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1、摘要幻灯片u常见呼吸系统药物简介常见呼吸系统药物简介常见呼吸系统药物简介北京协和医院呼吸科糖皮质激素糖皮质激素u糖皮质激素系最有效的抗炎药物糖皮质激素系最有效的抗炎药物u主要作用机制主要作用机制干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素合成列腺素合成减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成抑制炎症细胞迁移和活化；抑制炎症细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对增加气道平滑肌对beta2激动剂反应性激动剂反应性吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素：u丙酸倍氯松和丁地去炎松。u呼吸道局部抗炎作用强u连续、规则吸入，周后奏效u哮喘急性发作与2激动剂吸入或茶碱类合
2、 用u先吸入2激动剂，10分钟后再吸u中度以上哮喘需要长期吸入治疗糖皮质激素u吸入糖皮质激素可用于哮喘预防吸入糖皮质激素可用于哮喘预防u用于季节性哮用于季节性哮 喘发作者，可在预计发作喘发作者，可在预计发作前周开始，连续、规前周开始，连续、规 则吸入则吸入u已产生糖皮质激素依赖，需长期口服糖已产生糖皮质激素依赖，需长期口服糖皮质激素患者，吸入治疗也可减少所需皮质激素患者，吸入治疗也可减少所需口服剂量，甚至代替口口服剂量，甚至代替口 服治疗服治疗吸入糖皮质激素u作用于呼吸道局部，所用剂量较小，全作用于呼吸道局部，所用剂量较小，全身性不良反身性不良反 应少应少u局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声局
3、部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、或上音嘶哑、或上 呼吸道不适呼吸道不适u喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收肠吸收u大剂量吸人治疗（大剂量吸人治疗（600ug/日可提高疗日可提高疗 效，但长期应用可能对肾上腺皮质功能效，但长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制产生轻度抑制 口服糖皮质激素口服糖皮质激素u急性发作病情较重者应尽早使用u可用于糖皮质激素吸人治疗乏效的患者u半衰期短，如强的松、强的 松龙。u大剂量、短疗程，病情控制后及时减量、停药，减少全身不良反应及发生皮质类固醇依赖的机会 口服糖皮质激素u持续口服糖皮质激素应慎重，仅其他方法无效 且已
4、证实口服糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发 作次数时方可考虑u长期口服糖皮质激素维持量者可每日清晨服或隔日服方式，减少糖皮质激素脑垂 体肾上腺轴的抑制作用，强的松的持剂量最好u，则不良反应明显增多，则不良反应明显增多茶碱不良反应茶碱不良反应u最好在用药一开始即监测最好在用药一开始即监测 血药浓度血药浓度u当患者应用常规剂量治疗出现不良当患者应用常规剂量治疗出现不良反应，疗反应，疗 效不明显，有其他影响茶效不明显，有其他影响茶碱代谢因素时（如发热、妊碱代谢因素时（如发热、妊 娠、肝娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍、喹氰咪胍、喹 诺酮诺酮 类、大环内酯类药类
5、、大环内酯类药物）更应监测血药浓度物）更应监测血药浓度。2受体激动剂受体激动剂u舒张气管平滑肌舒张气管平滑肌u增加粘液纤毛清除功增加粘液纤毛清除功 能能u 降低血管通透性降低血管通透性u调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质 的的 释放释放吸入吸入 2受体激动剂受体激动剂u剂型：剂型：DI或干粉剂，雾化吸入或干粉剂，雾化吸入u短效短效2激动剂，包括沙丁胺醇，叔丁喘宁激动剂，包括沙丁胺醇，叔丁喘宁u起效时间：通常起效时间：通常 5-10分钟，维持分钟，维持4-8小时小时u应按需间歇使用应按需间歇使用u可用于治疗轻度哮喘急性发作可用于治疗轻度哮喘急性发作u预防运动性哮喘预防运动性
6、哮喘u轻度以上的各级支气管哮喘哮喘，可作为轻度以上的各级支气管哮喘哮喘，可作为快速缓解药快速缓解药2受体激动剂受体激动剂u每天短效激动剂使用的次数、剂量明显每天短效激动剂使用的次数、剂量明显增加仍不能控制病情，此时切忌过分或增加仍不能控制病情，此时切忌过分或盲目地盲目地 增加增加 2激动剂的用量激动剂的用量u过量使用可引起危及生命的心律紊乱。过量使用可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖皮需要合用糖皮 质激素。质激素。u新一代长效新一代长效2激动剂（激动剂（salmeterol和和formoterol）吸入后药物作用持续）吸入后药物作用持续个小时，适用于防治夜间和清个小时，适用于防治夜间和清 晨
7、哮喘晨哮喘发作和加剧者。发作和加剧者。2受体激动剂u哮喘急性发作患者因呼吸困难不能哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使用有效地使用DIu将沙丁胺醇溶液将沙丁胺醇溶液ml用生理用生理盐水稀释为的溶液，用压缩空气盐水稀释为的溶液，用压缩空气泵（雾化泵或压缩泵（雾化泵或压缩O2为动力雾化为动力雾化吸入给药（）吸入给药（）口服口服 2受体激动剂受体激动剂u服药后分钟起效服药后分钟起效u沙丁胺醇或叔定喘沙丁胺醇或叔定喘 宁，一般用量，每宁，一般用量，每日次，疗效维持日次，疗效维持46小时小时u心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多u2激动剂控激动剂控(缓缓)释型制剂疗效维持时间较
