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1、基 本 概 况单位名称地 址登记类别消防安全重点单位序码单位性质上级主管部门消防安全责任人（法定代表人或主要负责人）联系电话归口管理部门负责人联系电话消防安全管理人固定资产（万元）上年总产值（万元）占地面积（m2）建筑面积（m2）建筑结构耐火等级楼层高度厂、库面积栋数单位所在楼层车间数库房数床位数（医院、幼儿园或旅业）礼堂容纳人数影剧院座位危险品车辆数职工人数正式重点工种人数非正式义务消防队（人数）专职消防队负责人主要灭火装备人数电话供电情况电力负荷等级用电设备负荷（KW）实际用电量（KW）消防给水情况消防水源市政进水管数量及管径管网形式室内最不利点消火栓压力室内天然消防水源数及容量室外室外消
2、防安全重点部位数量消防安全重点部位名称消防安全重点部位名称消防安全重点部位名称消防安全重点部位名称消防安全重点部位名称主要原料（名称、数量、用途）主要产品或储存物品（名称、数量）审核验收情况是否已审核是否已验收备注注：消防安全重点单位可结合行业自身消防安全工作的特点，适当增加有关本单位消防工作实际需要的相应栏目和内容，列入基本概况一表之后灭火和应急疏散方案 制作日期： 年 月 日单位名称地址辖区公安消防队增援消防队消防安全责任人联系电话专职消防队队长义务消防队队长人数人数车辆数主要装备组织机构总指挥副总指挥灭火组通讯组疏散组救护组报警方式报警和接警程序：重点部位1重点部位2应急疏散程序及措施：
3、扑救初起火灾程序及措施：通讯联络、安全防护的程序和措施：重点部位情况名 称建筑耐火等级面积（m2）层数高度（m）人数消防安全责任人基本情况火灾危险性预防措施扑救措施注：单位确定重点部位后，每个重点部位均高应填写此表，可根据实际一个重点部位填写一张表建筑消防设施维修保养记录委托单位维修保养单位维修保养人员维修保养日期建筑名称项目维修保养情况备注消火栓系统室内消火栓室外消火栓消防水泵水泵接合器消防水池屋顶水箱通风空调风机防火阀防烟排烟系统防火阀送风机排烟阀排烟机火灾自动报警系统集中报警器区域报警器感烟探测器感温探测器应急广播手动按钮其他探测器项目维修保养情况备注自动喷水灭火系统喷洒头报警控制阀水流
4、指示器压力开关水泵稳压泵气压水罐管道阀门其他气体灭火系统喷头瓶头阀分配阀远程启动装置联动开启装置手动开启装置紧急出动储罐其他安全疏散系统疏散指示标志消防电源应急照明消防电梯防火门防火卷帘其他消防设施情况名称规格数量设置位置备注火灾隐患情况记录表检查部位检查人员检查日期火灾隐患整改意见被检查部位负责人意见签名： 年 月 日 消防安全管理人意见签名： 年 月 日 消防安全责任人意见签名： 年 月 日 处理结果消 火 栓 系 统检 测 报 告NO： 第 页 共 页委托单位委任时间建筑名称系统名称设计单位设计资质施工单位施工资质主要装备名称和型号数量制造厂出厂年月检测结论（检测报告专用章）填发日期 年
5、 月 日备注批准： 审核： 序制： NO： 第 页 共 页检测项目检测内容实 测 记 录评价普通检查电源负荷等级切换方式配电线路消防水箱容量消防用水保障措施室外消火栓管网布置管 径消 火 栓安 装外 观室内消火栓管网布置管 径消 火 栓手动按钮配 套 件安 装外 观 NO： 第 页 共 页检测项目检测内容实 测 记 录评价管网试压室外管网试验压力保压时间试验情况室内管网试验压力保压时间试验情况功能检测室外消火栓最不利点压力最有利点压力室内消火栓最不利点压力最有利点压力消 防 水 泵流 量扬 程运转情况联动试验检测说明自 动 喷 水 灭 火 系 统检 测 报 告NO： 第 页 共 页委托单位委任
