炼成为医学大家第一步。 最后一条也可以放到既往史中。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况疾病状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏
17、史等。 既往史没有新增内容 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 还应包家庭关系、社会关系、同志关系、社会压力、工作压力、本人性格、他人威胁、伤害。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与现病史有直接关系或间接关
18、系，非常重要，要有全局观念、整体观念。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（精神、神志、步态）皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 体检是验证主诉、病史的过程，应认真检查病人； 腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱； 体检是了解病状情和体征两者之间关系过程； 体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不易遗漏病情、表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为治疗提供有力的根据和理由。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 专科检
19、查要专、要全、要准。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效治疗提供依据。 连续性、关键性检查结果绝对不能丢失。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十）书写入院记录的医师签名。 确定诊断、修订诊断、补充诊断卫生部没有明确要求。 如果写确定诊断、修订诊断、补充诊断必须写在左下角。应由主治医师或以上医师书写、签名和日期。 初步诊断
20、应该以国际疾病分类诊断书写原则填写主要疾病诊断、并发疾病诊断和伴随疾病诊断，对待查病历应该按上述原则填写。 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括姓名性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等。 急危重病人除外； 着重在诊疗经过中明确说明出院原因和理由；
21、多因住院选择适应症不准确、病人自身原因、医院条件不能满足、传染病、流行病等各种原因。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括姓名性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过（抢救经过）死亡原因死亡诊断医师签名等。 入院时属于“急危重”一直在抢救的病人； 入院不足24小时内死亡的病人； 入院8小时以上病人应写首次病程记录； 凡死亡病人必须有抢救记录； 凡死亡病人必须有死亡讨论记录； 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师
22、分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。 本条说明病程记录定义和项目 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成 。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、病情评估诊疗计划等。 病程记录的定义和项目 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征（同样的疾病在不同病人的不同反应或不同特点），包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.诊断依据： 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步
23、诊断和诊断依据； 3 鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 4.病情评估： 5.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 拟诊讨论提法不妥，还是按照“病历特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划”四个方面写好首次病程记录。 在实际工作中先写入院记录，然后写首次病程记录，入院记录与首次病程记录应是一人书写； 诊断非常明确、清楚的病例或单纯性病例不须做鉴别诊断，可不写鉴别诊断；例如: 眼科、产科、骨科等病例。 外科系统疾病鉴别诊断的病种不少于3种，内科系统疾病的鉴别诊断不少于5种；基本要求做到有几种鉴别几种。 诊疗计划应反映出经治医师的个人思维与见解，不能出现“请示
24、上级医师或请上级指导”等字样。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 对于新生儿和儿科病人、手术后前三天病人可以理解为“病情变化随时记录”，每天应有连续病程记录。 对于慢性病患者可以理解“为病情稳定的患者”。至少3天记录一次病程记录。 对于精神病人等特殊病人病程记录没
25、有明确规定，酌情掌握，待以后完善。 辅助检查结果均应在病程记录中记载，并分析其在诊断与治疗上的意义。 所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均应在病程中详细记录更改的具体内容及理由。 会诊病例（包括其他科会诊、院内外大会诊）应在病程中记录会诊意见的执行情况，另页填写会诊记录单。 各种有创诊疗操作，必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者的一般情况，术后注意等。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职
