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1、检验标本检验标本分析前的质量控制分析前的质量控制什么是分析前的质量控制？什么是分析前的质量控制？ 分析前阶段又称检验前过程(pre-exanimationprocess) 按ISO15189：2003医学实验室质量和能力的专用要求的定义：分析前阶段按时间顺序，该阶段始于来自临床医师的申请，包括检验要求、患者准备、原始样本的采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。 根据此定义，分析前阶段质量保证的主要内容为：保证检验项目申请的科学、合理性；根据临床医师的检验要求，患者的病情正确准备；原始样本的正确采集及运送。临床检验申请程序临床检验申请程序 检验申请单由经医院或临床授权
2、人员选择检验项目并填写。 检验申请单应包括足够内容，以识别患者或经授权的申请者，同时提供相关的临床资料。它应包含但不局限以下内容： 1、患者的唯一性标识（患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等） 2、提出检验申请的医师或经授权人员的姓名或唯一性标识 3、原始标本的类型 4、原始标本的原始解剖部位及标本量 （适用时填写） 5、申请的检验项目 6、患者的相关临床资料。 7、样本的采集日期和时间。 标本流标本流 患者的准备、标本的采集、保存、送检，实际上是分析前阶段“标本流”的管理。 所谓“标本流”指的是从标本的采集开始，经保存、输送、分析前处理、分析、分析后留验直至销毁处理的整个过程。所以“标
3、本流”的管理是质量管理中的核心问题之一。 而患者的准备是保证送检标本质量的内在条件及前提要求。而保证送检标本的质量是这一阶段质量保证工作的核心患者的准备患者的准备 患者的准备是影响检验结果内在的生物因素生物因素，包括固定的和可变的两个方面。 1、固定因素：固定因素：如年龄、性别、民族等等，他们的参考区间是不同的。分析前阶段的质量保证工作考虑的主要不是这方面的因素。 2、可变因素：可变因素：如患者的情绪、运动、生理节律变化等为内在因素；饮食、药物的影响等外源性的因素。其他甚至如采取血标本时的体位、止血带绑扎时间等都可能影响检验结果。这些因素正是我们分析前应该控制的内容。 原则上患者应在平静、休息
4、状态下采集样本，特别原则上患者应在平静、休息状态下采集样本，特别是血液标本。是血液标本。 患者在激动、兴奋或恐惧状态时：血红蛋白、白细胞增高 剧烈运动后体液丢失，呼吸剧烈可以造成体内多项指标的变化，如：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等一过性升高如如ALT在停止运动在停止运动1h后测定，其值仍可偏高后测定，其值仍可偏高3050。 在一天之中，人的代谢总是波动的，其代谢率并非是一个水平。因此在一天中，不同时间对某些项目检测要有明显影响，如在进行 RBC、WBC等计数时，上午、下午波动范围很大。为了反映病人的临床状态，建议下次复查时应在上次检查的同一时间进行。在选择采血时间时，也要有所
5、选择，需要峰值时我们一定确定好该项目的峰值时间，指导患者正确的采血时间。部分血液成分昼夜生理变化部分血液成分昼夜生理变化 体位或采血部位的改变可引起某些检验项目指标的显著变化。站立（或用止血带）时水分会从血管内向组织间转移，大分子物质与大颗粒物质（如细胞）不能滤过而有一定程度的浓缩，但不影响低分子量物质（如GLU）。国内研究也证实了体位变化对血脂成分的明显影响。例如由卧位改为站位，血浆白蛋白可因此而浓度增大，总蛋白、酶、钙、胆红素、胆固醇及甘油三酯等亦因站位而浓度增加；血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数亦于站位时增加。 采集样本时要注意保持正确的体位和保持体位的一致性。采集样本时要注意保持正确的
