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1、2022/10/31齐齐哈尔医学院其次附属医院麻醉科 陈广柱1难过治疗难过治疗 -Pain treatment2022/10/31第四章2 治疗目标治疗目标 -Target缓解难过改善睡眠提高生活质量 2022/10/31第四章3 大脑皮层 丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药物阿片类药物精神治疗心理治疗有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束下行传导束损害疼疼疼疼疼疼 痛痛痛痛痛痛 治治治治治治 疗疗疗疗疗疗非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在损害性刺激损伤的外周区域；经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；交感
2、神经阻滞可以阻断交感神经的难过传导；脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药的作用部位；丘脑是阿片类药物的作用靶位。心理治疗干扰对难过的理解则在大脑皮质水平。三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根的下行传导束，且它们也作用于脊髓后根神经节 对难过的治疗概括起来不外：1.消退引起难过的缘由 2.阻断（化学性、物理性）难过的神经传导途径。3.提高痛阈，改善难过反应。2022/10/314第四章 常用的难过治疗方法（常用的难过治疗方法（Method）：）：1.药物治疗药物治疗 包括非甾体抗炎药（包括非甾体抗炎药（NSAID）、）、麻醉性镇痛药、安定药、抗癫痫药、抗抑郁药、麻醉性镇痛药、安定药、抗癫
3、痫药、抗抑郁药、某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊药物如某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊药物如5-羟色胺受体拮抗药。羟色胺受体拮抗药。2.神经阻滞神经阻滞 包括局部阻滞，脑神经阻滞，包括局部阻滞，脑神经阻滞，脊神经干、丛阻滞、椎管内神经阻滞或镇痛、胸脊神经干、丛阻滞、椎管内神经阻滞或镇痛、胸膜间镇痛，交感神经阻滞等。膜间镇痛，交感神经阻滞等。2022/10/315第四章 3.微创介入手术治疗微创介入手术治疗 臭氧、射频、激光介入等。臭氧、射频、激光介入等。4.物物理理疗疗法法 如如冷冷、热热（包包括括热热凝凝）、光光、电电、超超声声波、医用体育等。波、医用体育等。5.其他其他 如精神心理
4、疗法如精神心理疗法，中医中药针灸等。病人自，中医中药针灸等。病人自控镇痛（控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）已日益）已日益得到广泛应用，可通过多种途径进行。得到广泛应用，可通过多种途径进行。6.某些新进展某些新进展2022/10/316第四章难过的药物治疗难过的药物治疗 -Drug for the treatment of pain第四章第四章2022/10/317第四章目的要求目的要求Objective requirementn驾驭常用难过治疗药物的种类、药理作驾驭常用难过治疗药物的种类、药理作用。用。n熟悉各种治疗药物的适应证及运用剂量。熟悉各种治疗
5、药物的适应证及运用剂量。n了解各种药物的副作用。了解各种药物的副作用。2022/10/318第四章难过治疗的常用药物难过治疗的常用药物 n非甾体抗炎药非甾体抗炎药n糖皮质激素类药糖皮质激素类药n阿片类镇痛药阿片类镇痛药n类阿片类镇痛药抗类阿片类镇痛药抗n抗癫痫药抗癫痫药n抗抑郁药抗抑郁药n局部麻醉药局部麻醉药n其他药物其他药物2022/10/319第四章一、非甾体类药非甾体类药 n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）q抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列腺素腺素 (prost