26、务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师对住院48小时或住院期间的所有病人应该检查、复核，或需要补充病史、体征、检查结果。由下一级医师记录、主治医师签字或自己记录。 主治医师有权有责任审核、修改住院医师、进修医师、实习研究生、实习医师书写的各种医学文书。 主治医师要有教学意识，查房讨论应反映出国内先进水平。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。 “病历书写基本规范”
27、没有规定主任级医师查房时间，但本市检查标准要求患者入院48小时主治医师查房，72小时内副主任以上医师应查房看病人。 正、副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内国际先进水平。 急危重、疑难、特殊病人、少见病种、流行病、传染病住院期间应反映三级医师查房记录。对于梯队结构不合理医师队伍除外。例:倒三角情况。不过分强调三级查房问题。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期主持人参加人员姓名及专业技术职务具体讨论意见主持人小结意见等。 疑难病例讨论是早确诊、正确治疗、早康复的重要手
28、段。也是减少误诊、漏诊重要步骤。 疑难病例讨论是提高本专业和相关专业医师对疑难重症疾病的认识、诊断、治疗水平重要环节。 疑难病例讨论对年轻医师帮助非常大，是难得的机会。 （五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的包括入院日期交班或接班日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断交班注意事项或接班诊疗计划医师签名等。 交、接班的概念清楚、定义明确 时间要求明确 项目不能缺少 （六）转科记录是指患者住院期间需
29、要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转出科室医师于患者转入24小时内完成，转入记录内容包括入院日期转出或转入院日期转出、转入科室患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断转科目的及注意事项或转入诊疗计划医师签名等。 转出、转入概念清楚，定义明确。 项目15项不能少，按文件要求写。 入院24小时内未书写病历的病人，转科后的病历由首诊科室医师完成，包括首次病程记录。 （七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情诊疗情况总结。
30、阶段小结的内容包括入院日期小结日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 阶段小结定义明确、项目清楚 写阶段小结13项目不能少，按文件要求写 患者住院够一个月时间就应该写阶段小结，赶上写交接班记录或转科记录的时候，可以代替阶段小结。不能超过3天，够3天者还要写阶段小结。 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体
31、到分钟。 慢性消耗性疾病不算抢救，称临终救护； 必须是急危重病人； 必须有抢救措施； 必须由上级医师参与； 必须有抢救记录； 抢救成功与次数，抢救平稳24小时后再出现危重情况算第二次抢救，多次抢救最后一次失败不计算。 死亡抢救记录，是指患者临终前的抢救记录，如患者家属放弃抢救，则将临终治疗情况、患者家属意见、在场上级医师意见详细记录，必须请患者家属签字确认。 死亡病例，经治医师认为应进行尸检，须向死者家属告知并签署“尸检意见书”；如拒绝尸检者，医师应在病程记录中如实记录，死者家属签字。 与病人或其亲属或其单位领导的谈话，其意见及要求应详细记录在当日病程记录中，另页书写“医患沟通记录”。 （九）
32、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、冠脉造影或溶栓、脑血管置放支架等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称操作时间操作步骤结果及患者一般情况记录过程是否顺利有无不良反应术后注意事项及是否向患者说明操作医师签名。 有创性诊断性、治疗性操作记录，应有单独的操作记录、使用手术记录、最起码要记录到病程记录中。 在首页的背面操作栏中必须记载。 操作项目8项，不能少按要求写。 （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会
33、诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到时场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。定义和项目明确、时间要求清楚，又是新增加项目，会诊的目的应非常明确；请求会诊应是主治医师以上医师同意，应同级会诊，同级陪同；请求外院专家会诊须有本院同行专家陪同并记录； 会诊单不能空白，会诊意见应该认真执行。 （十一）
34、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情术前诊断手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 大、中、小手术都要做术前小结，小手术不做术前讨论。 中等以上的手术也做术前小结，还要做手术前讨论。 （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况手术指征手术方案可能出现的意外及防范措施参加讨论者的姓名及专业技术职务具体讨论意见及主持人小结意见讨论日期记录者的签名等。 手术前讨论定义明确、项目清楚。掌握讨论尺度有一定难
