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1、第十五章第十五章 麻醉手术期间麻醉手术期间病人的监测病人的监测教学大教学大纲掌握：掌握麻醉期间病人循环监测和呼吸监测的方法熟悉：麻醉期间病人监测的各种手段了解：麻醉期间病人监测的目的和内容 第一第一节 麻醉期麻醉期间病人病人监测为保保证手手术病人安全，手病人安全，手术中必中必须利用各种利用各种监测手段手段连续观测重要生理指重要生理指标变化化趋向，以便向，以便指指导麻醉麻醉实施，并施，并针对发生的病理生理生的病理生理变化及化及时给予恰当予恰当处理理监测方法方法:有有创性性和和无无创性性一、循一、循环监测1脉脉搏搏监监测测 最最简单的的方方法法是是用用手手指指触触摸摸桡动脉、股脉、股动脉、脉、颈动
2、脉或脉或颞浅浅动脉等表浅脉等表浅动脉脉2间接动脉压监测间接动脉压监测 (1)血血压计和听和听诊器器测量量 (2)电于血于血压计 (3)多普勒超声多普勒超声测压计 3.直接动脉压监测直接动脉压监测 主主要要用用于于心心血血管管手手术、需需控控制制性性降降压的的手手术、动脉脉压易易发生生急急剧变化化的的手手术(如如嗜嗜铬细胞胞瘤切除瘤切除术)，以及危重病人，以及危重病人 常用的常用的动脉脉:左左侧桡动脉，足背脉，足背动脉脉 4.4.中心静脉中心静脉压监测 中中心心静静脉脉压(CVP)(CVP)是是指指上上腔腔或或下下腔腔静静脉脉即即将将进入右心房入右心房处的的压力或右心房力或右心房压力力CVPCV
3、P主主要要反反映映右右心心室室前前负荷荷，其其高高低低与与血血容容量量、静静脉脉张力力和和右右心心功功能能有有关关，但但不不能能反反映映左左心心功功能能 ，CVPCVP的的正正常常值为5-10cmH5-10cmH2 2O O，2-5cmH15-20cmH15-20cmH2 2O O表示右心功能不良表示右心功能不良引起引起CVPCVP变化的原因及处理变化的原因及处理 CVP 动脉压动脉压BP原因原因处理处理低低正常正常心功能良好，血容量轻度不心功能良好，血容量轻度不足足适当补充血容量适当补充血容量低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量高高 低低 心功能差，心排血量心功能差，心排血量 强
4、心，供氧，利尿，纠正强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或酸中毒，适当控制补液或慎选血管扩张药慎选血管扩张药高高正常正常容量血管过度收缩，肺循环容量血管过度收缩，肺循环阻力阻力 控制补液，用血管扩张药控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管扩张容量血管和肺血管 正常正常低低心脏排血功能心脏排血功能，容量血管，容量血管过度收缩，血容量不足或已过度收缩，血容量不足或已足足强心，补液试验，血容量强心，补液试验，血容量不足时适当补液不足时适当补液 5肺毛肺毛细血管楔血管楔压监测（PCWP）方方法法 是是将将漂漂浮浮导管管(Swan-Ganz导管管)经颈内内静静脉脉置置人人右右心心房房后后，经过
5、右右心心室室、肺肺动脉脉，直到嵌入肺直到嵌入肺动脉小分支，反映脉小分支，反映左心室前左心室前负荷荷主主要要用用于于左左心心功功能能不不全全病病人人以以及及需需监测心心输出出量的病人量的病人 6心心电图监测 可可识别各种心律失常和各种心律失常和传导障碍；障碍；还可可发现心肌缺血。心肌缺血。为手手术时的常的常规监测 通常用通常用标准准导联，此此导联的的P波最明波最明显，便于便于发现和和鉴别心律失常。但心律失常。但为了了发现心肌缺心肌缺血，目前一般主血，目前一般主张用用CM5导联，负极置于胸骨极置于胸骨柄柄处，正极置于相当于，正极置于相当于V5的部位。此的部位。此导联兼有兼有导联和和V3的的优点点
6、二二 呼吸呼吸监测1通气量通气量监测 术中主要用于中主要用于检查通气是否合适通气是否合适手手术结束束时用于判断病人自主呼吸恢复的程度，用于判断病人自主呼吸恢复的程度，确定能否撤停机械通气和拔除气管确定能否撤停机械通气和拔除气管导管管2呼气末二氧化碳分呼气末二氧化碳分压监测 在无明在无明显肺疾病的肺疾病的情况下，呼气末二氧化碳分情况下，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)基本可反基本可反映映动脉血二氧化碳分脉血二氧化碳分压(PaC02)3无无创性性动脉血氧脉血氧饱和度和度监测（SpO2）4动脉血气体分析脉血气体分析 可判断是否有呼吸功能异常可判断是否有呼吸功能异常 三、其他三、其他监测 1尿量尿量
