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1、第一节第一节 合理用药概述合理用药概述一、基本概念一、基本概念l 所谓合理使用中药，是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。也就是以中医药理论为指导，在充分辨析疾病和掌握中药性能特点的基础上，安全、有效、简便、经济地使用中药或中成药，达到以最小的投入，取得最大的医疗和社会效益之目的。二、目的与意义二、目的与意义l最大限度地发挥药物治疗效能，将中药和中成药的不良反应降低到最低限度，甚至于零。l使患者用最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗效果。l最有效地利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负担。l方便患者使用所选药物。三、基本原则三、基本原则l安全l有效l简便l经济 1 1安全安全
2、 l 所谓安全安全，即保证用药安全。一名合格的药师在建议临床医师或指导患者使用中药或中成药时，必须把保证患者用药安全放在首位。无论所使用的药物是有毒者，还是无毒者，均应首先考虑所用药物是否安全，是否会对患者造成不良反应。2 2有效有效 l 所谓有效有效，即确保用药有效。一名合格的药师在建议临床医师或指导患者使用中药或中成药时，必须在用药安全的前提下，保证所用药物对所防治的疾病有效。力争做到在药学服务中，所推选的中药或中成药对患者既不会造成伤害，又有较好的疗效。3 3简便简便 l 所谓简便简便，即提倡用药方法要简便。一名合格的药师在建议临床医师或指导患者使用中药或中成药时，必须在用药安全、有效的
3、前提下，力争做到所推选药物的使用方法简便易行，使临床医师及使用者易于掌握，应用方便。4 4经济经济 l 所谓经济经济，即倡导用药要经济实用。一名合格的药师在建议临床医师或指导患者使用中药或中成药时，必须在用药安全、有效的前提下，除力争做到所推选的药物用法简便外，还必须做到用药不滥，经济实用，并有利于环境保护。四、不合理用药的主要四、不合理用药的主要表现表现l(1）辨析病证不确，用药指征不明确；l(2）给药剂量失准，用量过大或过小；l(3）疗程长短失宜，用药时间过长或过短；l（4）给药途径不适，未选择最佳给药途径；l（5）服用时间不当，不利于药物的药效发挥；l（6）违反用药禁忌，有悖于明令规定的
4、配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌及证候禁忌；l(7）同类重复使用，因对药物的性能不熟，或单纯追求经济效益，导致同类药重复使用；l（8）乱用贵重药品，因盲目自行购用，或追求经济效益，导致滥用贵重药品。五、不合理用药的五、不合理用药的后果后果l 1浪费医药资源浪费医药资源 l 2.延误疾病的治疗延误疾病的治疗 l 3.引发药物不良反应及药源性疾病引发药物不良反应及药源性疾病 l 4造成医疗事故和医疗纠纷造成医疗事故和医疗纠纷 六、保证合理用药的主要措施六、保证合理用药的主要措施l1 1努力研习中医药学努力研习中医药学 l2 2准确辨析患者的病证准确辨析患者的病证 l3.3.参辨患者的身体状参辨
5、患者的身体状况况 l4 4确认有无药物过敏史确认有无药物过敏史 l5 5选择质优的饮片选择质优的饮片 l6 6合理配伍用药合理配伍用药 l7.7.选择适宜的给药途径选择适宜的给药途径及剂型及剂型 l8.8.制定合理的用药制定合理的用药时间和疗程时间和疗程 l9 9严格遵守用药禁严格遵守用药禁忌忌 l1010认真审方堵漏认真审方堵漏 l1111详细嘱告用药宜详细嘱告用药宜忌忌 l1212按患者的经济条按患者的经济条件斟酌选药件斟酌选药第二节第二节 中成药的联合使用中成药的联合使用l 中成药在临床上运用得当可取得预期疗效。倘若配伍或使用不当，则可产生不良的作用。因此，药师除了应掌握辩证论治与辨病施
