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1、 长治医学院内科学教研室长治医学院内科学教研室肝肝 硬硬 化化Cirrhosis of Liver 肝硬化是由各种病因引起肝细胞变性、炎症、坏肝硬化是由各种病因引起肝细胞变性、炎症、坏肝硬化是由各种病因引起肝细胞变性、炎症、坏肝硬化是由各种病因引起肝细胞变性、炎症、坏死、肝小叶破坏，血管改建，纤维组织增生，假死、肝小叶破坏，血管改建，纤维组织增生，假死、肝小叶破坏，血管改建，纤维组织增生，假死、肝小叶破坏，血管改建，纤维组织增生，假小叶形成的慢性进行性肝脏疾病。小叶形成的慢性进行性肝脏疾病。小叶形成的慢性进行性肝脏疾病。小叶形成的慢性进行性肝脏疾病。Cirhosis is irreversib
2、al alteration of the Cirhosis is irreversibal alteration of the Cirhosis is irreversibal alteration of the Cirhosis is irreversibal alteration of the liver architecture conisisting of hepatic liver architecture conisisting of hepatic liver architecture conisisting of hepatic liver architecture conis
3、isting of hepatic fibrosis and areas of nodular fibrosis and areas of nodular fibrosis and areas of nodular fibrosis and areas of nodular regeneration.Clinically,it have severe regeneration.Clinically,it have severe regeneration.Clinically,it have severe regeneration.Clinically,it have severe liver
4、function damage and portal liver function damage and portal liver function damage and portal liver function damage and portal hypertention.hypertention.hypertention.hypertention.概述概述Summary概述概述Summary占内科住院人数占内科住院人数4.3-14.2%4.3-14.2%分分 类类 病病理理分分类类病病因因分分类类病因分类病因分类pathogeny（1 1）病毒性肝炎：乙型、丙型）病毒性肝炎：乙型、丙型（
5、2 2）酒精中毒：摄入乙醇）酒精中毒：摄入乙醇80g/80g/天天1010年以上年以上,肝解毒能力肝解毒能力（3 3）胆汁淤积：胆汁淤积及肝内、）胆汁淤积：胆汁淤积及肝内、外胆管阻塞外胆管阻塞（5 5）工业毒物及药物：长期接触四氯化）工业毒物及药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用甲基多巴、四环素等碳、磷、砷等或服用甲基多巴、四环素等引起中毒性肝炎引起中毒性肝炎 （4 4）循环障碍：心衰、肝静脉及下腔静）循环障碍：心衰、肝静脉及下腔静脉阻塞，使肝细胞长期淤血缺氧、坏死及脉阻塞，使肝细胞长期淤血缺氧、坏死及结缔组织增生结缔组织增生 （6 6）代谢障碍：由于遗传或先天性酶）代谢障碍：由于遗传或先天
6、性酶缺陷，如缺陷，如肝豆状核变性（铜沉积）肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁质沉着）血色病（铁质沉着）等，代谢物质沉等，代谢物质沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生增生（7 7）营养障碍：慢性炎症性肠病、缺）营养障碍：慢性炎症性肠病、缺乏维生素、抗脂肝物质等，可引起吸乏维生素、抗脂肝物质等，可引起吸收不良及营养失调，收不良及营养失调，肝脂肪性变肝脂肪性变（9 9）血吸虫性：虫卵主要沉积于汇管区，）血吸虫性：虫卵主要沉积于汇管区，虫卵及毒性产物，可引起大量的结缔组织虫卵及毒性产物，可引起大量的结缔组织增生，造成血吸虫性肝纤维化增生，造成血吸虫性肝纤维化（1010
7、）原因不明：称为隐源性肝硬化，其）原因不明：称为隐源性肝硬化，其中部分和无黄疸性肝炎（肝内）有关中部分和无黄疸性肝炎（肝内）有关（8 8）免疫紊乱：自身免疫性肝炎免疫紊乱：自身免疫性肝炎PathologyPathology病理分类病理分类小结节性小结节性（门脉）（门脉）大结节性大结节性（坏死）（坏死）再生结节不明再生结节不明显性显性（血吸虫性）（血吸虫性）大小结节大小结节临床表现临床表现Clinical features（一）（一）代偿期代偿期(Compensatory stage)(Compensatory stage)：乏力、纳差、上腹乏力、纳差、上腹不适、腹泻、肝功不适、腹泻、肝功正常正
