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1、 第一节第一节 明确概念与意义明确概念与意义v护理文书护理文书是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？哪些？v护理记录护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平护理服务水平和技术水平和技术水平的主要依据，是衡量的主要依据，是衡量医院护理水平医院护理水平的重要指标。的重要指标。 v护理病历护理病历的意
2、义的意义v1 1、传达病人相关的信息、传达病人相关的信息v2 2、了解为病人提供的护理实践是否适宜、了解为病人提供的护理实践是否适宜v3 3、了解工作完成情况及责任、了解工作完成情况及责任v4 4、使护患双方利益得到法律保护、使护患双方利益得到法律保护v5 5、是、是继续教育和护理科研的资料继续教育和护理科研的资料 第二节第二节 夯实质控管理基础夯实质控管理基础一、一、制定护理病历书写标准，成立质控管理组制定护理病历书写标准，成立质控管理组织织v医疗事故处理条例医疗事故处理条例v病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）v 专科病历书写标准专科病历书写标准v 护理病历模型护理病历模型 电
3、子病历电子病历v 护理文书质控组护理文书质控组 职责职责 质控计划、分析质控计划、分析全院大标准全院大标准v二、护理人员的培训二、护理人员的培训v（一）上岗前教育（一）上岗前教育 v（二）全员病历质量教育（二）全员病历质量教育v 1 1、理解条例规范及文件精神、理解条例规范及文件精神v 2 2、重温医学知识、重温医学知识v 3 3、个体和专业差异，须进行护理记个体和专业差异，须进行护理记录训练录训练v 4 4、与病人之间建立良好的人际关系、与病人之间建立良好的人际关系v 5 5、加强对细节的研究和处理、加强对细节的研究和处理 v（三）护理管理人员的培训（三）护理管理人员的培训v护理管理者护理管
4、理者要不断地加强学习，理解精神，要不断地加强学习，理解精神，改进管理理念，加强对护理过程的控制，改进管理理念，加强对护理过程的控制，对护士正确引导、培训和考核。对护士正确引导、培训和考核。v护士长是一线护理领导者，既是检查者又护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有是被检查者，只有强化了护士长质量管理强化了护士长质量管理意识，意识，才能调动她们主动质量控制的积极才能调动她们主动质量控制的积极性，全员参与质量控制。性，全员参与质量控制。 第三节 抓住护理文书质控切入点- 基本要求、内涵质量v一、遵守护理记录原则，严谨书写内一、遵守护理记录原则，严谨书写内容容v1 1、原则一：客观、原
5、则一：客观v(1)(1)病人的现状。病人的现状。v(2)(2)护土已实施的护理措施。护土已实施的护理措施。v(3)(3)效果或病人的反应。效果或病人的反应。v例例1 1：1010：00 00 患者主诉口腔疼痛患者主诉口腔疼痛6 6分分( (疼痛疼痛评估尺评估尺) )，进食加重，查口腔右侧面颊黏，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡膜有一溃疡0.5cm0.5cm0.3cm0.3cm，测口腔，测口腔pHpH值为值为7.157.15，用，用3 3碳酸氢钠溶液做口腔护理，碳酸氢钠溶液做口腔护理，上午及下午各上午及下午各1 1次。次。v1616：00 00 病人主诉疼痛病人主诉疼痛3 3分。分。：v2
6、2、原则二、原则二真实。真实。v不加主观推理判断，不想当然不加主观推理判断，不想当然( (见表见表1)1)。v例例2 2：今天下午病人拒绝打针。今天下午病人拒绝打针。v合适的记录：合适的记录：1616：0000，病人说：，病人说：“我不打我不打针。针。” 表表1 1 常见的主观判断与建议常见的主观判断与建议v不合适的书写内容不合适的书写内容 建议内容建议内容 v病人死亡病人死亡( (宣布死亡宣布死亡) ) 死亡的判断指标死亡的判断指标 v家属放弃治疗家属放弃治疗 以家属签字为依据以家属签字为依据 v约约40min40min后症状缓解后症状缓解 15:2015:20病人主诉症状病人主诉症状 减轻
7、减轻v3 3、原则三、原则三准确准确v(1)(1)时间准确：包括护理记录时间、病时间准确：包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。人出现问题时间、实施措施的时间。v(2)(2)文字描述准确。文字描述准确。v(3)(3)数字化。可测量的内容尽量用数据数字化。可测量的内容尽量用数据记录。记录。v例例3 3：11:20 11:20 病人主诉全身无力，出冷汗，病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测心慌，立即测BG 3.7mmolBG 3.7mmolL L，嘱病人吃，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。了一块饼干，一块巧克力糖。v11:30 11:30 症状逐渐缓解，向病人讲解低血症状逐渐缓解