6、治之外，也要对中药的配伍问题进行更加细致地研究，以便在调剂审方等工作中发现问题，保证患者安全、合理地用药。一、中成药的合理联用一、中成药的合理联用（举例）（举例）l 高血压病证高血压病证属肝肾阴虚、风阳上扰者，可以脑立清和六味地黄丸联合用药。脑立清含灵磁石、代赭石、怀牛膝、珍珠母等，可以平肝潜阳降逆，但其滋阴力逊；六味地黄丸由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻组成，重在滋补肝肾之阴，二者合用，可互补各自不足。二、中成药联用的配伍禁忌二、中成药联用的配伍禁忌 l 临床上使用中成药，对于病情单纯的，仅用一种中成药即可。但对于病情复杂，数病相兼，就需要选择两种或两种以上的中成药配合使用，以适应
7、复杂的病情。药物联用，必有宜忌，这就要注意药物联用的配伍禁忌问题了。1含含“十八反十八反”、“十九畏十九畏”药味中药味中成药的配伍禁忌成药的配伍禁忌（举例）（举例）l 治疗风寒湿痹证风寒湿痹证的大活络丹、尪痹冲剂、天麻丸等均含有附子，而止咳化痰的川贝批把露、蛇胆川贝液、通宣理肺丸等分别含有川贝、半夏，依据配伍禁忌原则，若将上述两组合用，附子、乌头与川贝、半夏当属相反禁忌同用之列。2中成药联用时，所含有毒药物的中成药联用时，所含有毒药物的“增量增量”和和“叠加叠加”l几种含有有毒成分的中成药联合应用时，应注意有毒成分的“叠加”，以免引起不良反应。l如大活络丹与天麻丸合用，两者均含附子；朱砂安神丸
8、与天王补心丹合用，两者均含朱砂，均会增加有毒药味的服用量。3不同功效药物联用的辨证论治和不同功效药物联用的辨证论治和禁忌禁忌 l 附子理中丸与牛黄解毒片联用，不加分析地盲目将两者合用是不适宜的。l附子理中丸系温中散寒之剂，适用于脾胃虚寒所致的胃脘痛、呕吐、腹泻等；l牛黄解毒片性质寒凉，为清热解毒泻火之剂，适用于火热毒邪炽盛于内而上扰清窍者 4某些药物的相互作用问题某些药物的相互作用问题 l含麻黄的中成药忌与降血压的中成药联用如复方复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸等罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸等；l含麻黄的中成药忌与扩张冠脉的中成药联用。如速效救心丸、山海丹、活心丹、心宝
9、丸、益心丸、滋心阴液、速效救心丸、山海丹、活心丹、心宝丸、益心丸、滋心阴液、补心气液等补心气液等l因麻黄中麻黄碱的化学结构与肾上腺素相似，能直接与肾上腺素受体结合，同时还能促使肾上腺素能神经末梢释放介质，从而使血管收缩、血压升高；另一方面，又能兴奋心脏，增强心肌收缩力，使心肌耗氧量增加。若同时并用，可产生拮抗作用。第三节第三节 中西药的联合使用中西药的联合使用l 随着中西医药结合的深入发展，中西药联用遍及各个临床学科成为我国临床用药的优势与特色，它拓宽了临床用药的空间，其联用机率呈上升趋势。一、中西药联用的一、中西药联用的特点特点l 1 1协同增效协同增效 l 2 2降低毒副反应降低毒副反应
10、l 3.3.减少剂量减少剂量 l 4 4减少禁忌，扩大适应范围减少禁忌，扩大适应范围 二、中西药联用的药物相互作用二、中西药联用的药物相互作用l（一）在药动学上的相互作用（一）在药动学上的相互作用 l 1影响吸收影响吸收l（1）影响药物透过生物膜吸收 l（2）影响药物在胃肠道的稳定 l 2.影响分布影响分布 l 3影响代谢影响代谢 l（1）酶促反应 l（2）酶抑反应 l 4影响排泄影响排泄l（1）增加排泄 l（2）减少排泄（二）在药效学上的相互作用（二）在药效学上的相互作用l 1药效学的协同作用药效学的协同作用 l 2药理作用相加产生毒副作用药理作用相加产生毒副作用 l3药效学上的拮抗作用药效