8、释型制剂疗效维持时间较长长，用于防治反复发作性，用于防治反复发作性 哮喘和夜间哮喘。哮喘和夜间哮喘。u长期应用长期应用2激动剂（包括吸入和口服）可激动剂（包括吸入和口服）可造成造成2受体受体 功能下调，药物疗功能下调，药物疗 效下降效下降注射用药注射用药u哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果较差，可以通过肌肉注入用药效果较差，可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧急给药，如沙射或静脉注射途径紧急给药，如沙丁胺醇，一次用量一般为，滴速丁胺醇，一次用量一般为，滴速ug/minu全身不良反应发生率较高，故尽量全身不良反应发生率较高，故尽量少少 用。用。抗胆碱药：u吸人抗胆
9、碱药物，如溴化异丙托品或溴化氧托品，吸人抗胆碱药物，如溴化异丙托品或溴化氧托品，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，尚可防止吸入刺激物引起的张力而舒张支气管，尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩反射性支气管收缩u支气管扩张作用较支气管扩张作用较2 2激动剂弱，起效也较缓慢激动剂弱，起效也较缓慢,但但维持时间长维持时间长,不良反应很少。不良反应很少。u与与2 2激动剂联合吸人治疗，使支激动剂联合吸人治疗，使支 气管舒张作用气管舒张作用增强并持久增强并持久u某些哮喘患者应用较大剂量某些哮喘患者应用较大剂量2 2激动剂不良反应明激
10、动剂不良反应明显显 ，换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多，换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘的哮喘其他抗炎药物和抗组织胺药物其他抗炎药物和抗组织胺药物u色甘酸钠是一种非皮质激素类抗炎制剂，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质其他炎症细 胞释放介质也有选择性抑制作用。u吸人预防哮喘发作，包括 预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收 缩，尤其是适用于季节性哮喘发作的预防u亦可先吸人2激动剂，然后吸入本药u本药在体内无蓄积作用，少数病例吸入后感咽喉不 适，胸闷，偶见皮疹，孕妇忌用。u其他药物如曲尼斯特，酮替酚，氯雷他定等也可应用疗效判断标准u临床控制：哮喘症状完全缓解，即使偶有
11、轻度发作不 需用药即可缓解。FEV1（或PEF）增加量35%治疗后FEV1（PEF)80%预计值。PEF昼夜波 动率 20，仍需糖皮质激素或支气管扩张剂u好转：症状有所减轻，FEV1（或PEF）增加量15-24，仍需用糖皮质激素和（或）支气 管扩张剂。u无效：临床症状和FEV1（PEF)值无改善或反 加 重抗生素的应用u预防用药口服u发生下呼吸道感染：u选用病原体敏感的 抗生素口服静脉哮喘哮喘:白三烯白三烯 哮喘气道的慢性炎性疾病u 变异的气流阻塞变异的气流阻塞可逆性 自发性，治疗后u气道高反应性 过敏原，非过敏原u炎性细胞的浸润u免疫介质的释放u各型、各期哮喘的共同病理学特征哮喘的发病机制哮
12、喘的发病机制Global Initiative for Asthma 哮喘的环境高危因素(病因)气道炎症气道炎症气道高反应气流受限症状诱因哮喘的炎性过程哮喘的炎性过程诱因气道聚集细胞的刺激介质释放细胞因子释放炎性细胞的活化，浸润淋巴细胞、肥大细胞,巨噬细胞等.组胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子等炎前细胞因子(CD4+)抑制因子(CD8+)嗜酸细胞、嗜碱细胞s中性粒细胞.哮喘的炎性细胞和介质u炎性细胞肥大细胞巨噬细胞嗜酸细胞T细胞上皮细胞血小板中性粒细胞嗜碱细胞u炎性介质组胺白三烯前列腺素血栓烷血小板活化因子缓激肽、速激肽游离氧基内皮素1炎性介质u许多介质均参与哮喘及其发作的 生理过程u起主
13、要作用的可能是:白三烯C4、白三烯 D4前列腺素 D2血栓烷 TxA2组胺Kaliner(1994)炎性介质的作用u支气管收缩u 腺 体 分 泌亢进u粘膜充血水肿、微血管渗漏u炎性细胞的趋化u气道高反应性u细胞因子的相互调控气道炎症：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMast CellEosinophil+AllergenMediators ofInflammationDamage toepitheliumStimulationof nervesSwellingMucussecretionContractionof airwaysmooth muscleInhaledAllergen
14、AntigenPresenting andT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobal Initiative for Asthma(1995)哮喘炎性介质的评判标准u重复哮喘的主要特征u哮喘的相应炎性细胞合成释放 u能检测在哮喘患者的体液中生理和病理浓度 与疾病活动有关u相应的合成抑制剂/受体拮抗剂改善哮喘 的症状Robinson&Holgate(1990)半胱胺酰白三烯与哮喘有关的证据 u吸入白三烯产生明显的支气管收缩u气道炎性细胞产生白三烯嗜酸细胞,巨噬细胞,肥大细胞u能检测在哮喘患者血液,尿液和支气管肺泡灌洗液中u受体拮抗剂 抑制抗原,冷空气和运动引起的支气管收缩 改
15、善哮喘症状和肺功能白三烯的作用机制-最新假设运动抗原阿斯匹林(致敏)冷空气LTC4,LTD4<E4气道炎症支气管收缩介质细胞半胱胺酰白三烯半胱胺酰白三烯-一个常见的炎性最终途径一个常见的炎性最终途径 Dahlen(1993)白三烯活性抑制剂u合成抑制剂A64077(zileuton)u受体拮抗剂(LTRAs)ONO-1078(pranlukast)MK 476(montelukast)ICI 204,219(安可来,zafirlukast)白三烯受体拮抗剂 作用 u减少气道 嗜酸细胞浸润 u抑制抗原,冷空气和运动 u引起 的支气管收缩u减少气道炎症白三烯受体拮抗剂的临床评价明显的改善哮喘症状明显的改善肺功能无症状天数明显增加Beta2-受体激动剂用量显著减少哮喘发作