8、常 Clinical features（二）（二）失代偿期失代偿期(Decompensatory stage)(Decompensatory stage)：主要是肝功能减退和门脉高压症主要是肝功能减退和门脉高压症 的临床表现的临床表现 Liver function damageLiver function damage portal hypertention portal hypertention the complication the complicationClinical featuresLiver function damagel lMalnutritionMalnutritionl
9、 lPigmentationPigmentationl lJaundiceJaundicel lPalmar erathemaPalmar erathemal lSpider telangietasiaSpider telangietasial lGynaecomastiaGynaecomastial lDistentionDistentionl lAbdominalgiaAbdominalgial lDecreased appetiteDecreased appetitel lInertia fatigueInertia fatiguel lHemorrhagic tendency.Hemo
10、rrhagic tendency.Clinical featuresPortary hypertentionlCollateral circulation initiation&openingl Esophageal varicesl Gastric fundus varicesl Hemorrhoidl Portal hypertention gastropathyl Colon variceslSplenomegalylAscitesl l鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血l l脾功能亢进、贫血、全血减少脾功能亢进、贫血、全血减少l l蜘蛛痣、浮肿、腹水（
11、蜘蛛痣、浮肿、腹水（75%75%以上有）以上有）l l黄疸黄疸 肝细胞进行性广泛坏死肝细胞进行性广泛坏死l l上腹不适、厌油、恶心呕吐、腹泻上腹不适、厌油、恶心呕吐、腹泻l l乏力、消瘦、皮肤干枯，黝暗无光泽（肝乏力、消瘦、皮肤干枯，黝暗无光泽（肝病面容病面容 ）、不规则低热、夜盲、浮肿）、不规则低热、夜盲、浮肿并发症并发症complicationl l上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血 uppergastrointestinal bleeding uppergastrointestinal bleeding l l肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 hepatic encepha
12、lopathy,HEhepatic encephalopathy,HEl l感染感染感染感染 infectionsinfectionsl l腹水腹水腹水腹水 ascitesascitesl l功能性肾功衰竭功能性肾功衰竭功能性肾功衰竭功能性肾功衰竭 Hepatopulmonary syndrome,HPSHepatopulmonary syndrome,HPSl l原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌 hepatocellular carcinomahepatocellular carcinomal l水电紊乱水电紊乱水电紊乱水电紊乱 disturbance of electrolytes
13、 and acid-base balancedisturbance of electrolytes and acid-base balance（图（图1 1）1.1.食管食管 2.2.食管周围静脉丛食管周围静脉丛 3.3.奇静脉奇静脉 4.4.胃短静脉胃短静脉 5.5.胃胃 6.6.胃冠状静脉胃冠状静脉 7.7.肝门静脉肝门静脉 8.8.脾脾实验室检查实验室检查laboratory findingslaboratory findingsl l血常规血常规：全血细胞减少：全血细胞减少l l尿常规尿常规：胆红素：胆红素/尿胆原增加尿胆原增加/蛋白尿管型蛋白尿管型/血尿血尿l l 肝功肝功：A/GA
14、/G倒置、倒置、GOTGOT GPTGPT、l l腹水腹水(ascites test)：漏出液：漏出液 凝血时间延长，凝血酶原时间延长凝血时间延长，凝血酶原时间延长B B超：测定门、脾超：测定门、脾V V，腹水，鉴别肝，腹水，鉴别肝占位占位内镜检查：食管、内镜检查：食管、胃底静脉曲张，胃底静脉曲张，门脉性胃病门脉性胃病 （图（图2 2）食管上段可见静脉显露，尚未扭曲。）食管上段可见静脉显露，尚未扭曲。直径直径 3mm3mm，呈直线状改变。，呈直线状改变。（图（图3 3）重度食管静脉曲张呈结节状，表面透见蓝）重度食管静脉曲张呈结节状，表面透见蓝色与周围粘膜色不同，直径约色与周围粘膜色不同，直径约