8、，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。管床医生反映情况。v4 4、原则四、原则四完整。完整。v(1)(1)文字陈述完整。文字陈述完整。v(2)(2)用护理程序的完整过程思用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。考护理记录的内容。v例例4 4：1010：00 00 病人腹水，体重病人腹水，体重58kg58kg，腹围，腹围98cm98cm，跌倒评估，跌倒评估2525分。使用床拦架，生活分。使用床拦架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。食低盐软饭，少食多餐。v1616：
9、0000病人皮肤完整，白天病人皮肤完整，白天8h8h尿量尿量600ml600ml。v5 5、原则五、原则五及时。及时。v(1)(1)病情不稳定及时记录。病情不稳定及时记录。v(2)(2)易发生护理并发症的病人要及时记录。易发生护理并发症的病人要及时记录。v(3)(3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后后6h6h内据实补记内据实补记，并注明，并注明抢救完成时间和抢救完成时间和补记时间。补记时间。二、探索记录规律，提供记录框架 v1 1、直接记录法。、直接记录法。做什么记什么。适用做什么记什
10、么。适用于各种检查前、健康教育等。于各种检查前、健康教育等。v例例5 5：患者准备行肠镜检查，上午：患者准备行肠镜检查，上午1010：0000已给病人讲解检查过程及肠道准备的已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。2 2、问题记录法。、问题记录法。v以护理程序为框架，以生命体征、症状、以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。常规观察内容为主线。v例例6 6：2323：00 00 病人主诉腹部疼痛病人主诉腹部疼痛8 8分。分。(1)(1)协助协助病人上身抬高病人上身抬高3030，半卧位。，半卧位。(2)(2)指导病人
11、使用指导病人使用松弛术。松弛术。(3)(3)检查胃肠减压通畅。检查胃肠减压通畅。(4)(4)妥善固定妥善固定引流管。引流管。(5)(5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。位时用手或枕头按压伤口。(6)(6)遵医嘱给病人使遵医嘱给病人使用度冷丁。用度冷丁。v23:3023:30评价病人疼痛评价病人疼痛4 4分分( (或可忍受疼痛或可忍受疼痛) )。 v例例7 7：一位一位7878岁的老年病人，在家曾摔倒一次岁的老年病人，在家曾摔倒一次v跌倒评估大于跌倒评估大于2525分。分。(1)(1)病人床头插病人床头插“谨防摔倒谨防摔倒”提示牌。提示牌。(2
12、)(2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事打信号灯。事打信号灯。(3)(3)使用床栏架。使用床栏架。(4)(4)检查衣着及鞋子检查衣着及鞋子是否合适。是否合适。5)5)病人用品放置易取易拿。病人用品放置易取易拿。病人及家属病人及家属能说出防跌倒措施。能说出防跌倒措施。3 3、外科护理记录。、外科护理记录。v例例8(8(入院记录入院记录) )：v1010：0000病人（主诉）神志清病人（主诉）神志清( (既往患者生活既往患者生活在家人协助下完成在家人协助下完成) )，患者，患者ADLADL评分评分4040分。分。做做入院介绍，生活上部分补偿，指导病人食低入院介绍，
13、生活上部分补偿，指导病人食低脂易消化饮食，防止感冒，训练深呼吸，按脂易消化饮食，防止感冒，训练深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。腹咳嗽，床上排便。v1616：0000已开始训练。已开始训练。v例例9(9(术前记录术前记录) )：v病人明日行病人明日行“胆囊摘除术胆囊摘除术”，1616：0000腹腹部备皮，协助沐浴更衣，讲解手术配合部备皮，协助沐浴更衣，讲解手术配合事项，病人能说出事项，病人能说出3 3条。条。 v 例例10(10(术后记录术后记录) )：v10:3010:30病人（麻醉方式手术名称）术毕回病区，病人（麻醉方式手术名称）术毕回病区，病人处于嗜睡状态，呼之能应。病人处于嗜睡状态，呼之能应