6、aglandin(prostaglandin，PG)PG)的生物合成的生物合成q长期应用无耐受性与成瘾性长期应用无耐受性与成瘾性q有有“天花板天花板”效应效应2022/10/3110第四章抑抑 制制PGPG的生物活性及其的生物活性及其代谢的调整代谢的调整膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸 LT白三烯白三烯PGI2PGF2PGE2TXA2前列环素前列环素 合成酶合成酶(血管内皮血管内皮)前列腺素前列腺素合成酶合成酶血栓素血栓素合成酶合成酶(血小板血小板)收缩支气管收缩支气管白细胞趋化白细胞趋化诱发炎症诱发炎症抑制血小抑制血小 板凝集板凝集扩张血管扩张血管收缩支气管收缩支气管收缩血管收缩血管收缩子宫
7、收缩子宫舒张支气管舒张支气管扩张血管扩张血管收缩子宫收缩子宫诱发炎症诱发炎症疼惜胃黏膜疼惜胃黏膜促进血小促进血小 板聚集板聚集收缩血管收缩血管磷脂酶磷脂酶A A2 2甾体甾体抗炎药抗炎药非甾体非甾体抗炎药抗炎药环氧酶环氧酶脂氧酶脂氧酶抑抑 制制PGHPGH2 2药理2022/10/3111第四章前列腺素的生理作用（生理浓度前列腺素的生理作用（生理浓度1010-11-11mol/Lmol/L）n1 1疼惜胃粘膜疼惜胃粘膜n2 2增加肾血流量增加肾血流量n3 3舒张支气管舒张支气管n4 4参与神经系统功能调整参与神经系统功能调整n5 5对炎症的影响对炎症的影响 致炎致炎/抗炎的双重作用抗炎的双重作
8、用n1 1）抑制各种炎细胞释放各种炎症因子）抑制各种炎细胞释放各种炎症因子n2 2）阻挡活性氧的产生）阻挡活性氧的产生n3 3）抑制）抑制T T细胞功能的发挥细胞功能的发挥变更变更DTHDTH和自身免疫的病理过程。和自身免疫的病理过程。2022/10/3112第四章是我国其次大类药物是我国其次大类药物NSAIDs乙酰水杨酸类 吲哚类 苯丙酸类吡咯类烯醇类昔布类丙酸类阿司匹林吲哚美辛布洛芬酮咯酸美洛昔康帕瑞昔布n氟比洛芬酯共同作用抗炎抗风湿作用镇痛作用解热作用药理2022/10/3114第四章共同作用机制通过抑制环氧酶通过抑制环氧酶(cyclo-oxygenase,COX)(cyclo-oxyg
9、enase,COX)而抑制而抑制PGPG的合成的合成COX-1COX-1COX-2COX-2药理2022/10/3115第四章非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDs NSAIDs 的分类的分类(依据药物对依据药物对COXCOX的选择性的选择性)类别代表代表药物物非非选择性性COX抑制抑制剂吲哚美辛、双美辛、双氯芬酸、芬酸、萘普生、普生、芬必得、可塞芬必得、可塞风选择性性COX抑制抑制剂低低剂量阿司匹林量阿司匹林选择性性COX抑制抑制剂美洛昔康、依托度酸美洛昔康、依托度酸特异性特异性COX抑制抑制剂塞来昔布、塞来昔布、罗非昔布非昔布2022/10/3116第四章nCOX1COX1的副作用：的副
10、作用：q胃肠道反应胃肠道反应q凝血副作用凝血副作用q肾毒性肾毒性q过敏反应过敏反应nCOX2COX2的副作用的副作用n四周水肿四周水肿n水钠潴留水钠潴留n肾毒性肾毒性n心肌缺血心肌缺血非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDsNSAIDs2022/10/3117第四章二、糖皮质激素类药二、糖皮质激素类药(glucocorticoid hormone)n具有具有抗炎抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用n对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响 药理2022/10/3119第四章不良反应肥胖、高血压、糖尿病、胃肥胖、高血压、糖尿病、胃和
