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1、 麻醉、手术期间病人的监测临沂市肿瘤医院麻醉科胡敬利1 1pptppt课件课件现代临床麻醉安全性的增加，在很大程度上依赖于监测技术的进步近近10102020年来各种有创血管压力监测和脉搏氧饱年来各种有创血管压力监测和脉搏氧饱和度监测等的广泛应用，对麻醉安全性的提高具和度监测等的广泛应用，对麻醉安全性的提高具有里程碑式的意义有里程碑式的意义因此选择适当的麻醉监测方法是保障麻醉安全性的重要前提之一 2 2pptppt课件课件监测方法主要分为有创和无创两类无创监测一般不增加病人的创伤和痛苦，但临床无创监测一般不增加病人的创伤和痛苦，但临床应用往往有其应用往往有其局限性局限性有创监测在大部分情况下较为
2、精确可靠，但都增有创监测在大部分情况下较为精确可靠，但都增加了病人的创伤和痛苦，有时还可产生一些严重加了病人的创伤和痛苦，有时还可产生一些严重的并发症，有一定的的并发症，有一定的危险性危险性因此，应根据患者的病情和手术需要确定适当的监测项目，切忌盲目滥用 3 3pptppt课件课件一、循环监测1、脉搏监测 2、间接动脉压监测 过去最常用汞柱式血压计和听诊器测量过去最常用汞柱式血压计和听诊器测量现一般都采用自动电子血压计进行动脉压力监测现一般都采用自动电子血压计进行动脉压力监测 4 4pptppt课件课件3、直接动脉压监测u方法：方法：通过穿刺将导管直接置入周围动脉内，连通过穿刺将导管直接置入周
3、围动脉内，连接接换能器换能器，可测得收缩压、舒张压和平均动脉压，可测得收缩压、舒张压和平均动脉压u优点：优点：此法测得的结果理论上较间接法此法测得的结果理论上较间接法准确准确，且，且可可连续监测连续监测。特别适合于心血管手术、控制性降。特别适合于心血管手术、控制性降压以及动脉压剧烈波动等手术中的监测压以及动脉压剧烈波动等手术中的监测5 5pptppt课件课件穿刺部位：桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉、腋动脉或颞浅动脉等并发症：血栓形成与动脉栓塞，严重时可造成穿刺点远端缺血、坏死，应常规做Allen试验 动脉空气栓塞 渗血、出血和血肿 局部或全身感染等6 6pptppt课件课件电子测压系统7 7
4、pptppt课件课件8 8pptppt课件课件u 注意事项：直接动脉压监测虽较准确，但临床上仍有许多因素影响其可靠性u零点的校正零点的校正u置管的位置是否合适置管的位置是否合适u测压系统的谐频率和阻尼系数测压系统的谐频率和阻尼系数u管道内是否有气泡或血块等管道内是否有气泡或血块等u末梢灌注太差时仍可使监测的准确性下降末梢灌注太差时仍可使监测的准确性下降9 9pptppt课件课件4、中心静脉压监测 （central venous pressure,CVP）uu 意义：CVP是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力。主要反映右心室前负荷。其压力的高低与血容量、静脉张力和右心功能有关。但
5、不能反映左心功能1010pptppt课件课件u置管部位：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉或股静脉等u常见并发症：气胸或血胸、出血或血肿、气栓、血栓形成和栓塞、血管和心脏穿孔、心律失常、感染等1111pptppt课件课件1212pptppt课件课件颈内静脉穿刺途径颈内静脉穿刺途径1313pptppt课件课件颈内静脉中间径路解剖图颈内静脉中间径路解剖图1414pptppt课件课件1515pptppt课件课件测量中心静脉装置测量中心静脉装置1616pptppt课件课件5、肺毛细血管楔压监测（pulmonary capillary wedged pressure,PCWP）u 方方法法：将将漂漂浮浮导导