14、。取去枕平卧位休取去枕平卧位休息，双鼻导管氧气持续吸入，息，双鼻导管氧气持续吸入，2L/min2L/min，鼻胃管负，鼻胃管负压引流通畅，引出血性液体压引流通畅，引出血性液体20ml20ml，伤口敷料可见，伤口敷料可见渗血，占敷料的渗血，占敷料的1 15 5，已给加压包扎。，已给加压包扎。v例例11(11(病情变化记录病情变化记录) )： 1010：0000病人主诉痰液黏稠，不易咯出。病人主诉痰液黏稠，不易咯出。(1)(1)调节调节室温在室温在18-2018-20，室内空气加湿在，室内空气加湿在6060-70-70。(2)(2)抬高床头抬高床头3030，使病人处于半卧位。，使病人处于半卧位。(
15、3)(3)鼓励并鼓励并协助病人翻身每协助病人翻身每2h12h1次。次。(4)(4)鼓励并指导病人做鼓励并指导病人做1010次深呼吸。次深呼吸。(5)(5)帮助病人有效咳嗽，帮助病人有效咳嗽，1 1次次h h，做，做了了4 4次。次。(6)(6)遵医嘱下午给病人雾化吸人遵医嘱下午给病人雾化吸人15min15min。(7)(7)鼓励病人在可耐受的情况下多活动。鼓励病人在可耐受的情况下多活动。 1717：0000病人主诉咳嗽不适减轻，休息质量改善。病人主诉咳嗽不适减轻，休息质量改善。 v例例1212（出院记录）：（出院记录）：v病人明日上午出院（病情评估），病人明日上午出院（病情评估），1616：0
16、000行出院指导，包括饮食、活动、药物及随行出院指导，包括饮食、活动、药物及随诊时间，病人能说出诊时间，病人能说出3-43-4条。条。v4 4、内科护理记录。、内科护理记录。v例例1313（入院记录）：（入院记录）：v患者神志清，精神差，面色苍白，皮肤黏膜无患者神志清，精神差，面色苍白，皮肤黏膜无出血点。出血点。指导病人卧床休息，下床时一定要有指导病人卧床休息，下床时一定要有人搀扶，并向患者做了详细的入院介绍，包括人搀扶，并向患者做了详细的入院介绍，包括安全知识，护士自我介绍，管床医生，物资管安全知识，护士自我介绍，管床医生，物资管理，饮食制度，陪护制度等。理，饮食制度，陪护制度等。v例例14
17、14（专科护理记录）：（专科护理记录）：v今天今天9 9：0000开始化疗，给病人讲解预防开始化疗，给病人讲解预防化疗副作用的方法；给化疗副作用的方法；给1 L1 L重的冰袋枕重的冰袋枕于头部冷敷；病人午餐已进食化疗饮于头部冷敷；病人午餐已进食化疗饮食。食。病人能说出病人能说出3 3条减轻副作用的方法。条减轻副作用的方法。 v例例1515（特殊检查治疗记录）：（特殊检查治疗记录）：v病人今天行冠脉造影术，病人今天行冠脉造影术，1010：0000行双侧腹股沟行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验阴性，讲解手术检查过程及备皮，碘过敏试验阴性，讲解手术检查过程及配合要点；配合要点；1414：0000进导管室，
18、进导管室，15:3015:30返回病区，返回病区，病人被迫平卧位，左下肢制动，左足背动脉搏病人被迫平卧位，左下肢制动，左足背动脉搏动良好，动良好，8080次次minmin，双下肢温度无区别，嘱，双下肢温度无区别，嘱其其24h24h后才能下床活动。后才能下床活动。 v例例1616（住院记录）：（住院记录）：vADLADL评分评分600.5Fi020.5。 v (4)(4)抢救过程抢救过程v包括包括详细的病情变化、抢救措施，时间详细的病情变化、抢救措施，时间具到分钟。具到分钟。v例例2121：15:2415:24患者呼吸、心跳停止，持续患者呼吸、心跳停止，持续行心脏按压、吸痰、呼吸器支持呼吸。行心
19、脏按压、吸痰、呼吸器支持呼吸。v15:4215:42对光反射消失，瞳孔散大至边缘，对光反射消失，瞳孔散大至边缘，心电图呈一直线。心电图呈一直线。三、强化科学评估，提高客观性与可比性v在护理实践中力求应用各种评分表，如在护理实践中力求应用各种评分表，如目前国际上较常用的评估量表有目前国际上较常用的评估量表有疼痛尺，疼痛尺，BradenBraden评分，管道滑脱评分，评分，管道滑脱评分，MorseMorse评分，评分，肌力测定，肌力测定，ADLADL评分标准评分标准等，提高护理效等，提高护理效果的可比性，使护理记录更客观。果的可比性，使护理记录更客观。疼痛疼痛评估评估疼痛评估的方法疼痛评估的方法v
20、数字分析法数字分析法NRSvWong-Baker 面部表情量表面部表情量表v视觉模拟法（视觉模拟法（VAS）v主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRS）无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10数字分析法数字分析法NRS目测模拟疼痛评估量表（目测模拟疼痛评估量表（VAS）v将一条将一条10cm的水平线或垂直线模拟分成的水平线或垂直线模拟分成10个点，两端代表从无痛到最痛，请患个点，两端代表从无痛到最痛，请患者根据自己的感觉对疼痛强度做出标记者根据自己的感觉对疼痛强度做出标记0.0.无疼痛区无疼痛区 1.1.轻度疼痛区轻度疼痛区 2.