11、十二指肠溃疡和十二指肠溃疡(甚至出血甚至出血和穿孔和穿孔)、骨质疏松、水钠、骨质疏松、水钠潴留以及精神异样等潴留以及精神异样等 2022/10/3120第四章三、麻醉性镇痛药三、麻醉性镇痛药 -Narcotic analgesics-Narcotic analgesicsn定义：又称阿片类镇痛药，是指定义：又称阿片类镇痛药，是指通过激烈阿片受体产生猛烈的镇通过激烈阿片受体产生猛烈的镇痛作用，连续运用可产生耐药性痛作用，连续运用可产生耐药性和成瘾性的药物，剂量增大时可和成瘾性的药物，剂量增大时可产生冷静和嗜睡产生冷静和嗜睡n共同特点：共同特点：n具有镇痛效力具有镇痛效力n具有耐受、依靠、成瘾和呼
12、吸抑具有耐受、依靠、成瘾和呼吸抑制等副作用制等副作用2022/10/3121第四章临床常用的麻醉性镇痛药n吗啡（吗啡（morphinemorphine）n羟考酮（羟考酮（oxycodoneoxycodone）：奥施康定）：奥施康定n芬太尼及其衍生物（芬太尼及其衍生物（fentanylfentanyl）n哌替啶（哌替啶（pethidinepethidine）n布托啡诺（布托啡诺（buprenorphinebuprenorphine）激烈拮抗药激烈拮抗药2022/10/3122第四章1.恶心、呕吐恶心、呕吐 2.呼吸抑制3.嗜睡、眩晕4.便秘、排尿困难 5.胆绞痛6.成瘾性和耐受性 不良反应不良反
13、应2022/10/3123第四章四、类阿片类镇痛药四、类阿片类镇痛药 -Opioid analgesicsn曲马多曲马多(tramadol)(tramadol)：具有双重镇痛作用机制具有双重镇痛作用机制 弱阿片机制弱阿片机制抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外5-5-羟色羟色胺浓度胺浓度n不良反应不良反应q出汗、恶心、呕吐、纳差、头晕、无力、嗜睡等q皮疹、心悸、体位性低血压2022/10/3124第四章五、抗癫痫药五、抗癫痫药-Antiepilepticn可用于治疗神经源性、撕裂性或抽搐样难过可用于治疗神经源性、撕裂性或抽搐样难过 n
14、可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，亦可用可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，亦可用于阿片类药物引起的肌阵挛反射者于阿片类药物引起的肌阵挛反射者 n不良反应不良反应n视力模糊视力模糊复视复视眼球震颤等中枢神经系统反应眼球震颤等中枢神经系统反应n头晕头晕乏力乏力恶心呕吐等恶心呕吐等 n便秘等便秘等 n冷静作用冷静作用嗜睡及运动失调等嗜睡及运动失调等 n常用药物常用药物n卡马西平卡马西平n加巴喷丁加巴喷丁n普瑞巴林普瑞巴林2022/10/3125第四章六、抗抑郁药六、抗抑郁药(Antidepressants)n是指具有提高心情、增加活力的药物是指具有提高心情、增加活力的药物 n三环类抗抑郁药、杂环
15、类抗抑郁药和单胺氧化三环类抗抑郁药、杂环类抗抑郁药和单胺氧化酶酶(MAO)(MAO)抑制药抑制药 n镇痛作用既有继发于抗抑郁作用的效应，也具镇痛作用既有继发于抗抑郁作用的效应，也具有不依靠其抗抑郁作用的独立镇痛效应有不依靠其抗抑郁作用的独立镇痛效应 n镇痛作用主要是通过变更中枢神经系统的递质镇痛作用主要是通过变更中枢神经系统的递质功能而实现的功能而实现的 2022/10/3126第四章1.口干、扩瞳口干、扩瞳2.2.便秘便秘3.3.排尿困难排尿困难4.4.多汗、无力多汗、无力5.5.头晕头晕6.6.体位性低血压体位性低血压不良反应不良反应2022/10/3127第四章 局麻药分子在体液中存在两
