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1、骨内科学骨内科学骨科学总论骨科学总论 第九章第九章创伤、手外科、小儿骨科、骨肿瘤、矫形骨科、脊柱、运动损伤骨质疏松症、类风湿性关节炎属于哪个科室？骨科二级科室可分为哪些？第一节第一节 骨内科疾病基本概念骨内科疾病基本概念一、骨内科的历史和基本概念 骨内科：以内科学为主研究和防治骨与关节疾病的学科。1992年中国医药出版社编辑部和老年骨骼疾病治疗学编委会共同发起对“骨内科”命名和研究的讨论。骨内科疾病由内分泌疾病或内分泌代谢紊乱说引起的骨代谢疾病（如骨质疏松症、骨软化病等）二、骨内科的重要性二、骨内科的重要性 目前大多数医院的骨科为目前大多数医院的骨科为“骨外科骨外科”，主要以，主要以手术方法治
2、疗为主，甚至单纯手术治疗。手术方法治疗为主，甚至单纯手术治疗。医学模式从单纯的生物医学向社会医学模式从单纯的生物医学向社会-心理生物医心理生物医学模式转变。随着人类平均寿命的延长，代谢性学模式转变。随着人类平均寿命的延长，代谢性和退行性疾病（骨质疏松症、骨性关节炎、类风和退行性疾病（骨质疏松症、骨性关节炎、类风湿性关节炎）越来越多见，单纯骨外科治疗有一湿性关节炎）越来越多见，单纯骨外科治疗有一定的局限。定的局限。三、骨内科可能解决的问题 与风湿免疫科、内分泌科、老年病科、神经内科、康复医学科、中医科等密切配合，更妥善合理地解决骨科领域中不能和不适于手术的创伤、疾病，如骨代谢性疾病、骨关节退行性
3、病、风湿骨代谢性疾病、骨关节退行性病、风湿骨代谢性疾病、骨关节退行性病、风湿骨代谢性疾病、骨关节退行性病、风湿与类风湿性关节病、骨肿瘤，以及肢体创伤的并与类风湿性关节病、骨肿瘤，以及肢体创伤的并与类风湿性关节病、骨肿瘤，以及肢体创伤的并与类风湿性关节病、骨肿瘤，以及肢体创伤的并发症和后遗症。发症和后遗症。发症和后遗症。发症和后遗症。四、骨内科疾病与基础和临床医学 随着解剖学、病理学、微生物学、免疫学、遗传学、生物力学、诊断学的发展，骨内科学取得长足的进步解剖学、生物力学骨质疏松性骨折病理学、免疫骨肿瘤、风湿及类风湿性关节炎第二节第二节 骨科疾病的实验室检查骨科疾病的实验室检查一、关节腔液检查一
4、、关节腔液检查1.1.营养、润滑关节面营养、润滑关节面2.2.排出关节腔内废物排出关节腔内废物3.3.保护关节、增强关节效能保护关节、增强关节效能关节液关节液的功能的功能适应症适应症 诊断关节疾病诊断关节疾病诊断关节疾病诊断关节疾病1 治疗关节疾病治疗关节疾病治疗关节疾病治疗关节疾病2标本采集与处理由临床医师进行操作由临床医师进行操作微生物学及一般性状细胞学和化学（肝素抗凝）积液凝固性观察标本采集术前准备术前准备准备准备18-20号穿刺针注射器、无菌手套、号穿刺针注射器、无菌手套、消毒巾、无菌试管、消毒巾、无菌试管、12%利多卡因等。利多卡因等。操作：局部严格消毒后，术者戴无菌手套、铺操作：局
5、部严格消毒后，术者戴无菌手套、铺无菌巾、穿刺点用无菌巾、穿刺点用12%利多卡因局麻，利多卡因局麻，*术者右手持注射器，左手固定穿刺点，当针头术者右手持注射器，左手固定穿刺点，当针头进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器筒拴进行抽液或注药等操作。左手抽动注射器筒拴进行抽液或注药等操作。具体操作 注意事项注意事项 1 1、一切器械、药品及操作皆须严格无菌、一切器械、药品及操作皆须严格无菌2 2、应边回抽边进针，必要时可改变穿刺方向、应边回抽边进针，必要时可改变穿刺方向3 3、较浅部位即可抽出脓液，不再向继续穿刺，、较浅部位即可抽出脓液，不
6、再向继续穿刺，应改变穿刺部位。应改变穿刺部位。正常膝关节腔的积液也只有，抽不出来是常有的。但为了检验或给动物做实验需要取关节液怎么办？1.1.正常参考值正常参考值 淡黄色或草黄色（一）关节液颜色颜色临床意义红色穿刺损伤出血，创伤、全身出血性疾病、恶性肿瘤、关节置换术后及血小板减少症金黄色积液内胆固醇增高脓性黄色严重细菌感染性关节炎乳白色结核性、痛风、系统性红斑狼疮、丝虫病、大量结晶等绿色铜绿假单胞菌性关节炎（二）关节液透明度1.正常参考值 清晰透明2.临床意义 关节腔液浑浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关。多见于炎性积液，炎性病变越重，浑浊越明显，甚至呈脓性液体。（三）关节液黏稠度1.正常