21、2.中度疼痛区中度疼痛区 3.3.重度疼痛区重度疼痛区图图4 疼痛评估尺示意图疼痛评估尺示意图主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法v根据疼痛对患者生活质量的影响程度将疼痛强根据疼痛对患者生活质量的影响程度将疼痛强度分为度分为4个等级：个等级：0级为无痛；一级为轻度疼痛，级为无痛；一级为轻度疼痛，有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；二级为中度疼痛，疼痛明显，需用止痛剂扰；二级为中度疼痛，疼痛明显，需用止痛剂治疗，睡眠受干扰；三级为重度疼痛，疼痛剧治疗，睡眠受干扰；三级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有自烈，不能忍受，睡眠受到严
22、重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。主神经紊乱或被动体位。面部表情量表面部表情量表Wong-Bakerv7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 疼痛护理记录疼痛护理记录v体温单：v疼痛作为第五生命体征，入院时行疼痛评估，并将评分分值疼痛作为第五生命体征，入院时行疼痛评估，并将评分分值以以“P”P”为符号记录在体温单疼痛栏内。为符号记录在体温单疼痛栏内。v疼痛评分在疼痛评分在3 3分以下，每天在分以下，每天在15:0015:00记录一次；评分在记录一次；评分在3 3分以分以上，每天在上，每天在11:0011:00和和15:0015:00记录两次；记录两次；v
23、爆发痛及处理后的评分记录在发生的相应时间段上，镇痛处爆发痛及处理后的评分记录在发生的相应时间段上，镇痛处理后的分值用空心红色圆圈表示，与此次爆发痛的分值之间理后的分值用空心红色圆圈表示，与此次爆发痛的分值之间用红虚线连接。用红虚线连接。体温单体温单：疼痛护理记录疼痛护理记录 对有疼痛的患者，将疼痛评估情况、不良对有疼痛的患者，将疼痛评估情况、不良反应及采取的护理措施记录在疼痛护理单反应及采取的护理措施记录在疼痛护理单中中疼痛护理记录单疼痛护理记录单疼痛护理记录疼痛护理记录1、 癌痛患者经全面疼痛评估后，建立疼痛护理单，护理癌痛患者经全面疼痛评估后，建立疼痛护理单，护理措施在实施的项目后以打勾的
24、方式记措施在实施的项目后以打勾的方式记录。录。2、遵医嘱用药一栏：、遵医嘱用药一栏：“时间时间”一栏填写用药当时的具体时一栏填写用药当时的具体时间，如患者为癌痛规范化治疗中的患者，则填上规律用间，如患者为癌痛规范化治疗中的患者，则填上规律用药的间隔时间如药的间隔时间如“Q12h”3、为减少表格填写的繁琐，疼痛护理单的下面备注了、为减少表格填写的繁琐，疼痛护理单的下面备注了“性性质、活动情况、药名、不良反应、不良反应处理措施质、活动情况、药名、不良反应、不良反应处理措施”的具体描述，并以题号注明，在填写护理单时，只需将的具体描述，并以题号注明，在填写护理单时，只需将各自的题号填入空格中即可。各自
25、的题号填入空格中即可。疼痛护理记录疼痛护理记录v4 4、如患者疼痛控制良好，疼痛护理单在初次填写后，每、如患者疼痛控制良好，疼痛护理单在初次填写后，每周记录周记录1 1次即可，如果患者出现爆发痛，评分在次即可，如果患者出现爆发痛，评分在7 7分以上分以上者，具体记录如者，具体记录如下：下：va a、根据医嘱使用镇痛药物的途径不同，选择不同的时间、根据医嘱使用镇痛药物的途径不同，选择不同的时间段进行重复评分：口服用药后段进行重复评分：口服用药后1 1小时复评；皮下、肌肉给小时复评；皮下、肌肉给药后半小时复评；静脉给药后药后半小时复评；静脉给药后1515分钟复评；并记分钟复评；并记录。录。vb b