6、管管（Swan-Swan-GanzGanz）导导管管经经颈颈内内静静脉脉置置入入右右心心房房后后，在在导导管管尖尖端端套套囊囊内内注注气气，使使导导管管随随血血流流缓缓慢慢“漂漂浮浮”前前进进，经经过过右右心心室室、肺肺动动脉脉，直直到到嵌嵌入入肺肺动动脉脉小小的的分分支支，此此时时测测得得的的压压力力即即为为PCWPPCWP，又又称称PAWPPAWP。不不测测压压时时将将套套囊囊内内的的气气体体放放出出，测测压压时时再再次次充充气气，以以防防止止造造成成阻阻塞塞远端的肺梗塞远端的肺梗塞 1717pptppt课件课件1818pptppt课件课件1919pptppt课件课件u 意义：u在在患患者
7、者无无严严重重的的肺肺动动脉脉高高压压和和二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄等等病病变变时时，PCWPPCWP可可较较准准确确地地反反映映左左心心室室前前负负荷荷，同同时时可监测可监测CVPCVP和肺动脉压（和肺动脉压（PAPPAP）u选选择择不不同同种种类类的的漂漂浮浮导导管管，还还可可以以监监测测混混合合静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度、心心排排量量，计计算算出出外外周周血血管管阻阻力力、肺肺动动脉脉血血管管阻阻力力、每每搏搏量量以以及及氧氧供供、氧氧耗耗等等，开开创创了血流动力学监测的新的一页了血流动力学监测的新的一页2020pptppt课件课件u 局限性：uPCWPPCWP反映左心功能的限制条件较多反映
8、左心功能的限制条件较多u现有的测心排量的方法其系统误差较大，多次现有的测心排量的方法其系统误差较大，多次连续监测的意义较单次测压的意义大连续监测的意义较单次测压的意义大 u 并发症：PCWP监测属有创监测方法，且置管的长度较长，各种严重并发症的发生率较高，尤其是严重的心律失常和肺梗塞2121pptppt课件课件6、心电图监测（EEG或ECG）u 是临床麻醉监测中的基本监测之一，已列为全麻监测中的常规监测u 最常用的监测导联为标准导联和V5。因为导联的P波最明显，便于发现和鉴别不同类型的心律失常；但V5导联更易发现心肌缺血 2222pptppt课件课件1、通气量监测u 为了判断全麻中机械通气或手
9、法人工通气是否合适、麻醉恢复期判断患者的呼吸功能是否恢复、防止因麻醉机参数设置错误或麻醉机故障造成患者的呼吸系统损伤，通气功能监测已经成为现代麻醉机上常规的监测项目二、呼吸监测二、呼吸监测2323pptppt课件课件u 一般麻醉机的呼吸监测项目包括：u潮气量（潮气量（TVTV）u分钟通气量（分钟通气量（MVMV）u呼吸频率（呼吸频率（f f）u气道压（气道压（PawPaw）（包括峰压、平台压、）（包括峰压、平台压、PEEPPEEP、平均压等）平均压等）u吸入氧浓度吸入氧浓度（FiOFiO2 2）2424pptppt课件课件2、无创性脉搏氧饱和度监测（pulse oxygen saturatio
10、n,Sp02）u 脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度仪仪（pulse pulse oximetryoximetry）自自上上个个世世纪纪8080年年代代初初应应用用于于临临床床以以来来，由由于于其其能能连连续续无无创创地地经经皮皮监监测测SpOSpO2 2，应应用用方方便便、数数据据可可靠靠，已已成成为为麻麻醉中常规的监测之一醉中常规的监测之一u在在麻麻醉醉监监测测史史上上具具有有里里程程碑碑式式的的意意义义，使使临临床床上上能能早早期期发发现现可可能能出出现现的的低低氧氧状状态态，极极大大地地提提高高了了麻醉的安全性麻醉的安全性u希希望望大大家家能能了了解解其其基基本本原原理理及及其其临临床床使使用用