11、学上的拮抗作用 三、中西药朕用的三、中西药朕用的例举例举l（一）中西药合理联用的例举（一）中西药合理联用的例举l 1协同增效协同增效l（1）逍遥散或三黄泻心汤等与西药催眠镇静药联用，）逍遥散或三黄泻心汤等与西药催眠镇静药联用，既可提高对失眠症的疗效，又可逐渐摆脱对西药的依既可提高对失眠症的疗效，又可逐渐摆脱对西药的依赖性。赖性。l（2）石菖蒲、地龙与苯妥英钠等抗癫痫药联用，能）石菖蒲、地龙与苯妥英钠等抗癫痫药联用，能提高抗癫痫的效果；大山楂丸、灵芝片、癫痫宁（含提高抗癫痫的效果；大山楂丸、灵芝片、癫痫宁（含马蹄香、石菖蒲、甘松、牵牛子、千金子等）与苯巴马蹄香、石菖蒲、甘松、牵牛子、千金子等）与
12、苯巴比妥联用，治疗癫痫有协同增效作用。比妥联用，治疗癫痫有协同增效作用。l（3）芍药甘草汤等与西药解痉药联用，可提高疗效。）芍药甘草汤等与西药解痉药联用，可提高疗效。2降低西药的不良反应降低西药的不良反应l（1）柴胡桂枝汤等具有抗癫痫作用的中药复方与西药抗癫痫药联用，可减少抗癫痫药的用量及肝损害、嗜睡等副作用。l（2）六君子汤等与抗震颤麻痹药联用，可减轻其胃肠道副作用，但也可能影响其吸收、代谢和排泄。l（3）抗抑郁药与相应的中药方剂联用，可减少口渴、嗜睡等副作用的产生。（二）中西药不合理联用的举例（二）中西药不合理联用的举例 l长期的临床实践及药理研究表明，有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，
13、毒副反应增强。l因此，中西药物联用也有配伍禁忌。导致导致毒副作用毒副作用增加的有：增加的有：l1、二类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加。l2、产生有毒的化合物。l3、中药能增加西药的毒副作用。l4、加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应。l5、改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用。导致药效降低的有：导致药效降低的有：l1、中西药联用发生化学反应出现沉淀、形成络合物、螯合物、缔合物等而降低药物的吸收。l2、中西药联用发生中和反应、吸附作用而使药物失效。l3、中西药合用可因药理作用拮抗、作用受体竞争等因素引起药效降低。l4、中西药合用时因一方能加快另一方的代谢速度，缩
14、短半衰期，降低血药浓度而降低疗效。四、含西药组分中成药的品种及使用四、含西药组分中成药的品种及使用注意事项注意事项l中西药复方制剂既不同于纯中药制成的中成药，又不同于纯化学成分制成的西药，尤其是在组方特点、适应症及使用注意事项等方面更有其特别的地方l中西药复方制剂的合理使用已成为当前必须重视的一个合理用药问题。含西药组分中成药的组方含西药组分中成药的组方特点特点l（1）含西药组分中成药中抗感冒药的组方特点特点：l 抗感冒药抗感冒药的中成药中绝大部分都为中西药复方制剂，如常用的维C银翘片、复方感冒灵片、感冒清片、速感康胶囊等，l特点：以常规治疗感冒的中药为主，配以解热镇痛类、抗过敏类西药（对乙酰
15、氨基酚、马来酸氯苯那敏）等。（2）含西药组分中成药中补虚药的组）含西药组分中成药中补虚药的组方方特点：特点：l 补虚药补虚药的中成药中有一部分为中西药复方制剂，如常用的脑力宝丸、复方酸枣仁胶囊、维血康糖浆、健脾生血颗粒等l特点：以具有补益作用的中药为主，配以维生素类西药（维生素E、维生素B1、维生素B6、维生素C等多种维生素）。（3）含西药组分中成药中降压药的组）含西药组分中成药中降压药的组方方特点：特点：l降压药降压药的中成药中有少部分为中西药复方制剂，如常用的珍菊降压片、降压避风片等，l特点：平肝潜阳类中药为主，配以西药的降压药（氢氯噻嗪、盐酸可乐定等）（4）含西药组分中成药中消化用药的）