26、、首次复评后，每半小时评分、首次复评后，每半小时评分1 1次，连续次，连续4 4次分值次分值3 3分，分，转为常规评分记录在体温单上。转为常规评分记录在体温单上。第四节 选择正确的检查方法 加强环节与终末控制一、应用一、应用PDCAPDCA科学管理科学管理, ,加强在案病历环节质控加强在案病历环节质控v1 1、科内病历质控、科内病历质控v 1 1）个人自控）个人自控 病历书写者按病历书写者按护理文书质护理文书质量考核标准量考核标准及及安徽省病历书写规范安徽省病历书写规范做好做好护理记录。自行检查护理记录。自行检查书写格式书写格式是否符合要求，是否符合要求，项目项目是否齐全，是否齐全，病情记录病
27、情记录是否客观、真实、准是否客观、真实、准确、完整、及时，使用医学术语、文字精练等。确、完整、及时，使用医学术语、文字精练等。v2 2）质控护士把关）质控护士把关 v科内质控护士可不定期检查或对当日病危、科内质控护士可不定期检查或对当日病危、病重、术前、手术、特检病重、术前、手术、特检/ /治、新入院患治、新入院患者的病历集中对照标准逐项检查。者的病历集中对照标准逐项检查。v将存在的问题分类将存在的问题分类 记录记录 反馈反馈 修改修改 签名。签名。 v质控护士质控护士每周在质控记录本上小结每周在质控记录本上小结1 1次，并向护次，并向护士长汇报。士长汇报。v质控护士质控护士对共性的、表现突出
28、的问题可在晨会上对共性的、表现突出的问题可在晨会上讲解，以提高全体护理人员的书写水平。讲解，以提高全体护理人员的书写水平。v质控护士质控护士每月总结每月总结1 1次，根据平日病区病历自查次，根据平日病区病历自查情况评出当月护理文书评分，也可写出护理文书情况评出当月护理文书评分，也可写出护理文书自查综合分析报告，我院质控科负责人不定期抽自查综合分析报告，我院质控科负责人不定期抽查各科病历，并将存在问题反馈至各科室及护理查各科病历，并将存在问题反馈至各科室及护理部。部。v2 2、护理部质控、护理部质控v护理文书质控组护理文书质控组 抽查抽查4 4份病历份病历 对照质量标准评分对照质量标准评分 问题
29、反馈问题反馈 各科室护士长各科室护士长/ /质控护士质控护士 不合格者不合格者 护理问题信息反馈表护理问题信息反馈表 持续质量持续质量改进改进 合格。合格。二、二、应用应用PDCAPDCA科学管理科学管理, ,加强加强病历终末质控病历终末质控v1 1、科内质控、科内质控v办公护士办公护士 责任护士责任护士 整理病历整理病历 v 质控护士审核签名质控护士审核签名 归档。归档。v2 2、护理部质控、护理部质控v设专职病历质控护士设专职病历质控护士 发现问题发现问题 记录记录 反馈。反馈。v护理部质控护理部质控 抽查抽查 问题反馈问题反馈 评定分析。评定分析。医嘱通知医嘱通知三、护理病历评价v按本院
30、按本院护理文书书写质量护理文书书写质量检查标准检查标准检查评分，采用检查评分，采用百分制评分法。每个病区抽百分制评分法。每个病区抽查查4 4份病历，得分份病历，得分8585分分/ /份份为合格，为合格，8585分分/ /份为不合份为不合格。格。护理质量检查是保证护理管理质量的重要手段护理质量检查是保证护理管理质量的重要手段v“一坚持一坚持”：坚持执行统一的检查标准、坚持执行统一的检查标准、规章制度及公开公平原则，施行规范检查。规章制度及公开公平原则，施行规范检查。v“二手抓二手抓”：抓重点（重点时间、重点病抓重点（重点时间、重点病人、重点科室和新入科护士）、抓反馈人、重点科室和新入科护士）、抓
31、反馈（检查中发现的主要问题及薄弱环节）使（检查中发现的主要问题及薄弱环节）使管理工作具有针对性、主动性、及时性及管理工作具有针对性、主动性、及时性及科学性。科学性。v“三结合三结合”：随机与定期、纵向与横向、随机与定期、纵向与横向、平时与节假日检查相结合。平时与节假日检查相结合。v“四控制四控制”：互相控制、重点控制、流动互相控制、重点控制、流动控制、全面控制。控制、全面控制。v结束语 护理文书是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。 希希 望望 做你应做的做你应做的 写你所做的写你所做的