35、度。 中等以上手术必做手术前讨论； 新开展的手术必做术前讨论； 致残性手术必做手术前讨论； 特殊病人必做手术前讨论、如:干部、知名人士、港澳台胞、海外侨胞、外国友人等等； 手术前诊断、手术方案、手术适应症、禁忌症、并发症、麻醉选择应该明确，手术中、后可能出现的并发症须有所准备和预防； 科主任和手术者应在手术前讨论单上签字；（十三）麻醉术前访视记录是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名性别年龄科别病案号患者一般情况简要病史与麻醉相关的辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证及麻醉中需注意的问题术前麻醉医嘱麻醉医师签
36、字并填写日期。 核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、诊断； 了解病情，对不利手术和麻醉的并发症、伴随症应事前解决，例如：低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱、心脑血管疾病问题； 特殊病人、残疾病人、骨疾病人、部位特殊、假牙、假肢、义眼、麻醉药过敏等问题必须事前了解和处理； 最后根据病人总体情况和手术部位选择麻醉方法。 定义明确清楚，必须按照项目要求设计麻醉访视记录。 （十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况术前特殊情况麻醉前用药术前诊断术中诊断手术方式及日期麻醉方式麻醉诱导及各项操作开始及结束时间麻醉期间用药名称方式
37、及剂量麻醉期间特殊或突发情况及处理手术起止时间麻醉医师签名等。 定义明确、项目清楚 麻醉方式一定按照国家标准填写。 目前麻醉学会制订并使用统一的麻醉记录单电子版，项目较为全面详尽。 （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、病案号）手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者及助手姓名麻醉方法手术经过术中出现的情况及处理等。 定义和要求明确、项目清楚。 切口部位及形状解剖的深度脏腔内的积血量、渗液量，
38、渗液颜色和味道；病灶形态、大小、与周围器官的关系；术中是否做冰冻病理确诊；术中最后选择的手术方法、是否改变原定手术方案改变原定手术方案要重新与家属签署知情同意书吻合方式有几种？手术中出血量、出入量手术放置在体内何种引流、管、条、形状、长短？耗材、假体？化疗泵、镇痛泵。手术结束时生命体征情况病理标本切开肉眼所见，标本去向。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
39、要求明确、项目清楚。 术安全核查减少手术差错，减少事故重要手段之一。 杜绝在伤口、脏腔内遗留纱布、器械或其它物品的重要措施之一。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名病案号手术日期手术名称术中所用各种器械和敷料数量的清点核对巡回护士和手术器械护士签名等。 要求明确、项目清楚 ，此条是减少差错重要措施。 详细记录手术前、中、后所使用的各种物品数量。 手术中所使用的各种植入体内的材料、高值耗材、器材、假体、假肢等物品，无论国内、国外厂家说明书和条形码信息资料一律粘贴到手术记录背面备查。 （十八）
40、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简要经过术后处理措施术后应当特殊注意观察的事项等。 强调经治医师或参加手术低年资医师完成。 强调手术后即时完成。 强调手术后向值班医师和护士交班。 患者入院后、手术后须连续记录三天病程记录（不包括术后经治医师书写的首次病程记录）。术后三天内要有术者或上级医师查房记录。“术后首次病程记录应当由术者或第一助手书写”。 （十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名性别年龄科别病案号患者一般情况麻醉
41、恢复情况清醒时间术后医嘱是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 针麻、局麻或神经阻滞麻醉应随访24小时； 全麻、体外循环或使用镇痛泵病人应随访48小时； 麻醉并发症、复合型创伤、多脏器功能衰竭、特殊病人等麻醉后随访至少72小时。 （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院24小时内完成。内容主要包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗经过出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等。 内科出院病人医师重点记录疾病的诊治、改变治疗方案、改变改变的药物、治疗效果判定、转归情况等诊疗经过； 外科出院病人医师还要重点记录，麻醉方法、手术方法、吻合方
42、式、效果判定、功能恢复、效果转归等情况； 出院带药、特殊医嘱、出院后注意事项，内容越多越好； 随诊时间、随访时间确定； 出院诊断是最后诊断、确定诊断，出院诊断必须与病案首页出院诊断一致，出院诊断必须与病理报告、医学影像、检验结果等相一致，患者出院当日或前一天应有上级医师同意其出院的病程记录，并有上级医师签名； 出院证明书一式二份，一份放病案中保存，一份给病人用于假条证明和医保报销使用； 两号分开制医院出院记录一式两份，一份放住院病案中保存，一份放门诊病案中保存。 （二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容主要包括入院日期死亡时间入
43、院情况入院诊断诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡记录重点时间性及前后一致； 重点是病情变化和抢救经过； 死亡诊断主次分明，死亡原因清楚； 死亡原因不能写呼吸循环衰竭，而写死亡疾病或症状； 死亡医学证明书与出院首页诊断多数不同； 死亡医学证明书一式四份，存根一份，交病人家属两份（办火葬和销户口使用），医务科一份。 （二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论时期主持人及参加人员姓名专业技术职务具体对讨论意见及主持人小结意见记录者签名等。 死亡病人必须讨论。