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1、内毒素定量检测内毒素定量检测内毒素定量检测内毒素定量检测临床意义临床意义临床意义临床意义 内毒素是存在于革内毒素是存在于革兰兰阴性阴性细细菌菌体菌菌体细细胞胞壁内的脂多糖壁内的脂多糖(LPS)(LPS)，在，在细细菌快速生菌快速生长长或死亡或死亡时释时释放出来放出来；部分；部分内毒素血症患内毒素血症患者无明者无明显显的感染的感染证证据，其内毒素主要来据，其内毒素主要来自自肠肠道，称之道，称之为肠为肠源性内毒素血症源性内毒素血症 。内毒素血症内毒素血症 革兰氏阴性菌引起的脓毒症是危重患革兰氏阴性菌引起的脓毒症是危重患者死亡的重要原因。确切诊断要根据者死亡的重要原因。确切诊断要根据细菌学培养结果，
2、需花费几天时间。细菌学培养结果，需花费几天时间。研究证明，无论是人和动物，革兰氏研究证明，无论是人和动物，革兰氏阴性菌脓毒血症许多症状和体征是由阴性菌脓毒血症许多症状和体征是由内毒素血症造成的。内毒素血症造成的。内毒素血症内毒素血症 内毒素血症内毒素血症 胆石症伴急性化脓性感染胆石症伴急性化脓性感染85%85%；烧伤；烧伤85%85%；败血症；败血症70%70%；MODS/MOF100%MODS/MOF100%；急性胰腺；急性胰腺炎炎90%90%；皮肤软组织感染；皮肤软组织感染70-81%70-81%；腹腔感；腹腔感染染72-84%72-84%；尿路感染；尿路感染70-80%70-80%；肺炎
3、；肺炎100%100%。发热，白细胞数变化；凝血机制障碍；发热，白细胞数变化；凝血机制障碍；休克；器官功能障碍和内环境紊乱等。休克；器官功能障碍和内环境紊乱等。肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症（1）肠道微生物移位与内毒素摄取增多）肠道微生物移位与内毒素摄取增多肠粘膜屏障功能障碍，粘膜缺血、萎缩、破损、脱落肠粘膜屏障功能障碍，粘膜缺血、萎缩、破损、脱落造成肠内微生物移位；造成肠内微生物移位；机体免疫功能受损和肠粘膜免疫屏障的破坏，内毒素机体免疫功能受损和肠粘膜免疫屏障的破坏，内毒素移位，进入血循环；移位，进入血循环；肠道微生态环境破坏，广谱抗生素的长期应用减少了肠道微生态环境破坏，广谱抗生素的长
4、期应用减少了对抗生素敏感的厌氧菌的数量，导致革兰氏阴性菌大对抗生素敏感的厌氧菌的数量，导致革兰氏阴性菌大量繁殖。量繁殖。肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症（2）肝脏对内毒素清除功能减退，大量内毒）肝脏对内毒素清除功能减退，大量内毒素未经解毒溢入体循环。素未经解毒溢入体循环。（3）门体系统功能障碍，出现门体分流，来）门体系统功能障碍，出现门体分流，来自肠道的内毒素绕过肝脏，进入体循环。自肠道的内毒素绕过肝脏，进入体循环。（4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管-胸导管是胸导管是内毒素进入体循环的重要替代途径。内毒素进入体循环的重要替代途径。（5）外周血内毒素灭活功能降低。）外周
5、血内毒素灭活功能降低。肠道内细菌移位肠道内细菌移位 细菌移位途径主要有两条细菌移位途径主要有两条,低剂低剂量时以肠系膜淋巴结途径为主量时以肠系膜淋巴结途径为主,高剂高剂量时以门静脉途径为主量时以门静脉途径为主。肠道是脓毒症和多器官功能障碍综肠道是脓毒症和多器官功能障碍综合征合征(multiple organ dysfunction(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)syndrome,MODS)的原动力，当前述的原动力，当前述肠屏障功能障碍时可发生细菌及内肠屏障功能障碍时可发生细菌及内毒素移位。毒素移位。不同烧伤面积内毒素血症、菌血症比较不同烧伤面
