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1、备案号：AAAAAAAA建筑建筑工程安全施工措施备案表工 程 名 称： A建设单位（章）： A监理单位（章）： A施工单位（章）： A淄博市住房和城乡建设局监制备 案 须 知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、建设单位必须持审核合格的建筑工程安全施工措施现场勘查联系单方可办理备案。三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、施工现场安全评估表；2、建筑工程中标通知书（施工、监理单位）复印件；3、施工合同和监理合同复印件；4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；5、监
2、理单位资质证书复印件；6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员企业任命文件及相关执业资格证书和安全生产考核合格证书；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；7、项目监理机构备案表；监理单位项目总监、专业监理工程师、监理员企业任命文件及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；8、建筑工程意外伤害保险单复印件；9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；10、施工组织设计中的安全技术措施，包括：施工现场总平面布置图；工程施工进度计划；临时设施规划方案和搭建情况；施工现场安全防护设施搭
3、设计划；拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间）；安全防护、文明施工措施费预存凭证及支付计划；季节性施工安全技术措施。11、报建证。以上2、3、6、7、8项需提供原件审查。工 程 基 本 情 况建设单位法人代表项目负责人现场负责人安全监管人员联系电话工程名称工程地点结构形式建筑高度地下层数层 数基坑深度、围护方式建筑面积工程造价计划开工、竣工日期勘察单位资质等级法人代表证 号联系电话设计单位资质等级法人代表证 号联系电话监理单位资质等级项目总监证 号联系电话施工单位资质等级项目经理证 号联系电话施工单位人员持证情况施工单位安全生产许可证号项目经理资格等级安全考核合格证编号联系电话证
4、 号专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话特种作业人员持证上岗情况序号姓 名工种资格证书号有效期至12345678910111213141516171819*本表格可加附页建筑工程安全施工措施提 供 备 案 材 料审查情况1施工现场安全评估表2建筑工程中标通知书3施工合同和监理合同4施工单位资质证书和安全生产许可证5监理单位资质证书6建筑工程意外伤害保险单7施工用电、脚手架、模板支撑、起重机构等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划表8施工组织设计中的安全技术措施（1）施工现场总平面布置图；（2）工程施工进度计划；（3）临时设施规划方案和搭建情况；（4）施工现场安全防护设施搭设计划；（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间）；（6）安全防护、文明施工措施费预存凭证及支付计划；（7）季节性施工安全技术措施。9建设、监理、施工单位人员资格证书建设单位申报意见上述资料真实，有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案。项目负责人： （公章）联系电话： 年 月 日备案机构审查意见审 核 人： （公章）联系电话： 年 月 日