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1、大剂量大剂量ACEI在心衰患者中的应用在心衰患者中的应用CASE患者韩X，男，62岁活动后胸痛半年，夜间有呼吸困难既往史：有高血压数十年危险因素：高血压、吸烟查体：BP170/96mmHg，两肺可及湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖区可及2/6级SM，双下肢II可凹陷水肿辅检心电图：窦速、完全左束支传导阻滞胸片：主动脉心脏肺淤血心脏彩超：LVDd65mm，EF41%头颅CT：陈旧性脑梗塞，BNP426pg/ml肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能：总胆红素，谷丙转氨酶74IU/L。心电图：窦速、完全左束支传导阻滞入院前入院前入院后入院后4周后周后血压（mmHg）17
2、0/96148/92135/85药物组合拜新同30mg/日吉加0.15/日倍他乐克12.5mg2/日雅施达4mg/日倍他乐克12.5mg2/日地高辛0.125mg/日速尿20mg/日螺内酯20mg/日立普妥20mg/日雅施达8mg/日倍他乐克12.5mg2/日地高辛0.125mg/日速尿20mg/日螺内酯20mg/日立普妥20mg/日生化指标肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能：总胆红素24.5umol/L，谷丙转氨酶74IU/L肾功能：肌酐143.6umol/L，尿酸428umol/L，肝功能：正常症状活动后胸痛胸痛好转水肿消退胸痛好转入院时胸片5个月后在鼓楼复查胸
3、片ACEI的循证依据（一）的循证依据（一）Grag等32项临床试验荟萃分析ACEI3870例安慰剂及对照组3235例结果:ACEI显著改善预后总死亡率23%（P）死亡或住院率35%（P）左室功能不全的无症状者较少发至：症状性心衰或因心衰恶化而住院ACEI的循证依据（二）的循证依据（二）5项大型随机对照临床试验（12763例）荟萃分析结果：ACEI使有症状心衰患者死亡率因心衰住院再梗死率其效益独立于年龄、性别、左室功能状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹林、受体阻滞剂ACEI临床应用（一）临床应用（一）1、全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及LVEF40%45%者，终身应用2、ACE
4、I和受体阻滞剂合用有协同作用ACEI临床应用（二）临床应用（二）3、禁忌症：曾有致死性不良反应，如严重血管性水肿所致的喉头水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄慎用情况：血肌酐3mg/dl(265.2umol/L)高钾血症（）低血压（SBP90mmHg）ACEI临床应用（三）临床应用（三）4、剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量或最大耐受剂量起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量卡托普利6.25mg，tid50mg,tid依那普利2.5mg，bid1020mg,bid培哚普利2mg，qd48mg,qd赖诺普利2.55mg,qd3035mg,qd苯那普利2.5mg,qd510mg,bid雷米
5、普利2.5mg,qd10mg,qdSummaryofallendpointsAmlodipine perindopril better Atenolol thiazide betterPrimary Non-fatal MI(incl silent)+fatal CHDSecondaryNon-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal stroke
6、Fatal and non-fatal heart failure0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)Unadjusted HR(95%CI)培哚普利培哚普利8 mg显著减少心血管疾病死亡率显著减少心血管疾病死亡率BjornDahlofetal.Lancet2005;366:895-906心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡,心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 或成功复苏的心跳骤停联合终点或
7、成功复苏的心跳骤停联合终点或成功复苏的心跳骤停联合终点或成功复苏的心跳骤停联合终点(%)(%)Placebo annual event rate:2.4%Placebo annual event rate:2.4%培垛普利培垛普利安慰剂安慰剂P P=0.0003=0.0003RRR:20%RRR:20%0 02 24 46 68 81010121214140 01 12 23 34 45 5YearsYearsEUROPA研究的主要研究终点EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-788.SECURE研究证实:应用ACEI的靶剂量可进一步降低颈动脉中层内
8、膜厚度，降低心血管事件风险Progression Mean Max IMT Progression Mean Max IMT Slope(mm/y)Slope(mm/y)PlaceboPlacebo(n=227)(n=227)RamiprilRamipril2.5mg/d2.5mg/d(n=232)(n=232)RamiprilRamipril10mg/d10mg/d(n=234)(n=234)37%37%Relative ReductionRelative ReductionP=P=.028 vs Plac.028 vs PlacEffect of Ramipril Was Signific
9、ant After Adjustment for BP and Hx HypertensionLonnetal.Lonnetal.CirculationCirculation.2001;103:919-925.2001;103:919-925.共入组360例伴蛋白尿或慢性肾功能不全的非糖尿病患者随机接受常规剂量贝纳普利10mg/d或滴定至最适剂量（平均20mg/d，10-40mg/d），或者常规剂量氯沙坦50mg/d或滴定至最适剂量（平均100mg/d，50-200mg/d）治疗，平均随访年ROAD研究：循证剂量显著提高临床预后FanFanHou,etal.J Am Soc Nephrol 1
10、8:18891898,2007最适剂量治疗组更显著降低肾脏主要终点主要终点：血肌酐加倍、ERSD或死亡10mg/d 20mg/d50mg/d100mg/dBenazaprilLosartan首要终点事件发生率-51%P=0.028-53%P=0.022ACEI临床应用（四）临床应用（四）5、应用过程的监测：（1）起始治疗后12周测血压、血钾、肾功能肌酐增高30%为预期反应肌酐增高30%50%为异常反应，停药或减量（2）不要加用钾盐或者保钾利尿剂（3）并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即加用袢利尿剂（4）血钾，停用ACEI小结小结1、多项临床研究显示，应用较大剂量ACEI，能够，能够发挥更多心、发挥更多心、脑、肾血管的保护作用！2、因此，与单纯降压治疗主张多种药物的小剂量联合不同，靶器官的保护治疗更强调应用高剂量RAS阻断剂！阻断剂！