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1、人工髋关节置换术后感染的早期诊断 人工髋关节置换术是发生并发症较多的骨科手术，这些并发症中有些是局部的，有些则是全身的。就其严重性而言，如血栓形成、心脏骤停、肺栓塞、心肌梗死是灾难性的；另外一些并发症，如感染、假体松动、假体折断等，可造成严重的功能障碍，需行翻修术或其他手术感染是导致假体失败的最常见的原因之一。1979年以前，文献报道的发生率高达10%。由于许多标准化的感染预防措施，近些年来，人工关节初次置换的感染率低于1%。人工关节置换术后感染是灾难性的，一旦发生，不仅给患者带来极大的痛苦和物质的巨大压力，其治疗的难度也是对骨科医生的挑战。病原体：人工髋关节置换术后感染大多数是由革兰阳性菌引
2、起，其中金黄色葡萄球菌最为多见，占50%-60%，是引起术后急性感染最常见的病原菌。其次，表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌占25%-30%大肠埃希菌、厌氧菌和革兰阴性菌占10%-15%。v感染途径：v1、外源性感染：病原菌从外部进入到假体区域，手术切口，局部的压疮和开放伤口是其入口。外源性感染可以在术后几天内出现。低毒性感染可能在术后几个月到2年内出现。进入手术创口的细菌是由于空气中的细菌直接落入而引起，人是手术室空气污染的最大来源。v2、血源性感染：是由于受到体内其他部位的原发感染的影响，而集中在置换手术部位所引起这些细菌通过血流到达置换区域，尽管血源性感染可能发生在任何时间，但多在术后2年内出现
3、。分类：根据手术与感染出现间隔的时间分为3种。1.早期感染 手术后3个月内出现2.迟发感染（多为低度感染）手术后4个月到2年内出现。3.晚期感染 术后第3年开始出现。【感染因素】（1）手术人员多，流动性大，空气中的细菌坠落直接感染是主要的细菌来源，为感染的重要原因。（2）手术室设计、无菌条件、手术 前准备、铺巾是否规范。（3）假体异物置入也是感染的因素，假体本身或磨屑损害机体吞噬细胞防卫机制，骨水泥的单体释放也会影响细胞的吞噬功能。（4）病人有全身性疾病，如糖尿病、低蛋白血症、贫血、活动性类风湿关节等，术前未能控制或治愈，均可因抵抗力低而术后发生感染。身体其它部位的疖、痈、软组织或骨感染，都可
4、引起术后感染。（5）病人高龄、体弱、肾功能不全或因有肥胖、糖尿病、化疗、风湿及类风湿关节炎等在接受免疫抑制及激素治疗中，感染率最高。（6）手术前住院时间长，手术时间长，操作粗糙、止血不彻底，血肿形成都是促使感染发生的因素。（7）手术部位软组织状况差，曾做过手术，有过感染或外周动脉患有闭塞性疾病。（8）预防性抗生素没有使用或用量不足。临床表现v主要表现为关节疼痛，活动性受限，局部发红，肿胀，瘘管形成以及全身性症状如发热、恶寒。在这些表现中，瘘管可以确定感染的存在，其他表现如红，肿，痛，关节活动受限等只作为中度的敏感性和特异性指标。术中可观察到有腔隙、屡管的形态，脓液，肉芽组织，坏死骨片，脱落的异
5、物，血供和骨的机械应力的改变，在急性感染的情况下，术中所见是有价值的，但对于低度感染，临床的印象常常是错误的。诊断标准 有患部疼痛、发热、局部红肿等临床表现，所有可疑患者均检查血象、血沉、C反应蛋白及X线平片。关节穿刺作为诊断常规方法，穿刺时避免使用局部麻醉，以免误将浅部感染扩散至深层组织;X线透视下确定穿刺针在关节内的位置;抽取多个样本并使用合适的穿刺器械夹取滑膜组织，进行病理切片检查。术中取病灶进行细菌培养，取标本的器械应避免接触患者皮肤;进入术野后立即取标本，并且取标本处不得使用电刀、电烧及冲洗。如果取出了假体，则假体或其组件也可用于培养(注意取样时不要被污染)。假体周围病灶组织冰冻切片
6、病理检验。辅助检查1.实验室检查 2.血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和白细胞计数可能升高，而随着时间变化。其绝对值改变更具有重要意义。3.2、影像学检查4.可行的影像学检查有标准的X线片、关节造影、瘘管造影、MRI、CT和骨扫描等，各有一些特殊的表现，其最有价值的还是典型的X线片，重要的指征是有新的骨膜下成骨和2年内出现松动征兆。5.3、细菌学检查6.通过正确的标本采集方法，如关节穿刺等进行细菌学染色和培养，PCR对于获得可靠的感染证据是必要的。处理 人工关节感染一旦确定后，应立即开始治疗，治疗 方案的依据是：细菌种类、抗生素敏感试验、患者的年龄以及身体状态，感染的时间等。v1、术前评估
7、v 评估患者的一般情况，查清每例感染患者的危险因素。将易感因素按全身因素和局部因素进行标记，详细分类。入院后在没有应用抗生素的情况下行双髋关节正侧位X片、血沉、C反应蛋白、核素扫描等检查。对存在关节明显红肿者进行关节穿刺，存在窦道者进行分泌物培养检查。v2、切开清创引流v 考虑行清创术时应严格掌握适应证，此仅适用于早期感染患者2天以内效果好；最晚也选择伤口无窦道、敏感菌感染4周以内者。慢性患者应视为禁忌。对术后急性感染者可由原切口进入。如为血源性则可用后外侧切口进入。最好不要切开大粗隆。取标本送细菌培养，并静脉输抗生素。将所有失活和炎性肉芽组织彻底清除，将人工关节脱位，取下股骨头及髋臼内衬塑料