16、含西药组分中成药中消化用药的组方组方特点特点：l 消化用药消化用药的中成药中有一部分为中西药复方制剂，如常用的珍珠胃片、复方陈香胃片、复方猴头冲剂、神曲胃痛片等l特点：以中药的健胃消食理气中药为主，配以西药的制酸药（碳酸氢钠、碳酸钙（镁）、氧化镁、氢氧化铝等）（5）含西药组分中成药中糖尿病用药）含西药组分中成药中糖尿病用药的组方的组方特点特点：l 在降糖药降糖药的中成药中有少部分为中西药复方制剂，如常用的消渴丸、消糖灵胶囊等l特点：以治疗消渴病中药为主，配以西药的降糖药，它们所含西药组分主要为格列本脲。（6）含西药组分中成药中止咳平喘化）含西药组分中成药中止咳平喘化痰药的组方痰药的组方特点特点
17、：l止咳平喘化痰药止咳平喘化痰药的中成药中也有一部分为中西药复方制剂，如常用的咳痰净散、咳痰清片、化痰平喘片、镇咳宁糖浆等l特点：以中药的止咳平喘祛痰药为主，配以西药的镇咳平喘祛痰药，它们所含西药主要包括盐酸麻黄碱、氯化铵、克仑特罗等。（7）含西药组分中成药中心脑血管药）含西药组分中成药中心脑血管药的组方的组方特点特点：l 心脑血管药心脑血管药的中成药中也有一部分为中西药复方制剂，如常用的脉络通颗粒、冠通片、脂降宁片等，l特点：以中药的活血化瘀药为主，所配西药主要包括维生素C等。（8）含西药组分中成药中五官科用药）含西药组分中成药中五官科用药组方组方特点特点：l五官科用药五官科用药的中成药中也
18、有一部分为中西药复方制剂，如常用的鼻炎康、康乐鼻炎片、鼻舒适片等l特点：以宣肺通窍和辛凉解表类中药为主，配以西药抗过敏药（马来酸氯苯那敏）。2含西药组分中成药的使用含西药组分中成药的使用注意事项注意事项 l中西药复方制剂使用注意事项比单纯的中药或西药制剂更为复杂，出现不良反应的机率也比单纯的中药或西药制剂更高，因此，应该重视和关注中西药复方制剂的使用注意事项。l现对临床常用的中西药复方制剂的使用注意事项介绍如下。（1）以含格列本脲成分的消渴丸为例）以含格列本脲成分的消渴丸为例的中成药使用的中成药使用注意注意：l消渴丸是含有格列本脲的中西药复方制剂，用于治疗2型糖尿病效果显著，深受众多糖尿病患者
19、的欢迎。l但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西药成分，认为是纯中药制剂，随意加大用量、随意与其他降糖西药合用，更没有关注到与其他西药的配伍禁忌，以至服用消渴丸而出现不良反应。应严格掌握其适应症：应严格掌握其适应症：l消渴丸只适用于确诊为2型糖尿病的患者，且对于较轻型患者一般不适合选用该药，尤其是一些仅血糖升高尚不达到糖尿病的诊断标准的病例，更不宜选用。应严格遵循药品说明书应严格遵循药品说明书：l消渴丸常用量一般为毫克/次，3次/日。服用过量易致低血糖。按药品说明书的用法：消渴丸中格列本脲达毫克/次。消渴丸是一种治疗糖尿病比较有效的中成药，应用较广，但不少患者对其含有格列本脲并不太了解，以
20、为是中成药多服无害。因服用消渴丸致低血糖休克甚至死亡的病例已有报道，因此在服用此类药物时必须高度重视格列本脲的作用。使用方法要得当：使用方法要得当：l以消渴丸为例，由于消渴丸的降糖作用较强，治疗开始要从小剂量开始，即根据病情从每次5丸起逐渐递增。每次服用量不能超过10丸，每日不能超过30丸；至疗效满意时，可逐渐减少每次服用量或减少服用次数至每日2次的维持剂量。每日服用2次时，应在早餐及午餐前各服用1次，晚餐前尽量不用。或根据患者的个人的具体情况由医生指导，进行服量控制。另外，该药所含格列本脲，作用持续时间较长，半衰期为812小时，故给药应每天不超过3次，且应尽量避免晚间临睡前服药，因睡眠后低血