15、6mm6mm以上。以上。（图（图4 4）中度食管静脉曲张者食管中段）中度食管静脉曲张者食管中段4 4条曲张的静脉，条曲张的静脉，表面色同周围粘膜，曲张静脉的直径表面色同周围粘膜，曲张静脉的直径 7mm7mm，扭曲呈结节状。，扭曲呈结节状。（图（图6 6）中度静脉曲张者，静脉呈串珠状改变。）中度静脉曲张者，静脉呈串珠状改变。直径在直径在4 4 5mm5mm之间。之间。（图（图7 7）重度静脉曲张呈大小不等的结节状改）重度静脉曲张呈大小不等的结节状改变，大的结节类似瘤样隆起。变，大的结节类似瘤样隆起。（图（图（图（图8 8 8 8）胃底静脉曲张，呈瘤形，表面有红色征。）胃底静脉曲张，呈瘤形，表面有
16、红色征。）胃底静脉曲张，呈瘤形，表面有红色征。）胃底静脉曲张，呈瘤形，表面有红色征。（图（图（图（图9 9 9 9）胃底静脉严重曲张，呈结节状变，）胃底静脉严重曲张，呈结节状变，）胃底静脉严重曲张，呈结节状变，）胃底静脉严重曲张，呈结节状变，表面可见点片状红斑。表面可见点片状红斑。表面可见点片状红斑。表面可见点片状红斑。诊断诊断Diagnosis病史辅助检查体征病史辅助检查体征 l l上消化道出血：上消化道出血：溃疡、胃炎（糜烂）、胃癌。溃疡、胃炎（糜烂）、胃癌。l l肝性脑病：肝性脑病：低血糖、尿毒症、酮症酸中毒、脑低血糖、尿毒症、酮症酸中毒、脑 出血、出血、散发性脑病、脑肿瘤。散发性脑病、
17、脑肿瘤。鉴别诊断鉴别诊断Disease differentiated from cirrhosis治疗治疗Treatment（一）一般治疗：（一）一般治疗：（一）一般治疗：（一）一般治疗：休息、饮食、支持治疗。休息、饮食、支持治疗。休息、饮食、支持治疗。休息、饮食、支持治疗。（二）药物：（二）药物：（二）药物：（二）药物：主要用于抗肝纤维化疗中药主要用于抗肝纤维化疗中药主要用于抗肝纤维化疗中药主要用于抗肝纤维化疗中药 、拉米、拉米、拉米、拉米 夫定、百赛诺。夫定、百赛诺。夫定、百赛诺。夫定、百赛诺。（三）腹水：（三）腹水：（三）腹水：（三）腹水：（腹水回输）（腹水回输）（腹水回输）（腹水回输）
18、（1 1）限制钠、水摄入：）限制钠、水摄入：）限制钠、水摄入：）限制钠、水摄入：500-800mg500-800mg钠盐钠盐钠盐钠盐/日日日日（限钠（限钠（限钠（限钠）；水）；水）；水）；水 1000ml/1000ml/1000ml/1000ml/日左右，低钠限水日左右，低钠限水日左右，低钠限水日左右，低钠限水（每（每（每（每1g1g1g1g氯化钠潴留氯化钠潴留氯化钠潴留氯化钠潴留200ml200ml200ml200ml水）。水）。水）。水）。（2 2 2 2）利尿剂：双克）利尿剂：双克）利尿剂：双克）利尿剂：双克75mg75mg75mg75mg、氨体舒通、氨体舒通、氨体舒通、氨体舒通60mg
19、60mg60mg60mg次次次次/日。日。日。日。（3 3 3 3）放腹水疗法：）放腹水疗法：）放腹水疗法：）放腹水疗法：（4 4 4 4）输注白蛋白：）输注白蛋白：）输注白蛋白：）输注白蛋白：（5 5 5 5）人工肝：腹水浓缩回输）人工肝：腹水浓缩回输）人工肝：腹水浓缩回输）人工肝：腹水浓缩回输（6 6 6 6）门脉高压症：食管注射）门脉高压症：食管注射）门脉高压症：食管注射）门脉高压症：食管注射1%1%1%1%乙氧硬化醇、无水乙醇、鱼肝油乙氧硬化醇、无水乙醇、鱼肝油乙氧硬化醇、无水乙醇、鱼肝油乙氧硬化醇、无水乙醇、鱼肝油酸钠酸钠酸钠酸钠（7 7 7 7）手术：分流、断流、切脾）手术：分流、
20、断流、切脾）手术：分流、断流、切脾）手术：分流、断流、切脾（8 8 8 8）自发性腹膜炎治疗：）自发性腹膜炎治疗：）自发性腹膜炎治疗：）自发性腹膜炎治疗：抗菌素的应用：氨卞抗菌素的应用：氨卞抗菌素的应用：氨卞抗菌素的应用：氨卞+庆大、环庆大、环庆大、环庆大、环丙沙星、先锋霉素、灭滴灵丙沙星、先锋霉素、灭滴灵丙沙星、先锋霉素、灭滴灵丙沙星、先锋霉素、灭滴灵 肝移植手术：提高患者存活率肝移植手术：提高患者存活率肝移植手术：提高患者存活率肝移植手术：提高患者存活率肝硬化腹水形成机制肝硬化腹水形成机制l l经典学说：经典学说：又称充盈不足学说，又称充盈不足学说，1960年提出年提出l l泛溢学说：是泛溢学说：是70年代提出年代提出l l外周血管扩张学说：外周血管扩张学说：1988年提出年提出肝硬化肝功能失代偿、门脉高压肝硬化肝功能失代偿、门脉高压肝硬化肝功能失代偿、门脉高压肝硬化肝功能失代偿、门脉高压周围动脉扩张周围动脉扩张 肾钠潴留肾钠潴留胶体渗透压胶体渗透压内脏静水压内脏静水压 肾血管收缩肾血管收缩 肾小球滤过血管肾小球滤过血管总血容量增加总血容量增加腹腹水水 有效循环血容量有效循环血容量肾素肾素-醛固酮醛固酮交感神经活交感神经活性性腹水形成的重要病理生理因素腹水形成的重要病理生理因素