11、中中的的局局限性限性2525pptppt课件课件临床意义 在正常情况下，动脉血氧分压100mmHg时，根据氧离曲线，通过SpO2可计算出动脉血氧分压 SpO2 95%PaO2 75mmHg SpO2 90%PaO2 60mmHg SpO2 75%PaO2 40mmHg 在一定条件下，Sp02波形可反映循环容量、末梢灌注、血管张力等2626pptppt课件课件局限性及干扰因素 Sp0Sp02 2反反映映的的是是HbHb及及Hb0Hb02 2中中Hb0Hb02 2所所占占的的比比率率，当当肌肌体体内内存存在在其其他他类类型型的的血血红红蛋蛋白白，如如MetHbMetHb、COHbCOHb时时，Sp
12、0Sp02 2将不能准确反映动脉血氧饱和度的变化将不能准确反映动脉血氧饱和度的变化 氧氧离离曲曲线线发发生生左左移移或或右右移移（酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱、体体温温变变化），化），Sp0Sp02 2不能准确反映动脉血氧分压的变化不能准确反映动脉血氧分压的变化 在在吸吸氧氧时时动动脉脉血血氧氧分分压压可可能能大大于于100mmHg100mmHg，这这时时Sp0Sp02 2正正常常并并不不能能排排除除通通气气不不足足的的可可能能，不不能能替替代代常常规的通气功能监测规的通气功能监测 色素色素：血管内用美兰等染料、指甲油等：血管内用美兰等染料、指甲油等 脉搏的质量脉搏的质量：过低或肢体过冷可影响：过
13、低或肢体过冷可影响Sp0Sp02 2的准确性；的准确性；肢动或长时间放置，使局部搏动减弱等肢动或长时间放置，使局部搏动减弱等2727pptppt课件课件3、呼气末二氧化碳分压监测（PETCO2）u 正正常常人人P PETETCOCO2 2与与肺肺泡泡内内COCO2 2分分压压及及动动脉脉血血COCO2 2分分压相近压相近u但但在在病病理理情情况况下下，由由于于肺肺血血流流和和通通气气/血血流流比比的的变变化化，P PETETCO2CO2不不再再能能准准确确反反映映动动脉脉血血COCO2 2分分压压的的变变化化，临床上应注意加以判断临床上应注意加以判断u无无创创连连续续监监测测P PETETCO
14、CO2 2的的方方法法的的应应用用增增加加了了全全身身麻麻醉醉中中机机械械或或辅辅助助通通气气的的安安全全性性，正正逐逐步步成成为为常常规规监监测项目测项目2828pptppt课件课件 临床意义:监测通气功能 维持正常通气 确定气管导管位置 及时发现呼吸机的机械故障 调节呼吸机参数和指导撤除呼吸机 了解肺泡无效腔量及肺血流量的变化 监测循环功能2929pptppt课件课件4、动脉血气分析 pHPaCO2PaO2BE3030pptppt课件课件三、其他监测三、其他监测 u尿量监测：留置导尿管，可直接了解肾灌注情况，并间接反映内脏器官灌注情况。常用于较长时间的手术和重大手术u体温监测：除了在控制性
15、降温和体外循环心内手术中必须监测体温外，对小儿手术及危重病人麻醉时也应常规监测体温3131pptppt课件课件u神经肌肉阻滞监测：神经肌肉阻滞监测：又称肌松监测又称肌松监测uu根根据据对对点点刺刺激激神神经经的的肌肌肉肉收收缩缩反反应应，可可以以了了解解神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞的的性性质质和和程程度度，确确定定术术中中是是否否需需要要补补充充肌肌松松药药以以及及术后恢复期拔管时是否需要拮抗肌松作用术后恢复期拔管时是否需要拮抗肌松作用u其他一些及特殊监测其他一些及特殊监测uu麻醉气体浓度监测麻醉气体浓度监测uu呼吸力学监测呼吸力学监测uu颅内压监测颅内压监测uu血糖监测、凝血功能监测及血生化监测等血糖监测、凝血功能监测及血生化监测等uu麻醉深度监测等麻醉深度监测等3232pptppt课件课件小 结 u无创和有创动脉压监测、CVP监测、PCWP监测、Sp02及PETCO2监测等方法、监测的局限性和使用注意事项等3333pptppt课件课件