16、种形式：未解理的碱基和局麻药分子在体液中存在两种形式：未解理的碱基和阳离子阳离子RHRHRHRNH+RHRHRNH+RNH+RNH+RNH+RNH+细胞外细胞外PH=7.4PH=7.08局部麻醉药 2022/10/3129第四章药理作用 局部麻醉作用：局部麻醉作用：麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程度麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。浓度痛觉冷热触觉深部感觉运动局部麻醉药 2022/10/3130第四章局部麻醉作用欲获得满足的神经传导阻滞，应具备
17、三个条件欲获得满足的神经传导阻滞，应具备三个条件足够的浓度足够的浓度充分的时间充分的时间有足够的神经长轴与局麻药干脆接触有足够的神经长轴与局麻药干脆接触局部麻醉药 2022/10/3131第四章局部麻醉药局部麻醉药n利多卡因利多卡因(lidocaine)(lidocaine)又名赛罗卡因又名赛罗卡因(xylocaine)(xylocaine)n最大平安剂量为最大平安剂量为200 200 400mg 400mg n一次给药量最多不超过一次给药量最多不超过4.0mg/kg4.0mg/kg。n布比卡因布比卡因(bupivacaine)(bupivacaine)又称丁吡卡因又称丁吡卡因n常用浓度为常用
18、浓度为0.125%0.125%0.15%0.15%，也接受，也接受0.06250.0625的浓度，一般不超过的浓度，一般不超过0.25%0.25%n小儿一次给药量最多不超过小儿一次给药量最多不超过2.0mg/kg2.0mg/kgn罗哌卡因罗哌卡因(ropivacaine)(ropivacaine)又名罗比卡因又名罗比卡因 n常用的浓度为常用的浓度为0.2%0.2%n左旋布比卡因左旋布比卡因(levobupivacaine)(levobupivacaine)n常用浓度为常用浓度为0.1250.1250.15%0.15%2022/10/3132第四章其他药物其他药物n神经破坏药：乙醇、苯酚神经破坏
19、药：乙醇、苯酚n骨骼肌松弛药：乙哌立松、氯唑沙宗骨骼肌松弛药：乙哌立松、氯唑沙宗n可乐定可乐定(clonidine):(clonidine):为为22肾上腺受体激烈药肾上腺受体激烈药 n椎管内给药部影响运动和本体感觉椎管内给药部影响运动和本体感觉n能增加阿片类药物的镇痛作用能增加阿片类药物的镇痛作用n主要不良反应低血压和心动过缓主要不良反应低血压和心动过缓n明显降低损害性神经元的兴奋性明显降低损害性神经元的兴奋性n氯胺酮氯胺酮(ketamine):(ketamine):n拮抗拮抗N N甲基甲基D D天门冬氨酸（天门冬氨酸（NMDANMDA）受体作用；）受体作用；n与阿片受体的相互作用；与阿片受
20、体的相互作用；n与单胺受体作用；与单胺受体作用；n局部麻醉作用等几方面有关。局部麻醉作用等几方面有关。n维生素维生素2022/10/3133第四章其他药物其他药物n维生素维生素n维生素维生素B1(vitamine B1)B1(vitamine B1)又名抗神经炎素，为水溶性维生素，又名抗神经炎素，为水溶性维生素，是糖代谢中所必需的辅酶，还能保持神经传导、心血管、是糖代谢中所必需的辅酶，还能保持神经传导、心血管、消化和皮肤的正常功能。消化和皮肤的正常功能。n维生素维生素B12(vitamine B12)B12(vitamine B12)又名氰钴胺又名氰钴胺(cyanocobalamin)(cya
