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1、颅内动脉瘤的护理查房颅内动脉瘤的护理查房 谢吉柳谢吉柳病史简介：病史简介：患者，女，45岁，因“突发头痛头晕4小时伴呕吐”于2009年5月21号22:00收住入院。查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，入院后于完善相关检查，予消炎、护胃、止血、脱水、营养等对症处理，尼莫同持续泵入。予心电检测，氧气3Lmin持续湿化吸入。入院后呕吐三次。05-23在局麻下行全脑血管造影，确诊为左后交通动脉瘤。05-24在全麻下行幕上开颅动脉瘤夹闭术，头部敷料干燥，置硬膜外引流管一根，留置导尿管畅，尿色淡黄，05-26拔除硬膜外引流管，06-02拔除尿管，小便自解，术后予抗炎，缓解血管痉挛，脱水降压，营养神经等对症处理。
2、术后体温波动在38左右，持续7天，予物理降温。05-28予腰穿，脑脊液示白细胞计数28,06-01予腰穿，白细胞计数6,06-02停心电监测，停氧气。05-28可进流质，06-02可进半流质，于06-10出院。体格检查体格检查T：37度 P：88次分 R：20次分 BP：13080mmHg嗜睡，精神萎靡，发育正常，营养中等，平车推入病房，查体合作，皮肤粘膜无瘀点瘀斑，头颅未见畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，伸舌居中，口角不歪，甲状腺未触及肿大，颈抵抗，克氏征阳性，胸廓对称，双肺呼吸音粗，脊柱生理弯曲，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。实验室及辅助检查实验室及辅助
3、检查实验室检查：无明显异常心电图示：窦性心律CCT示：蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤的定义颅内动脉瘤的定义定义：是颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因。本病好发于40-60岁中老年，青少年少见。病因：发病原因尚不清楚，病理病理组织学检查发现动脉瘤壁仅存内膜。缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。巨大的动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化。血栓分层成“洋葱”状，动脉瘤为囊性，呈球形，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流漩涡瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。分类分类按动脉瘤的位置分按动脉瘤的位置分:颈内动脉系统动脉瘤：约占90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前
4、动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%，包括椎动脉瘤，基底动脉瘤，大脑后动脉瘤按动脉瘤直径大小分：按动脉瘤直径大小分：0.5cm 小型0.6-1.5cm 一般型1.6-2.5cm 大型2.4cm 巨大型直径小的出血几率较多临床表现临床表现动脉瘤破裂出血症状表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，头痛剧烈，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳性，也可出现意识障碍，昏迷。局灶症状动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收、上、下视不能，直间接反射消失。有时局灶症状出血在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状：轻微偏头痛，眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹、巨大动脉瘤影响到视路，有视野
5、障碍。治疗治疗手术治疗 首先开颅夹闭动脉瘤蒂，也可采取动脉瘤栓塞治疗围手术期 瘤破裂后绝对卧床休息，尽量减少不良光刺激，便秘者给予缓泄剂，维持正常血压，适当镇静治疗。合并脑血管痉挛时，早起可试用钙离子拮抗剂等扩血管治疗。使用氨基乙酸，抑制纤溶酶形成，预防再出血，但肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成可能。护理诊断护理诊断05-22潜在并发症：再出血潜在并发症：电解质紊乱疼痛：头痛 与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关脑组织灌注异常：与颅内压增高有关恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA检查与手术的相关知识生活自理缺陷：与需长期卧床有关护理诊断护理诊
6、断05-23有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压时间短，过早活动有关05-24体温过高：与颅内出血感染，引流管放置有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高汗液刺激有关诊断诊断 潜在并发症：出血潜在并发症：出血目标目标 患者在住院期间未发生出血或发生征像时能被及时发现患者在住院期间未发生出血或发生征像时能被及时发现并处理并处理护理措施护理措施1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化2、嘱病人绝对卧床休息，提供安全、安静、舒适的环境。3、告知病人及家属容易诱发再出血的因素。4、遵医嘱使用止血剂，脱水剂，镇静剂，维持血压正常。评价评价 06-10 06-10患者未发生再出血患者未发生
