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1、第二节第二节 冠状动脉冠状动脉AS及冠心病及冠心病一、冠状动脉粥样硬化症一、冠状动脉粥样硬化症 1.1.病变分布特点：病变分布特点：左侧左侧 右侧，大支右侧，大支 小支，近端小支，近端 远端远端 左冠状左冠状A A 前降支前降支 右冠状右冠状A A主干主干 左主左主 干干 左旋支左旋支 2.2.病变特点：切面呈新月形，斑块病变特点：切面呈新月形，斑块 位于心肌侧，偏心性狭窄位于心肌侧，偏心性狭窄 四级：四级：25%25%以下以下 26-50%26-50%51-75%51-75%76%76%以上以上3.3.冠状冠状A A疾病引起的心肌供血不足疾病引起的心肌供血不足 缺血性心脏病缺血性心脏病二、冠
2、状动脉粥样硬化性心脏病二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）1.1.冠心病：冠状冠心病：冠状A A狭窄所致心肌缺血狭窄所致心肌缺血 缺血性心脏病缺血性心脏病 （ischemic heart disease，IHD）2.2.病因及机制：病因及机制：冠状冠状A A供血不足供血不足 冠状冠状A ASA AS、冠状冠状A A痉挛痉挛 心肌耗氧量剧增：心肌耗氧量剧增：血压血压，过劳，过劳，情绪激动等情绪激动等心肌负荷心肌负荷（一）心绞痛（一）心绞痛1.1.心绞痛（心绞痛（angina pectoris）急性心肌短暂缺血急性心肌短暂缺血,以胸以胸痛为特点的临床
3、综合征痛为特点的临床综合征 心肌耗氧量心肌耗氧量急性、暂时性冠急性、暂时性冠状状A A供血相对不足供血相对不足（1 1）稳定型劳累性心绞痛：）稳定型劳累性心绞痛：心绞痛性质、强度、部位、发作次数和心绞痛性质、强度、部位、发作次数和 诱因等在诱因等在1-31-3日内无明显改变者，多伴日内无明显改变者，多伴 稳定的冠状稳定的冠状A ASA AS狭窄（狭窄（75%75%）（2 2）恶化性劳累性心绞痛：）恶化性劳累性心绞痛：稳定型心绞痛在稳定型心绞痛在3 3个月内疼痛频率、程度、个月内疼痛频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性加重时限、诱因经常变动，进行性加重（3 3）自发型变异型心绞痛：）自发型变异
4、型心绞痛：多在休息或梦醒时发作，冠状多在休息或梦醒时发作，冠状A A发作性痉发作性痉 挛引起。挛引起。ECGECG：S-TS-T段反而抬高段反而抬高（二）心肌梗死（二）心肌梗死（myocardial infarction，MI）1.1.概念：冠状概念：冠状A A供血区持续缺血缺氧供血区持续缺血缺氧 较大范围的心肌坏死较大范围的心肌坏死2.2.类型：类型：95%95%心梗发生在左心室，特心梗发生在左心室，特 别是左前降支占别是左前降支占50%50%（1 1）心内膜下心肌梗死）心内膜下心肌梗死 subendocardial myocardial infarction 概念：指梗死区仅累及心室壁内侧
5、概念：指梗死区仅累及心室壁内侧1/3 1/3 心肌，并波及乳头肌及肉柱心肌，并波及乳头肌及肉柱 病变：多个大小不定的灶状坏死，散在病变：多个大小不定的灶状坏死，散在 于左心室壁于左心室壁 环状梗死：环状梗死：（circumferential infarction）累及整个左心室内膜累及整个左心室内膜下心肌下心肌（2 2）透壁性心梗）透壁性心梗 transmural myocardial infarction 典型心梗类型：典型心梗类型：累及心壁三层，常呈片状，较累及心壁三层，常呈片状，较 大。未累及全层，仅深达室壁大。未累及全层，仅深达室壁 2/3 2/3以上以上厚层梗死厚层梗死 部位部位 常
6、见：近心尖部、左室前壁、室间隔常见：近心尖部、左室前壁、室间隔 前前2/32/3（前降支供血区）（前降支供血区）其次：其次：LVLV后壁、室间隔后后壁、室间隔后1/31/3、右心室、右心室 （右冠状（右冠状A A供血区）供血区）3.3.病变：病变：贫血性梗死，黄色贫血性梗死，黄色oror灰红，干燥，形状灰红，干燥，形状 不规则，不规则，梗死后梗死后6 6小小 时肉眼才时肉眼才 能辨认，能辨认，梗死后梗死后2 2小小 时出现镜时出现镜 下改变下改变 4.4.生化改变：生化改变：GOT GOT谷草转氨酶，谷草转氨酶，LDHLDH乳酸脱氧酶，乳酸脱氧酶，GPTGPT和和 CPK CPK对诊断有帮助对
7、诊断有帮助 心脏破裂心脏破裂：急性心梗严重合并症，多急性心梗严重合并症，多1-31-3天或天或1 1周周 内（内（2 2周内均可发生）周内均可发生）好发部位：好发部位：左心室下左心室下1/31/3处，室间隔乳头肌处，室间隔乳头肌 后果：后果：左室前壁左室前壁急性心包填塞急性心包填塞 间隔间隔左室血左室血右室右室右心功能不全右心功能不全 左室乳头肌左室乳头肌急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全左心衰左心衰 室壁瘤室壁瘤ventricular aneurysm：常见愈合期，亦可急性期。受压而膨胀常见愈合期，亦可急性期。受压而膨胀 部位：左室前壁近心尖处部位：左室前壁近心尖处 后果：心衰附壁血栓形成
8、，瘤壁破裂后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂 附壁血栓形成附壁血栓形成mural thrombosis：心内膜受累心内膜受累粗糙粗糙血栓形成血栓形成脱落脱落 机化机化 栓塞栓塞 急性心包炎：急性心包炎：2-42-4天，急性浆液纤天，急性浆液纤 维素性心包炎维素性心包炎 其它：其它：心力衰竭：心力衰竭：心肌收缩力心肌收缩力左心衰竭左心衰竭 心源性休克：心源性休克：梗死面积梗死面积40%40%输出量输出量休克休克 心律失常：心律失常：传导系统受累或电生理紊乱所致传导系统受累或电生理紊乱所致（三）心肌纤维化（三）心肌纤维化 （myocardial fibrosis）1.1.概念：中、重度冠状概念：中、
9、重度冠状ASAS性狭窄性狭窄 心肌持续或反复缺血缺氧所致心肌持续或反复缺血缺氧所致2.2.肉眼：心脏增大，心腔扩张，多灶性白肉眼：心脏增大，心腔扩张，多灶性白 色纤维条块色纤维条块3.3.镜下：广泛，多灶性心肌纤维化伴邻近镜下：广泛，多灶性心肌纤维化伴邻近 心肌萎缩或肥大。部分心肌纤维心肌萎缩或肥大。部分心肌纤维 空泡化空泡化4.4.临床表现：心律失常或心衰临床表现：心律失常或心衰（四）冠状动脉猝死（四）冠状动脉猝死（sudden coronary death）1.1.诱因：饮酒、过劳、吸烟、运动。诱因：饮酒、过劳、吸烟、运动。部分病例部分病例死于夜间死于夜间2.2.病变：病变：冠状冠状A AS1A AS1支以上冠状支以上冠状A A中重中重 度狭窄度狭窄相应心肌病变相应心肌病变 少数病变轻，可能与合并冠状少数病变轻，可能与合并冠状A A 痉挛有关痉挛有关