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1、附件：XXX检验批施工质量验收记录（n） 工程名称分项名称验收部位施工单位分包单位总 包项目经理分 包项目经理专业工长（施工员）施工班组 长施工执行标准名称及编号检验批工程量验收项目及要求施工单位检验意见监理（建设）单位验收意见主控项目123456一般项目78910项 目允许偏差合格率%11121314施工单位检验结果 项目质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日XXX分项工程施工质量验收记录 工程名称检验批数分部名称施工单位项目经理项目质量负 责 人分包单位分包单位负 责 人分 包项目经理序号检验批部位、区段施工单位检验意见
2、监理（建设）单位验收意见12345678910备注：施工单位检验结果 项目技术负责人： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日XXX子分部工程施工质量验收记录 工程名称结构类型分部名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人项目技术负责人项目质量负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分 项 工 程 名 称检验批数施工单位检验意见监理（建设）单位验收意见XXX子分部工程施工质量控制资料核查记录XXX子分部工程涉及结构安全和功能的质量检验资料核查记录XXX子分部工程施工外观质量检查评价记录检验验收单位分 包 单 位 （公章）项目经理： 年
3、 月 日施 工 单 位（公章）项目经理： 年 月 日勘 察 单 位 （公章）项目负责人： 年 月 日设 计 单 位（公章）项目负责人： 年 月 日监理（建设）总监理工程师： （公章）（建设单位项目负责人）： 年 月 日注：如不存在子分部，用四张子分部验收记录代替“分部工程施工质量验收记录”，去掉“子”字。XXX子分部工程施工质量控制资料核查记录 工程名称施工单位序号资 料 名 称份 数核 查 意 见 核查人 结论：施工单位项目经理： 总监理工程师 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 年 月 日XXX子分部工程涉及结构安全和功能质量检验资料核查、抽查记录 工程名称施工单位序号安全和功能检验项目
4、份数核 查 意 见 抽查结果核查人（抽查人） 结论：施工单位项目经理： 总监理工程师 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 年 月 日注：抽查项目由验收组协商确定。XXX子分部工程施工外观质量检查评价记录 工程名称施工单位参加人员序号项 目 名 称抽 查 质 量 状 况质量评价综合评价好一般差 结论：施工单位项目经理： 总监理工程师 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 年 月 日注：抽查项目由验收组协商确定。XXX分部工程施工质量验收记录 工程名称结构类型施工单位技术部门负责人质量部门负责人项目技术负责人项目质量负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号子分部工程名称分项数施工单位检验意
5、见监理（建设）单位验收意见12345678910施工质量控制资料核查记录涉及结构安全和功能的质量检验资料核查记录施工外观质量检查评价记录检验验收单位施 工 单 位（公章）项目经理： 年 月 日勘 察 单 位 （公章）项目负责人： 年 月 日设 计 单 位（公章）项目负责人： 年 月 日监理（建设）总监理工程师： （公章）（建设单位项目负责人）： 年 月 日单位（子单位）工程施工质量竣工验收记录工程名称结构类型施工单位技 术负责人质 量负责人项目经理项目技术负 责 人项目质量负 责 人开工日期竣工日期序号项 目验 收 记 录验 收 结 论1分部工程共 个分部，经查 分部，符合标准及设计要求 分部
6、2质量控制资料核查共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项3安全和功能检验资料核查及主要功能抽查共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项4施工外观质量检查评价共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项5综合验收结论参加验收单位建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位设 计 单 位其 他 单 位（公章）单位（项目）负 责 人：年 月 日（公章）总监理工程师： 年 月 日（公章）单位负责人：年 月 日（公章）单位（项目）负责人：年 月 日（公章）单位（项目）负责人：年 月 日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录工程名称施工单位序号项目资 料 名 称份数
7、核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录、测量复核记录3原材料构配件（成品、半成品）设备出厂合格证书及进场检（试）验报告水泥出厂合格证、试验报告、复试报告4钢材出厂合格证、试验报告、复试报告5沥青出厂合格证、试验报告、复试报告6焊接材料出厂合格证、试验报告7砌块（砖、料石、预制块等）出厂合格证、试验报告、复试报告8砂、石出厂合格证、试验报告、复试报告9石灰出厂合格证、试验报告、复试报告10基层材料出厂合格证、试验报告、复试报告11面层材料出厂合格证、试验报告、复试报告12商品混凝土出厂合格证、试验报告13管材、管件出厂合格证、试验报告、复试报告14混凝土预制构件出厂
8、合格证、试验报告15井圈、井盖等出厂合格证、试验报告、井盖复试报告16其他有要求的材料、设备出厂合格证、试验报告1718施工试验报告及见证检测报告路床、基层、面层压实度、强度、弯沉试验报告19水泥混凝土抗压、抗折强度试验报告；设计有要求的混凝土抗渗、抗冻试验报告20砂浆试块强度试验报告21钢筋焊、连接试验报告22其他有要求的试验报告23隐蔽工程验收记录24施工记录地基与基槽验收记录25混凝土浇筑记录26施工测温记录27构件吊装施工记录28其他有要求的施工记录29新材料、新技术、新工艺施工记录30地基基础及主体结构检验及抽样检测资料31分项、分部工程质量验收记录32工程质量事故及事故调查处理资料
9、结论：施工单位项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日单位（子单位）工程影响道路安全使用和周围环境的参数指标抽查记录工程名称施工单位序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查（抽查）人1设计规定的道路弯沉2设计规定的道路荷载试验3热拌沥青混合料和沥青贯入式面层压实度检验4厚度检验5弯沉检验6抗滑性能7冷拌沥青混合料面层压实度检验8厚度检验9水泥混凝土面层混凝土弯拉强度10面层厚度11抗滑构造深度12人行地道结构实体检验13设计要求的降噪效果14防眩板遮光角度结论：施工单位项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日注：抽查项目由验收组协商确定单位（子单位）工程外观质量检查评价记录工程名称施工单位序号项 目抽查质量情况质量评价综合评价好一般差1机动车行车道沥青混凝土面层外观质量2水泥混凝土面层外观质量3其他面层外观质量4广场与停车场及人行道料石、预制块面层外观质量5沥青混凝土面层外观质量6水泥混凝土面层外观质量7人行地道混凝土表面外观质量8砌筑墙体外观质量9挡土墙混凝土挡土墙表面外观质量10砌体挡土墙外观质量11加筋土挡土墙外观质量12附属构筑物路缘石砌筑外观质量13雨水口内壁、井框、井壁外观质量14隔离墩外观质量15护栏外观质量16声障屏外观质量结论：施工单位项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日注：质量评价为差的项目，应进行返修