6、体位和保持体位的一致性。1、 进食后的一定时间内可以使血液中许多化学成分发生变化原则上要求患者空腹采血（空腹12小时左右），对进食有特殊要求的项目除外。大多数检验项目的临床参考范围是以空腹血液测定值为基础的。建议：早晨空腹采血 一顿标准餐：甘油三脂（TG）增高40-50、血糖增高15-20 进食高脂肪食物：甘油三脂（TG）大幅增高、血液标本出现乳糜现象 进食咖啡：淀粉酶（AMY）、促甲状腺激素（TSH）、碱性磷酸酶（AL P）增高 2、长期素食者、长期素食者 低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）会降低，胆固醇、甘油三脂一般只有杂食者的三分之二。 短期素食对各项指标影响不大 。3、
7、禁食过久对检测结果的影响、禁食过久对检测结果的影响 补体C3、白蛋白和血糖浓度会下降 饥饿状态下血清胆红素浓度上升 绝食状态下脂肪酸和酮酸成为肌肉能量主要来源，因此血清中酮体、脂肪酸和甘油三脂增高； 血清中尿酸盐显著增高 身体处于饥饿状态时，醛固酮分泌量增加，肾脏排钾增加，使血钾浓度下降，同时血液中钙、镁和磷酸盐浓度也下降4、咖啡因对检验结果的影响，咖啡、可乐、茶等都含有、咖啡因对检验结果的影响，咖啡、可乐、茶等都含有咖啡因咖啡因咖啡因能刺激肾上腺髓质，使儿茶酚胺分泌量增加、血糖轻微上升咖啡因刺激肾上腺皮质，使血浆皮质醇上升咖啡因是磷酸二脂酶的抑制物，可以使血浆三酸甘油脂、皮质醇、游离脂肪酸和
8、总脂质增高；血清胆固醇浓度下降 5、乙醇对检验结果的影响、乙醇对检验结果的影响 饮酒后会使血糖立即上升、造成三酸甘油脂血症 中毒酒精量使血清肌酸激酶（CK）上升、ALT和AST上升 长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高、平均血细胞体积增加、谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高，甚至可以将这三项作为嗜酒者的筛选检查6、抽烟对检验结果的影响、抽烟对检验结果的影响香烟中的尼古丁会刺激肾上腺髓质和肾上腺皮质，使血香烟中的尼古丁会刺激肾上腺髓质和肾上腺皮质，使血液中肾上腺素升高、另外从尿中排出的儿茶酚胺及其代谢液中肾上腺素升高、另外从尿中排出的儿茶酚胺及其代谢产物产物VMA也升高也升高 抽烟者的皮质醇浓度、血糖
9、浓度比不抽烟者高抽烟者的皮质醇浓度、血糖浓度比不抽烟者高血液中生长激素对浓度对抽烟特别敏感，抽烟后血液中生长激素对浓度对抽烟特别敏感，抽烟后30分分钟内生长激素可以升高钟内生长激素可以升高10多倍多倍生化指标如：生化指标如：脂蛋白、胆固醇、甘油三脂等高于不抽脂蛋白、胆固醇、甘油三脂等高于不抽烟者，高密度脂蛋白低于不烟者，高密度脂蛋白低于不 抽烟者抽烟者抽烟者红细胞数、血红蛋白、白细胞数量高于不抽烟者抽烟者红细胞数、血红蛋白、白细胞数量高于不抽烟者药物对检验的影响非常复杂，在采样检查之前，以暂停各种药物为宜，如某种药物不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响，医师在考虑结果和用药时将这些影响考
10、虑进去。 1、药理作用对检验结果的影响 2、对检验项目的测定方法产生影响1 1、药理作用对检验结果的影响、药理作用对检验结果的影响 甲状腺素药：使血糖升高，胆固醇降低甲状腺素药：使血糖升高，胆固醇降低 咖啡因：使血糖和胆固醇增高咖啡因：使血糖和胆固醇增高 庆大霉素、氨苄青霉素可使谷丙转氨酶活性增高庆大霉素、氨苄青霉素可使谷丙转氨酶活性增高 维生素维生素C C：使乳酸脱氢酶降低、：使乳酸脱氢酶降低、总胆固醇、甘油三脂、总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、尿酸降低高密度脂蛋白胆固醇、尿酸降低 口服避孕药：使甲状腺结合球蛋白、纤溶酶原、转铁口服避孕药：使甲状腺结合球蛋白、纤溶酶原、转铁蛋白、血清