21、nocobalamin)，为，为细胞合成核酸过程中的重要辅酶，参与体内胆碱细胞合成核酸过程中的重要辅酶，参与体内胆碱蛋氨蛋氨酸的合成及脂肪代谢，对保持有髓神经纤维的完整功能，酸的合成及脂肪代谢，对保持有髓神经纤维的完整功能，修复神经髓鞘，促进神经再生等方面具有重要作用修复神经髓鞘，促进神经再生等方面具有重要作用 n胶原酶：具有水解自然胶原蛋白的作用胶原酶：具有水解自然胶原蛋白的作用n高乌甲素：拉巴乌头碱，非麻醉性镇痛药高乌甲素：拉巴乌头碱，非麻醉性镇痛药2022/10/3134第四章复方镇痛药物的科学原理复方镇痛药物的科学原理对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚曲马多曲马多减少个体止痛药用量减少个体止痛药
22、用量提高耐受性提高耐受性/依从性依从性减低药物副作用减低药物副作用针对多种致痛因素针对多种致痛因素发挥多重作用机制发挥多重作用机制产生协同止痛效应产生协同止痛效应高效镇痛的新选择高效镇痛的新选择2022/10/3135第四章独特的三重作用机制独特的三重作用机制n曲马多曲马多n阿片样作用阿片样作用:曲马多及其代谢产物与阿片受体结合曲马多及其代谢产物与阿片受体结合n帮助镇痛作用帮助镇痛作用:对去甲肾上腺素和对去甲肾上腺素和5-5-羟色胺的再摄取有抑制作用羟色胺的再摄取有抑制作用n对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(APAP)(APAP)n非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药:具有中枢作用机制，抑制中枢部位前列腺素的
23、生具有中枢作用机制，抑制中枢部位前列腺素的生成成n可能具有氧化亚氮机制（全麻药，阻段中枢神经突触传递）可能具有氧化亚氮机制（全麻药，阻段中枢神经突触传递）n两者以两者以8 81212：1 1的剂量协作，发挥协同作用，的剂量协作，发挥协同作用，1717分钟起效，作用分钟起效，作用维持维持6-86-8小时小时2022/10/3136第四章OROSOROS氢吗啡酮氢吗啡酮Push PullPush Pull Osmotic Pump Osmotic Pump（推拉式渗透泵）（推拉式渗透泵）半渗透性膜半渗透性膜渗透性药渗透性药物核心物核心释放口释放口作用之前作用之前作用中作用中OsmoticPush
24、CompartmentExpandedPush CompartmentWater彩色外膜彩色外膜2022/10/3137第四章OROSOROS技术的优势技术的优势n精确、平稳、可控的药物释放精确、平稳、可控的药物释放n避开即释药物造成的峰谷效应避开即释药物造成的峰谷效应n含有防止滥用的特性含有防止滥用的特性n氢吗啡酮被包在一个坚硬的外壳中氢吗啡酮被包在一个坚硬的外壳中n无法通过咬碎和咀嚼接触到药物无法通过咬碎和咀嚼接触到药物n因为悬液的黏度，很难用针头或者鼻吸方法滥用因为悬液的黏度，很难用针头或者鼻吸方法滥用2022/10/3138第四章骨架扩散型芬太尼透皮贴剂骨架扩散型芬太尼透皮贴剂黏贴度更
25、好黏贴度更好更小巧、更薄、伸曲度好更小巧、更薄、伸曲度好更美观更美观三天更换一次三天更换一次患者更简洁运用患者更简洁运用 起效时间更快起效时间更快局部皮肤的反应更小局部皮肤的反应更小2022/10/3139第四章骨架扩散型芬太尼透皮贴剂骨架扩散型芬太尼透皮贴剂S Scutcut，更简洁运用，更简洁运用2022/10/3140第四章电离子透入疗法电离子透入疗法PCAPCA贴剂贴剂 IONSYSIONSYS2022/10/3141第四章急性难过管理的将来急性难过管理的将来2022/10/3142第四章IONSYS作用机制作用机制(电离子透入疗法电离子透入疗法)AnodegelCathodegelS
26、kinC Cl l-NaNa+D D+C Cl l-Battery/ElectrBattery/ElectronicsonicsAnodegelCathodegelSkinC Cl l-NaNa+D D+C Cl l-Battery/ElectrBattery/Electronicsonics2022/10/3143第四章PCAPCA贴剂的特点贴剂的特点n第一个病人自控式镇痛贴剂第一个病人自控式镇痛贴剂n按需供药按需供药 n可置于上臂和前胸部位可置于上臂和前胸部位n1010分钟连续给药分钟连续给药n每小时可以每小时可以6 6次给药，每次次给药，每次40-g40-gn每天不超过每天不超过8080