7、监测 常用于心血管手常用于心血管手术、颅脑手手术、休、休克病人、其他重危病人和克病人、其他重危病人和长时间手手术病人病人 2体温体温监测常用于全身降温和体外循常用于全身降温和体外循环下心内下心内手手术时；亦常用于小儿麻醉或危重病人麻醉；亦常用于小儿麻醉或危重病人麻醉时的的监测 3 神神经肌肉阻滞肌肉阻滞监测 对有些病人和手有些病人和手术还须进行一些特殊行一些特殊监测如如颅内内压；血糖；凝血功能指；血糖；凝血功能指标和血清和血清钾等等第二第二节麻醉手麻醉手术期期间输液液 一、常用一、常用输液液剂(一一)晶体液晶体液 1.乳酸乳酸钠林格液林格液 除含除含Na量低于血量低于血浆外，其外，其他他电解解
8、质成分与血成分与血浆相近，是相近，是临床上常用的床上常用的细胞外液胞外液补充液充液 209%NaCl液液 亦称生理亦称生理盐水，可用于水，可用于补充充氯和和钠离子离子 3葡萄糖液葡萄糖液 可可补给能量，改善机体供能能量，改善机体供能(二二)胶体液胶体液 1、血、血浆：用于提高胶体渗透：用于提高胶体渗透压及及补充凝血因子充凝血因子2白蛋白：用于提高胶体渗透白蛋白：用于提高胶体渗透压；恢复血容量；恢复血容量 3右右旋旋糖糖酐：有有中中分分子子和和低低分分子子右右旋旋糖糖酐，后后者者除除扩容容作作用用外外，有有降降低低血血液液粘粘稠稠度度和和红细胞胞聚聚集集作作用用，可以改善徽循可以改善徽循环灌流灌
9、流4羟乙乙基基淀淀粉粉：无无毒毒性性和和抗抗原原性性，过敏敏反反应发生生率率低，低，扩容作用好，容作用好，对凝血机制无明凝血机制无明显影响影响5明明胶胶：扩容容效效果果与与5白白蛋蛋白白相相似似，在在血血液液内内半半寿寿期期约，可引起，可引起组胺胺释放，放，过敏敏样反反应发生率高生率高 二二术前病人体液改前病人体液改变与与输液液 术前前输液的液的目的目的，在于，在于纠正已存在的水、正已存在的水、电解解质平衡失常、平衡失常、贫血和低蛋白血症血和低蛋白血症 对脱水病人，根据欠缺量在脱水病人，根据欠缺量在术前前23日内予日内予以以纠正，保持尿量正常正，保持尿量正常 三、麻醉手术期间病人体液改变与输液
10、三、麻醉手术期间病人体液改变与输液 麻麻醉醉、手手术期期间病病人人体体液液改改变分分为生生理理性性水水、电解解质代代谢改改变及麻醉及麻醉药、手、手术引起的改引起的改变 (一一)生理性水、生理性水、电解解质代代谢改改变 麻麻醉醉中中肾仍仍可可保保持持大大致致正正常常的的功功能能，在在日日常常麻麻醉醉、手手术情情况况下下，尿尿及及隐性性失失水水量量与与非非手手术时无无大大差差异异。麻麻醉醉中中由由于于排排尿尿及及隐性性失失水水，水水分分丢失量失量为每小每小时23ml/kg (二二)麻醉引起的改麻醉引起的改变 一一般般麻麻醉醉药有有血血管管扩张作作用用，小小静静脉脉系系统压力力降降低低，有有利利于于
11、组织间液液流流人人血血管管内内，因因而而血血浆量量增增加加 麻麻醉醉效效果果不不够充充分分时，交交感感神神经兴奋，使血使血浆量减少量减少 麻醉中通气也麻醉中通气也对机体代机体代谢及体液分布有影响及体液分布有影响 麻醉中病人麻醉中病人处于静息状于静息状态，可促使，可促使组织间液增加液增加(三三)手手术引起的体液改引起的体液改变 1手手术创伤 2开放开放伤口的水分蒸口的水分蒸发 3渗出渗出 4.体温升高体温升高 5出血引起的体液量改出血引起的体液量改变 (四四)麻醉手麻醉手术期期间输液液 目的：目的：一一方方面面是是为了了满足足病病人人正正常常的的代代谢需需要要，另另一一方方面面是是为了了补充充手
12、手术创伤所所致致的的失失血、体液血、体液额外外丧失和失和转移移要要根根据据病病人人和和手手术的的具具体体情情况况确确定定输液液剂的种的种类、量和速度、量和速度 1.一般麻醉中一般麻醉中输液液 全麻全麻过程中程中 的速度行的速度行维持持输液液.初始初始1h可可20-30ml/kg/h 2手手术中的中的输液液 除上述外，除上述外，对手手术创伤引起的引起的功能性功能性细胞外液胞外液丧失失应以乳酸以乳酸钠林格液林格液补充充 脑手手术 02mlkg；手、足手手、足手术 25mlkg；面面颈胸、下腹、上臂、大腿胸、下腹、上臂、大腿5l0mlkg 上腹部上腹部 1015mlkg 3出血的出血的补液液 四、麻醉手四、麻醉手术中中输血血 麻醉医麻醉医师对术中中输血血应采取慎重采取慎重态度度一一般般认为对不不贫血血的的成成人人，失失血血1 500ml以以内内可可不不输血血，而而代代之之以以失失血血量量34倍倍的的平平衡衡盐液，或相当于失血量的代血液，或相当于失血量的代血浆溶液溶液当当大大量量输血血时，为避避免免循循环负担担过重重，应行行CVP或或PCWP监测