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校舍安全定期检查记录表学校（盖章） 年 月 日一、校舍安全定期检查纪录序号幢号使用功能结构层次检查结果本次检查小结外墙内墙梁柱结构屋面栏杆扶栏门窗玻璃检查人员签名： 年 月 日1234隐患处理结果5分管领导签名： 年 月 日6789二、校舍安全定期检查纪录（体育器械）序号体育器械名称放置位置检查结果措 施本次检查小结露天场地室内场馆基座牢固基座松动部件完好部件损坏连接件牢固连接件松动拆除暂停使用立即维修更换修复日期检查人员签名：年 月 日1单杠2双杠3吊环4篮球架隐患处理结果5排球架分管领导签名： 年 月 日6乒乓球台7大型玩具8其他910三、校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）序号地上附着物名称检查结果措 施本次检查小结基座牢固基座松动部件完好部件损坏连接件牢固连接件松动拆除暂停使用立即维修更换修复日期检查人员签名：年 月 日1大门2宣传橱窗3旗杆4标牌隐患处理结果5围墙分管领导签名： 年 月 日6死树枯枝7窨井盖8其他910 被检查建筑物名称：序号悬挂物名称检 查 结 果应急措施本次检查小结拆除暂停使用立即维修更换修复日期检查人员签名： 年 月 日1吊扇2壁扇3灯具4电视机隐患处理结果5室内橱窗分管领导签名： 年 月 日6标牌7投影机8广播喇叭10 门窗玻璃四、校舍安全定期检查纪录（室内悬挂物）