27、次给药，然后自动失活次给药，然后自动失活n相对于劝慰剂疗效卓越相对于劝慰剂疗效卓越n和和IV PCAIV PCA吗啡疗效相当吗啡疗效相当n平安性和耐受性好平安性和耐受性好n超过超过3,0003,000名病人参与探讨试验名病人参与探讨试验2022/10/3144第四章枸橼酸芬太尼粘膜制剂枸橼酸芬太尼粘膜制剂2022/10/3145第四章口腔粘膜制剂特点口腔粘膜制剂特点口腔粘膜生理特点口腔粘膜生理特点大量的表皮面积大量的表皮面积统一的温度统一的温度高渗透性高渗透性丰富的血管丰富的血管快速吸取快速吸取2022/10/3146第四章 给药新途径：鞘内药物输注系统给药途径给药途径等效比等效比作用时间作用
28、时间（起效（起效.min/.min/峰峰.min/.min/持续持续.h.h）口服口服30030015-60/60-90/2-615-60/60-90/2-6静脉静脉100100 1/5-25 /2-7 1/5-25 /2-7硬膜外腔硬膜外腔3 3101015-60/30 /6-2415-60/30 /6-24蛛网膜下腔蛛网膜下腔1 115-60/30 /6-2415-60/30 /6-24吗啡不同给药途径比较2022/10/3147第四章鞘内药物输注系统 植入性药泵通过植入体内的电脑输注泵将镇痛药物干脆注入蛛网膜下腔，作用于中枢阿片类受体，从而有效缓解难过。并且由于所需药物剂量只相当于口服剂
29、量的1/300,避开了成瘾性,同时依据难过类型调整输注模式,长期有效的限制难过，可明显的改善患者生活实力，提高患者生存质量。蛛网膜下腔药泵：2022/10/3148第四章鞘内药物的阶梯治疗鞘内药物的阶梯治疗吗 啡氢吗啡酮吗啡（或氢吗啡酮）布比卡因吗啡（或氢吗啡酮）可乐定神经病理性难过吗啡（或氢吗啡酮）布比卡因可乐定芬太尼、苏芬太尼、咪唑安定、巴氯芬齐 考 诺 肽加巴喷丁、NMDA拮抗剂、丁丙诺啡、生长抑素仅适用于部分经严格选择的病人新斯的明、阿糖腺苷、痛力克Stearns,Boortz-Marx,Du Pen,et al.Intrathecal Drug Delivery for the Ma
30、nagement of Cancer Pain.THE JOURNAL OF SUPPORTIVE ONCOLOGYanticancer 2005，3（6）：399-4082022/10/3149第四章鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统蛛网膜下腔药泵：2022/10/3150第四章鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统蛛网膜下腔药泵：2022/10/3151第四章鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统蛛网膜下腔药泵：2022/10/3152第四章思索题思索题n何为阿片类镇痛药？何为阿片类镇痛药？n阿片类镇痛药常见的不良反应有哪些？阿片类镇痛药常见的不良反应有哪些？n非甾体类抗炎药的作用机制如何？非甾体类抗炎药的作用机制如何？n非甾体类抗炎药常见的不良反应有哪些？非甾体类抗炎药常见的不良反应有哪些？n曲马多、可乐定、氯胺酮的作用机制有哪些？曲马多、可乐定、氯胺酮的作用机制有哪些？n难过治疗中运用糖皮质激素的目的是什么？难过治疗中运用糖皮质激素的目的是什么？n糖皮质激素的不良反应有哪些？糖皮质激素的不良反应有哪些？n局部麻醉药的运用原则是最低有效浓度局部麻醉药的运用原则是最低有效浓度2022/10/3153第四章2022/10/3154第四章