8、杯，并用大量生理盐水冲洗，清创后创面应无可见的感染组织。然后重新安装新的股骨头及髋臼内衬塑料杯，置入负压引流管。术后抗生素生理盐水灌注冲洗5-7天，并静脉滴注抗生素6周。清创引流术的优点：只经一次手术、关节功能恢复快、治疗费用低。缺点：虽能杀灭假体周围环境中的病原体，但不能破坏牢固附着在假体表面的生物膜，故对感染的根治率低。v3、人工关节翻修术、人工关节翻修术v（1）一期翻修术：适应证1、初次置换术后无伤口并发症2、患者一般情况良好3、抗生素敏感的表面葡萄球菌、金黄色葡萄球菌或链球菌感染4、革兰阳性菌感染5、细菌对骨水泥中的抗生素敏感。此在急性感染中不宜采用，革兰阴性及链球菌感染也不适用。一期
9、翻修关键是病灶清除一定彻底，否则会出现较高的复发率。v （2）二期翻修术：目前仍为最有效的方法，确定关节置换术后感染的患者立即手术，手术体位及切口与人工置换髋关节手术相同。术中仔细探查假体周围炎性肉芽组织及瘢痕增生情况并彻底清除。取除假体，将髓腔内壁充分刮除干净，用过氧化氢、稀释碘伏及生理盐水反复冲洗髓腔及手术创面后二次铺单。如术中软组织条件好、骨质缺损少，术中无需植骨，能确定为对多种抗生素敏感的细菌，炎症比较局限时行一期翻修;如软组织条件不好，脓腔较大，炎性肉芽组织较多且界限不清时行二期翻修。有皮肤窦道的病例，在常规消毒、铺无菌巾后在窦道内注入亚甲蓝，手术切开时切除皮肤窦道，沿亚甲蓝标记彻底
10、切除感染灶、关节假体周围瘢痕和肉芽组织。一期翻修取出感染假体后，彻底清除假体与骨界面之间的界膜、感染肉芽组织、骨水泥后，分别用过氧化氢、0.5%的碘伏浸泡和大量生理盐水冲洗。然后植入骨水泥型全髋假体，手术切口一期闭合，髋臼侧和股骨侧都用含有庆大霉素和万古霉素的骨水泥固定。创口深浅层各放置1根负压引流管，在引流量少于30 ml/d拔除引流管，术后持续使用静脉滴注敏感或广谱抗生素治疗至体温正常后2 w，再口服抗生素46 w。对2例患者二期翻修，取出假体，彻底清创后，应用含敏感抗生素的骨水泥制备间隔器临时旷置，以维持关节间隙,静脉应用抗生素34 w，口服4 w。伤口完全愈合后，X线检查无进行性骨破坏
11、和骨膜反应，反复监测C反应蛋白、血沉，待其恢复正常后，再行二期翻修。若骨质缺损严重，需行植骨重建。v2 讨 论v人工髋关节置换术后假体周围早期感染的时间界定并不统一，有文献报告按发生时间的先后人为将感染分为早期感染(术后3个月内)，延迟感染(术后324个月)和晚期感染(术后24个月后)2。也有文献将术后1个月内的感染定义为早期感染。早期感染定义为术后3个月内为宜，此阶段假体大多无松动，手术区域无大量瘢痕增生，假体表面多糖蛋白质复合物形成不明显，一期翻修可达满意效果。v人工髋关节感染诊断比较困难，目前还没有更新的手段。应根据临床症状、实验室检查、影像学检查、细菌培养以及病理检查综合确定。早期感染
12、病程相对较短，实验室检查有很高的诊断价值，应该注意，由于人工关节置换术术中术后患者常常应用大量抗生素，而且出现感染症状后也常常会应用抗生素，因此细菌培养阳性率较低，而且术前和术中的细菌培养结果符合率并不很高。为安全起见以混合感染来处理。这说明术前培养结果还不足以作为人工髋关节感染的准确细菌学依据，术中取材培养的结果更适合作为选用抗生素的依据。术后一系列X线平片阅片有助于诊断感染。新的骨膜下成骨及出现连接骨皮质的窦道对于明确感染都有特异性，而假体的移位和假体周围的骨质溶解并不能说明存在感染。假体松动可能在X线平片上没有反映(如果使用非骨水泥型假体尤其如此)。但早期感染后多长时期会出现放射学阳性表
13、现并无文献报告。人工髋关节感染的治疗方法包括保留假体清创、抗生素治疗、期和期翻修术、关节切除成形术、关节融合术、截肢术。而早期感染细菌毒力低，对多种静脉和口服抗生素敏感，清创中具有可彻底清除感染肉芽组织和骨水泥的特点;只要清创彻底，抗生素治疗得当，应首先考虑期行人工髋关节翻修术。保留假体清创术选择适应证应严格，否则非但无益，反而有害。大量文献报道，保留假体的治愈率极低，甚至不足10%，有文献报告保留假体清创的时限应严格限制在感染症状出现后3 w之内，但是感染时间的长短与细菌感染后的破坏浸透力强弱有无关系尚不明确，只有早期切口表浅感染适用于保留假体的清创术，否则多次的手术对脆弱的软组织更为不利。采用期翻修术的优点是治疗周期短、费用低、痛苦小，但是风险也较大。一般应遵循以下几点：患者身体健康，抵抗力强;有明确的病原菌，并有适当的敏感药物;局部没有窦道;有可掺入骨水泥的敏感抗生素;手术中能够彻底清除坏死组织，彻底取出假体和骨水泥。否则应选择期翻修术。文献均表明期翻修更安全。