21、糖反应不易被发现，将影响及时治疗。注意老年病人及病人的肝肾功能状注意老年病人及病人的肝肾功能状况：况：l消渴丸中的格列本脲代谢产物仍有活性和降糖作用，部分在肝脏代谢，部分经肾脏排出。因此，对肝肾功能不全者原则上禁用含格列本脲成分中成药。老年患者（特别是65岁以上患者）肝肾功能一般较年轻者衰退，减慢药物代谢，对成年患者的一般剂量对年老、体弱者即可能过量，故老年糖尿病人发生低血糖通常较严重，且老年人较少出现肾上腺释放反应，常无先兆而转入嗜睡或昏迷。注意联合用药：注意联合用药：l由于含西药组分中成药中某些成分与其他中药或西药联用可产生毒副作用增加及疗效降低等反应，因此，临床上应避免用某些与其有配伍禁
22、忌的中药或西药联用，以避免或减少联用后毒副反应的发生。药品不良反应的防治措施：药品不良反应的防治措施：l消渴丸的不良反应主要表现为药物性低血糖，而药物性低血糖反应关键在于预防。在消渴丸治疗过程中，应密切注意监测血糖，尤其是治疗初始的一周，如果血糖下降过低应注意将药物减量。治疗中如果患者出现心慌、出汗、焦虑或昏迷等表现时，应立即想到低血糖反应的可能性，应不失时机地给予救治。药品不良反应的防治措施：药品不良反应的防治措施：l如果患者尚清醒可给予甜果汁、糖水或进食少量食物，昏迷时应给予50%葡萄糖静脉推注及5%葡萄糖持续滴注。由于其代谢产物有持续性降血糖作用，低血糖清醒后可再度昏迷，因而治疗持续滴注
23、12天，血糖平稳后方可停止。在用葡萄糖治疗中，应注意监测血糖、尿糖、尿酮体及血电解质等指标，以防导致治疗后高血糖和高渗昏迷。（2）含其他西药成分的中成药使用）含其他西药成分的中成药使用注意注意 l 含西药成分的感冒中成药使用注意：患者在感冒发热时往往急于求愈，常常既服西药又服中药，或几种感冒药、退热药同服，若患者不了解所服每种药物的成分及其作用，加之目前西药解热镇痛药同物异名的情况很多，则易导致重复用药、过量用药，存在着严重的用药安全隐患。含有盐酸麻黄碱中成药使用含有盐酸麻黄碱中成药使用注意注意：l麻黄碱虽然是中药麻黄中的一个主要成分，但是两者之间功效并非等同。盐酸麻黄碱有舒张支气管、加强心肌
24、收缩力、增强心输出量的作用，并有较强的兴奋中枢神经作用，能收缩局部血管。对于前列腺肥大者可引起排尿困难，大剂量或长期应用可引起震颤、焦虑、失眠、头痛、心悸、心动过速等不良反应。故甲状腺功能亢进症、高血压病、动脉硬化、心绞痛患者应禁用含盐酸麻黄碱的中成药。含吲哚美辛中成药使用含吲哚美辛中成药使用注意：注意：l 吲哚美辛的不良反应发生率高达35%-50%，其中约20%的患者常因不能耐受而被迫停药。常见的不良反应有：胃肠道反应、中枢神经系统反应、造血系统损害、过敏反应及可引起肝肾损害。鉴此，溃疡病、哮喘、帕金森病、精神病患者、孕妇、哺乳期妇女禁用；14岁以下儿童一般不用；老年患者、心功能不全、高血压
25、病、肝肾功能不全、出血性疾病患者慎用；且不宜与阿司匹林、丙磺舒、钾盐、氨苯蝶啶等西药合用。含有氢氯噻嗪的中成药使用含有氢氯噻嗪的中成药使用注意：注意：l 氢氯噻嗪引起的不良反应最常见为低血钾，同时因其可抑制胰岛素释放，可使糖耐量降低、血糖升高，故肝肾疾病、糖尿病患者、孕妇及哺乳期妇女不宜使用。所以，使用含有氢氯噻嗪的中成药时一方面要注意氢氯噻嗪本身所具有的不良反应，同时也要避免重复用药，以防止药物自身不良反应的发生。小结小结l 综上所述，含西药组分中成药组方有其独特的特点，通常为中药功能主治与西药药理作用相似的中西药组合在一起，使中西药成分具有协同作用，增强组合后的中西药复方制剂的临床疗效。因此，使用西药组分中成药关键是要防止重复给药和用药过量，其次是要关注所含西药的配伍禁忌。