6、时间建筑名称系统名称设计单位设计资质施工单位施工资质主要设备名称和型号数量制造厂出厂年月检测结论（检测报告专用章）填发日期 年 月 日备注批准： 审核： 序制： NO： 第 页 共 页检测项目检测内容实 测 记 录评价普通检查电源负荷等级切换方式配电线路消防水箱容量水量保障稳压装置选 型布 置配 套 件安 装外 观报警阀及组件选 型组 件控制锁定地面排水安 装外 观管网布 置管 径变径处理 NO： 第 页 共 页检测项目检测内容实 测 记 录评价普通检查管网支 吊 架放水装置水流指示器减压装置安 装外 观喷头选 型布 置安 装数 量外 观管道试压试验压力保压时间试验情况管道冲洗流 速流 量出口
7、水质水源容 量水 质NO： 第 页 共 页检测项目检测内容实 测 记 录评价功能检查消防泵流量、扬程启停泵压力运转情况联动试验稳压装置启泵压力停泵压力启泵频率运转情况末端放水试验报警阀放水试验警铃动作时间水流指示器信号压力开关信号消防泵联动消防泵启停信号NO： 第 页 共 页检 测 说 明消防安全有关的重点工种人员登记表工种姓名性别出生年月文化程度技术级别上岗培训机构培训证号灭火器的维护保养、维修检查记录表灭火器类型购买时间设置位置数量检查维修单位（人员）检修情况其他动用明火情况记录动火地点动火时间动火范围动火现场监护人动火项目负责人动火方案消防安全措施有无动火许可证审批部门意见动火前与有关相
8、临部门联系情况及采取消防安全措施情况动火地点附近水源、灭火器具及消防队现场保护情况动火前和动火期间安全保卫部门检查消防安全措施落实和监护人、动火负责人落实情况动火作业结束后现场清理情况备注消防安全管理制度登记表制度名称建立或修订日期主要内容执行情况附：各项消防安全管理制度消防奖惩情况记录奖励时间受奖励单位或个人奖励内容授奖单位备注火灾情况记录填写人： 填写时间： 起火时间起火部位火灾基本情况起火原因损失直接经济损失（万元）间接经济损失（万元）伤亡人员死 人轻 伤重 伤烧毁（损）主要财物名称、数量烧毁（损）建筑（平方米）处理情况及分析其他消防安全培训记录表（一）培训时间培训对象人数培训内容培训部
9、门合格率消防安全培训记录表（一）培训班记录表培训时间： 年 月 日至 年 月 日姓名性别出生年月工种职务培训内容培训发证情况备注防火检查记录表被检查部门检查时间检查人员检查内容检查情况处置结果火灾隐患的整改、防范措施落实情况安全疏散通道、疏散指示标志、应急照明和安全出口消防车通道、消防水源灭火器材配置及有效情况用火用电有无违章重点工种、其他人员消防知识掌握情况消防安全重点部位管理情况易燃易爆危险物品和场所防火防爆落实情况以及其他、重要物资防火安全情况检查内容检查情况处置结果消防（控制室）值班情况和设施运行、记录情况防火巡查情况消防安全标志的设置及完好、有效情况其他需要检查的内容检查人意见签名：
10、 年 月 日被检查部门负责人意见签名： 年 月 日消防安全管理人意见签名： 年 月 日消防安全责任人意见签名： 年 月 日防火巡查记录表巡查时间巡查情况处理结果被检查单位主管人员签名巡查人员签名备注主管人员审阅签名注：此表适用于防火巡查应当至少每两小时一次的单位（义务）消防队人员名单姓名性别出生年月参加工作时间职务消防培训情况备注出租房屋场地消防安全情况记录产权单位租赁单位租方法人代表（消防安全责任人）职工人数义务消防队人数租赁起始时间联系电话甲乙双方有无防火责任书租方有无逐级防火责任制租方防火安全制度名 称出租房屋场地位置使用情况消防器材配置数量房屋、场地出租后存在哪些火灾隐患给本单位消防工作带来何种不利因素：灭火和应急疏散预案演练记录时间地点演练内容指挥参加部门出动人数出动车数效果消 防 管 理 组 织 机 构管理机构名称人数成立时间负责人消防安全工作职务机构成员名单行政职务部门责任范围联系电话