6、积内毒素血症、菌血症比较组组别别烧伤面积烧伤面积(%)内毒素均值内毒素均值(EU/ml)内毒素血症内毒素血症例次例次 百分率百分率(%)菌血症菌血症例次例次 百分率百分率(%)30490.2400.08621/5736.81/333.050690.3390.112*23/4452.32/219.570980.5250.134*#65/8774.418/4738.2*#与与组比较：组比较：*，*；与；与组比较：组比较：，脓脓毒毒症症内毒素内毒素LPS/LBP细胞因子细胞因子TNF、IL-6、8等等CD14/TLR细胞因子受体细胞因子受体NF-B诱导激酶诱导激酶（NIK）抑制性抑制性 B激酶激酶（
7、IKK）NF-B-I BNF-BTF表达表达细胞因子表达细胞因子表达内毒素内毒素单核单核/巨噬细胞巨噬细胞血管内皮细胞血管内皮细胞抗纤溶抗纤溶 纤溶纤溶 抗凝抗凝 凝血凝血内皮细胞内皮细胞-粒细胞反应粒细胞反应内皮损伤内皮损伤C5aTNF,IL-1PATt-PATMTFICAM-1CD11/CD18DIC中性粒细胞中性粒细胞脓毒症脓毒症DIC脓毒症临床特点脓毒症临床特点病原学：革兰氏阴性杆菌最常见，革兰氏阳性菌病原学：革兰氏阴性杆菌最常见，革兰氏阳性菌病情凶猛，真菌死亡率最高。病情凶猛，真菌死亡率最高。过度炎症反应，符合过度炎症反应，符合SIRSSIRS临床表现临床表现。二二高高一一低低：高高
8、代代谢谢状状态态，氧氧供供需需失失平平衡衡，糖糖代代谢谢紊紊乱乱，蛋蛋白白分分解解增增加加，呈呈负负氮氮平平衡衡；高高动动力力循循环环状态状态(高排低阻高排低阻)。脏器低灌注、低氧血症。脏器低灌注、低氧血症。常导致顽固性休克，是常导致顽固性休克，是MODS/MOFMODS/MOF的主要病因。的主要病因。多黏菌素多黏菌素B B：结合和：结合和/或灭活内毒素；或灭活内毒素；抗抗G G-菌活性。毒副作用大菌活性。毒副作用大杀菌杀菌/通透性增加蛋白通透性增加蛋白(BPI)(BPI)：与：与LPSLPS高高亲合力亲合力-脂多糖结合蛋白脂多糖结合蛋白(LBP)(LBP)天然拮天然拮抗剂；杀菌活性抗剂；杀菌
9、活性-超级抗生素超级抗生素抑制肠道内毒素吸收：大黄抑制肠道内毒素吸收：大黄血必净：血必净：100100200ml/200ml/日日内毒素血症的防治内毒素血症的防治PIRO Staging System希望达到的目标希望达到的目标Predisposition 素因素因炎症反应成分的基因多态性炎症反应成分的基因多态性(Toll样受体、样受体、TNF、IL-1、CD14)，提高对病原与疾，提高对病原与疾病间特异反应的了解。病间特异反应的了解。Infection/insult 感染感染检测微生物产物检测微生物产物(脂多糖、细菌脂多糖、细菌DNA等等)。Response 反应反应非特异性的活化炎症标识物
10、非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6)；治疗靶目标检测；治疗靶目标检测(特异性介质特异性介质)。Organ dysfunction器官功能障碍器官功能障碍动态检测机体细胞对损伤的反应动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋细胞凋亡、病理性缺氧、应激等亡、病理性缺氧、应激等)脓毒症诊断指标脓毒症诊断指标病原学监测：标本，细菌、真菌病原学监测：标本，细菌、真菌。PCTPCT：鉴别鉴别SIRSSIRS与感染与感染。内毒素活性定量检测。内毒素活性定量检测。新指标：血浆新指标：血浆ProANP(seristr ProANP(seristr 前心房利尿肽前心房利尿肽)、ProAdrenomedulin(
11、sevadi ProAdrenomedulin(sevadi 前肾上腺髓质素前肾上腺髓质素)、ProEnothelin(sevacon ProEnothelin(sevacon 前内皮素前内皮素)，早期诊断，早期诊断 和预后判断。和预后判断。例例1：脑外伤，支气管炎：脑外伤，支气管炎例例2：高血压病，高心，心功能不全：高血压病，高心，心功能不全内毒素活性定量检测意义内毒素活性定量检测意义G-所致脓毒症早期鉴别诊断所致脓毒症早期鉴别诊断指导抗生素正确使用指导抗生素正确使用判定抗感染治疗效果判定抗感染治疗效果帮助判断患者的预后帮助判断患者的预后日期年日期年16/617/618/619/622/62