7、再出血诊断诊断 潜在并发症：电解质紊乱潜在并发症：电解质紊乱目标目标 患者体液恢复平衡，各项指标正常，无电解质紊乱。患者体液恢复平衡，各项指标正常，无电解质紊乱。护理措施护理措施1、做好呕吐的护理2、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，遵医嘱适当补偿钾钠3、必要时记录24小时出入量，注意病人脱水症状及血电解质水平。评价评价 06-08患者体液平衡，无电解质紊乱发患者体液平衡，无电解质紊乱发生。生。诊断诊断 疼痛：头痛疼痛：头痛 与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关目标目标 患者三天内主诉疼痛较前好转患者三天内主诉疼痛较前好转护理措施护
8、理措施1、密切观察生命体征，神智，瞳孔的变化2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒3、心里护理4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状5、分散病人的注意力，如：听音乐、深呼吸6、选择正确的止痛方法7、病情允许时可抬高床头15-30。评价评价 05-25患者头痛较前好转患者头痛较前好转诊断诊断 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关脑组织灌注异常：与颅内压增高有关目标目标 患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织的进一步损坏脑组织的进一步损坏护理措施护理措施1、绝对卧床休息，保持病房安静2、保持呼吸道通畅，氧气吸入3、遵医嘱用药，观察用药的
9、效果及不良反应4、避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒5、适当限制入液量评价评价 05-24患者手术顺利，术前未出血加重患者手术顺利，术前未出血加重诊断诊断 恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关目标目标 患者三日内恐惧感减轻，能够积极配合各种检查及手患者三日内恐惧感减轻，能够积极配合各种检查及手术术护理措施护理措施1、理解安慰患者，做好心里护理2、主动介绍病区环境，创作安全舒适的环境，3、耐心讲解疾病及DSA，手术的相关知识4、发挥家属的作用，合理安排探视5、必要时遵医嘱使用镇静剂评价评价 05-24 患者能够积极配合各项检查及患者能够积极配合各项检查及
10、手术手术诊断诊断 知识缺乏：缺乏疾病相关知识及知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA检查与手术的相检查与手术的相关知识关知识目标目标 患者及家属三天内能够简单的说出疾病的相关知识及患者及家属三天内能够简单的说出疾病的相关知识及注意事项及注意事项及DSA,手术的配合方法手术的配合方法护理措施护理措施1、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后2、安慰患者，保持情绪稳定3、介绍DSA检查和手术的意义及注意事项4、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性评价评价 05-24患者及家属能够了解疾病相关患者及家属能够了解疾病相关知识并积极配合治疗知识并积极配合治疗诊断诊断 生活自理缺陷：与需长期卧床有关生活自理
11、缺陷：与需长期卧床有关目标目标 患者出院时能够生活部分自理患者出院时能够生活部分自理护理措施护理措施1、做好心理护理，讲解绝对卧床的重要性2、保持床单元整洁干燥，做好基础护理，3、将物品放在易取出，待病情平稳时，鼓励病人自己拿取物品，刷牙洗脸，循序渐进评价评价 06-10患者生活部分自理患者生活部分自理有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压时间有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压时间短，过早活动有关短，过早活动有关目标目标 患者术后患者术后24小时内腹股沟穿刺处未发生出血小时内腹股沟穿刺处未发生出血护理措施护理措施1、严密观察股动脉伤口敷料情况2、拔管后按压局部伤口60分
12、钟，沙袋压迫3、密切观察双侧足背动脉搏动，皮肤温度计末梢血运情况4、嘱患者穿刺侧肢体伸直6-8小时，平稳6小时评价评价 05-24患者腹股沟穿刺处未发生出血患者腹股沟穿刺处未发生出血诊断诊断 体温过高：与颅内出血感染，引流管放置有关体温过高：与颅内出血感染，引流管放置有关目标目标 患者体温在一星期内降为正常患者体温在一星期内降为正常护理措施护理措施1、严密监测生命体征的变化2、选择合适的降温方法3、降温半小时后应再测量体温并做好记录4、及时更换潮湿的衣服，保持床单位清洁干燥5、严格无菌操作，加强头部引流管及尿管的护理评价 06-03患者体温在正常范围波动诊断诊断 有皮肤完整性受损的危险：与长期
13、卧床，体温高汗液有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高汗液刺激有关刺激有关目标目标 患者住院期间皮肤未破损患者住院期间皮肤未破损护理措施护理措施1、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物2、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免擦伤3、定时翻身，按摩骨隆突出4、加强营养支持评价评价 06-10患者皮肤完好患者皮肤完好健康教育健康教育合理饮食：宜选择低盐低脂，充足蛋白质及维生素的饮食，如多食谷类和鱼类，新鲜蔬菜，水果，少吃糖类和甜食，限制钠盐（6gd）和动物油的摄入，忌辛辣油炸食物。避免诱因：指导患者尽量避免使血压骤然升高的各种因素，如保持情绪稳定和心态平衡，建立健康的生活方式，保证睡眠，适当运动，养成定时排便的习惯，保持大便通畅。如有出院带药，讲解药物的名称，服用方法及注意事项。指导患者注意休息，3-6个月后复查全脑血管造影。如有不适，如头痛，呕吐，偏瘫等，及时就诊。