11、铁和甘油三脂升高；白蛋白和血清锌降低蛋白、血清铁和甘油三脂升高；白蛋白和血清锌降低 某些能够造成肝、肾功能的损害的药物，引起相关指某些能够造成肝、肾功能的损害的药物，引起相关指标的变化标的变化维生素维生素C C对部分检验结果的影响对部分检验结果的影响使使GLU测定值增高的药物测定值增高的药物使使GLU测定值降低的药物测定值降低的药物常用抗生素及镇静剂对部分检验结果的影响常用抗生素及镇静剂对部分检验结果的影响2、药物对检验项目的测定方法产生影响、药物对检验项目的测定方法产生影响 对于用比色法检测的项目，某些药物的物理特性比如颜色会影响比色结果 药物参与检测时的化学反应，如有还原性的药物对于利用氧
12、化还原法测定项目会有影响七、采样时机对检验结果的影响七、采样时机对检验结果的影响 病人准备还应考虑病人的生物规律，特别是激病人准备还应考虑病人的生物规律，特别是激素水平分析素水平分析 如：女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇如：女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇则在经前期最高，排卵时最低；则在经前期最高，排卵时最低； 纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。卵时减少。 血血CaCa往往在中午出现最低值。故采血应在相往往在中午出现最低值。故采血应在相同时间进行。同时间进行。 生长激素于入睡后会出现短时高峰。生长激素于入睡后会出现短时高峰。 胆红
13、素、血清铁以清晨最高；胆红素、血清铁以清晨最高； 血浆蛋白在夜间降低；血浆蛋白在夜间降低；八、标本本身对检验结果的影响八、标本本身对检验结果的影响 标本溶血标本溶血（疾病或采血过程中处置不当）1、光学干扰2、血细胞内、外各种成分有梯度差，有的成分相差数十倍。标本溶血使红细胞计数、血细胞比容、血浆或血清化学成分等多项指标检验结果增高或减低，不能确切地反映原始标本的实际含量。溶血产生的原因溶血产生的原因 止血带施压时间过久止血带施压时间过久 穿刺部位的皮肤有酒精残留穿刺部位的皮肤有酒精残留 使用的针头孔径太小使用的针头孔径太小 针筒内的血液由针头排到容器中针筒内的血液由针头排到容器中 抽血时太快会
14、用力太大抽血时太快会用力太大 血液与抗凝剂混合时剧烈振荡血液与抗凝剂混合时剧烈振荡 容器不洁容器不洁 接触水接触水脂血标本脂血标本1、脂血造成的混浊会在比色测定时引起光线散射，导致吸光值假性增高。2、脂血会造成电解质检测错误。黄疸标本1、光学干扰2、在血液循环中胆红素主要以胆红素-白蛋白复合物的形式存在和运输，影响蛋白检测。 EDTA依赖性假性血小板减少（EDTA-PTCP）1、EDTA-K2可使血液发生免疫介导，产生冷抗血小板抗体，使血小板互相发生凝集现象，这种EDTA依赖的冷抗血小板自身抗体还能直接作用于血小板膜糖蛋白b/a上，同时这种与血小板结合后的自身抗Fc端又可与淋巴细胞或单核细胞膜
15、上Fc受体结合，出现卫星现象。2、EDTA-K2可导致血小板活化，使血小板形态发生改变，导致血小板膜表面某种隐匿性抗原表位发生构象改变，这些活化的血小板与血浆中的自身抗体结合后，激活了细胞膜中的某些能活化血小板纤维蛋白的原受体的活性物质，促使血小板与纤维蛋白原聚集成团。 容器错误导致的电解质异常结果容器错误导致的电解质异常结果关节腔积液关节腔积液甲状腺功能减退致肌酸激酶升高甲状腺功能减退致肌酸激酶升高 血清肌酸激酶（CK）升高主要来源于骨骼肌、心肌和脑组织。因此血清CK升高不能只想到心肌梗死，应该有更宽阔的思维。大多数甲状腺功能减退症的患者具有肌肉症状：僵硬、肌痛、痉挛、容易疲劳。肌肉症状可能代表甲状腺功能减退的主要或唯一的临床表现通常被低估，与其他原因肌病的鉴别诊断有时是困难的。血清CK升高，不一定与肌病症状的严重性相关，但肯定提示肌肉损伤。与甲状腺功能减退有关的罕见肌肉损伤是横纹肌溶解、急性隔室综合征、霍夫曼综合征和Kocher-Debr-Smlaigne综合征。Jbara等描述了在慢性他汀类药物治疗患者中诱导的甲状腺功能减退的横纹肌溶解病例，肌肉疼痛和CK升高是他汀类药物治疗的潜在副作用。 团结合作团结合作 携手共赢携手共赢