12、5/6WBC14.513.414.317.310.7N(%)74.480.886.983.075.8BET(EU/ML)0.0940.18881.10965.4040.3680.42日期日期30/37/415/420/425/4WBC10.29.38.311.1N(%)82.666.667.869.4BET(EU/ML)0.02880.1160.05040.03920.0376亚急性重症肝炎，肝性脑病；肝移植术后，低钾血症。亚急性重症肝炎，肝性脑病；肝移植术后，低钾血症。病原学：阴沟杆菌病原学：阴沟杆菌(6.23)，肺克，肺克(6.25)，白念珠，白念珠(6.18,19)胸片、胸片、CT：正常
13、：正常(6.16)，右下肺炎，右下肺炎(6.20)多发伤，右肺挫伤，右胸腔闭式引流术后。多发伤，右肺挫伤，右胸腔闭式引流术后。病原学：痰病原学：痰-铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(4.1,2)，痰、血、尿培养：，痰、血、尿培养：(-)胸片：右肺野大片状密度增高影胸片：右肺野大片状密度增高影(3.31)2009年年早期诊断是多器官功能衰竭预防与救治早期诊断是多器官功能衰竭预防与救治的关键。实验表明，血浆水平的阳性预的关键。实验表明，血浆水平的阳性预测值颇高，有些学者提出内毒素水平对测值颇高，有些学者提出内毒素水平对多器官功能衰竭的监测有预警意义，动多器官功能衰竭的监测有预警意义，动态观测其变化，有助于
14、早期诊断与预防。态观测其变化，有助于早期诊断与预防。感染感染脓毒症脓毒症炎症反应炎症反应凝血紊乱凝血紊乱微循环障碍微循环障碍氧债形成氧债形成内环境紊乱内环境紊乱器官功能障碍器官功能障碍灌注压、灌注容量灌注压、灌注容量 微循环微循环 器官功能保护器官功能保护氧供和氧耗的关系氧供和氧耗的关系VO2(ml/min/kg)024681010203040DO2(ml/min/kg)正常正常感染性休克感染性休克ARDSARDSDO2Crit(临界点临界点)ShenShen等人临床观察发现，在等人临床观察发现，在1010例革兰氏阴例革兰氏阴性菌败血症患者中，有性菌败血症患者中，有7 7例在抗生素治疗后例在抗
15、生素治疗后血中内毒素明显上升，其中血中内毒素明显上升，其中2 2例死亡。值得例死亡。值得注意的是，尽管死亡病例的菌血症得到控注意的是，尽管死亡病例的菌血症得到控制，但血中内毒素则明显升高。制，但血中内毒素则明显升高。抗生素依其致内毒素释放能力的大小抗生素依其致内毒素释放能力的大小可分为高、中、低三群，顺序为可分为高、中、低三群，顺序为内酰胺类内酰胺类喹诺酮类喹诺酮类氨基糖甙氨基糖甙类，而多粘菌素类，而多粘菌素B B则低于所有品种。则低于所有品种。研究表明内毒素血症多随病情恶化而研究表明内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。因此，内加重，随病情缓解而减轻。因此，内毒素可以作为一个衡量病
16、情和判断预毒素可以作为一个衡量病情和判断预后的一个参考指标。后的一个参考指标。例例1：重症胰腺炎，脓毒症，：重症胰腺炎，脓毒症，MODS例例2：多发伤，腹壁、回肠穿透伤，腹腔感染，：多发伤，腹壁、回肠穿透伤，腹腔感染，ARDSSanderSander等人的研究表明，鲎试验法检等人的研究表明，鲎试验法检测结果预测脓毒血症的敏感性为测结果预测脓毒血症的敏感性为7979，特异性为特异性为9696。脓毒症血培养的预测值仅为脓毒症血培养的预测值仅为1515，因，因此用鲎试验检测内毒素的方法对发烧此用鲎试验检测内毒素的方法对发烧病人是否发展成脓毒血症的预测是一病人是否发展成脓毒血症的预测是一个非常有用的方法。个非常有用的方法。