7、参考值 高度粘稠2.临床意义 关节炎症时，因积液中透明质酸透明质酸被中性粒细胞释放的酶降解以及因积液稀释而使积液黏稠度减低。关节炎症越重，黏稠度越低。（四）关节液蛋白测定1.1.正常参考值正常参考值 111130g/L30g/L 2.临床意义化脓化脓/创伤关节炎，创伤关节炎，RA RA（）（五）关节液葡萄糖测定1.1.正常参考值正常参考值 2.临床意义化脓化脓/创伤关节炎，创伤关节炎，RA RA（）（六）细胞学检查（六）细胞学检查1.1.1.1.细胞计数细胞计数细胞计数细胞计数,分类计数分类计数分类计数分类计数RBC:RBC:RBC:RBC:无，无，无，无，WBCWBCWBCWBC（）1010
8、10109 9 9 9/L/L/L/LM:65%M:65%M:65%M:65%，L:10%L:10%L:10%L:10%，N:20%N:20%N:20%N:20%，偶见软骨细胞和组织细胞，偶见软骨细胞和组织细胞，偶见软骨细胞和组织细胞，偶见软骨细胞和组织细胞炎症性积液 化脓性关节炎 非感染性疾病 中性粒细胞大于50%单核细胞增高 嗜酸性粒细胞增高 N75%N75%，对关节炎诊断的灵敏度为75%，特异性为92%。N95%N95%N30%N30%常见于创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等。常见于风湿性关节炎、痛风、类风湿性关节炎等。见于病毒性关节炎或血清病、系统性红斑狼疮等。见于风湿性关节炎、风湿热
9、、寄生虫感染、关节造影术后等2.特殊细胞检查特殊细胞检查【参考值参考值】【特殊细胞特殊细胞】【测定方法测定方法】涂片 染色1.类风湿细胞2.赖特细胞观察肿瘤细胞肿瘤细胞特殊细胞特殊细胞阴性阴性3.狼疮细胞表7-24 关节腔积液特殊细胞检查的临床意义细胞临床意义类风湿细胞主要见于类风湿性关节炎；也可见于化脓性关节炎等赖特细胞多见于Reiter综合征患者，临床表现为：关节炎、尿道炎、结膜炎三联征。狼疮细胞不具特异性；可见于系统性红斑狼疮、药物性狼疮关节炎、类风湿性关节炎（七）关节液结晶（七）关节液结晶【参考值参考值】【临床意义临床意义】【测定方法测定方法】阴性阴性光学显微镜光学显微镜主要用于鉴别痛
10、风与假性痛风主要用于鉴别痛风与假性痛风尿酸钠尿酸钠细针或短棒细针或短棒痛风痛风焦磷酸钙焦磷酸钙 棒状或菱形棒状或菱形假性痛风，骨性关节炎假性痛风，骨性关节炎磷灰石磷灰石六边形，成蔟六边形，成蔟急急/慢慢/骨性关节炎骨性关节炎草酸钙草酸钙四方形，哑铃形四方形，哑铃形 慢性肾衰，草酸盐代谢障碍慢性肾衰，草酸盐代谢障碍胆固醇胆固醇盘状，少数棒状盘状，少数棒状 RARA，骨性关节炎，骨性关节炎（八）类风湿因子测定 1.1.正常参考值正常参考值 阴性阴性 2.临床意义 类风湿性关节炎，阳性率可达类风湿性关节炎，阳性率可达80%-90%80%-90%（九）抗核抗体 1.1.正常参考值正常参考值 阴性 2.
11、临床意义 系统性自身免疫病，如系统性自身免疫病，如RARA、SLESLE等等（十）微生物学检测1.正常参考值 阴性 2.临床意义急性细菌性关节炎的积液中常可找到或培养出致病菌。二、骨代谢生化检测骨组织由骨基质和骨细胞组成1.骨基质（bone matrix）钙化的骨组织的细胞外基质，简称骨质。未钙化的细胞外基质称类骨质。骨基质构成有机成分无机成分胶原纤维 基质蛋白多糖糖蛋白骨盐，主要为羟基磷灰石结晶，占干骨重量的65%存在形式骨板骨板模式图有机成分：胶原纤维（I型）同一层平行排列 相邻层相互垂直 少量基质（蛋白多糖）无机成分：骨盐-羟基磷灰石结晶(hydroxyapatite crystal，C
12、a10(PO4)6(OH)2)细针状，长1020nm，含钙、磷为主 骨板（bone lamella）未形成骨盐 类骨质骨组织模式图2.骨细胞：骨组织中的细胞有4种：骨祖细胞、成骨细胞、骨细胞和破骨细胞骨祖细胞成骨细胞骨细胞破骨细胞胶原纤维胶原纤维钙盐钙盐骨细胞骨细胞骨板骨板 （模式图）（模式图）主要的骨代谢指标（一）骨矿成分检测（二）骨形成指标检测（三）骨吸收指标检测（四）骨代谢调节激素检测（一）血、尿骨矿成分的检测1.血清总钙 血清钙主要有2种形式：一为离子钙，二为结合钙。正常血清钙浓度稳定，受甲状旁腺素（PTH）调节。（1）血钙升高：甲状旁腺亢进、VitD过多、多发性骨髓瘤等（2）血钙降低
13、：佝偻病、软骨病、甲状旁腺功能减退、VitD缺乏。2.血清无机磷主要以磷酸钙的形式沉积在骨骼中，受PTH调节（1）血磷升高：生长激素分泌增加如巨人症、肢端肥大症。甲状旁腺功能低下、VitD过多、多发性骨髓瘤等（2）血磷降低：甲状旁腺功能亢进、佝偻病、软骨病、VitD缺乏。3.血清镁 是多种酶的激活剂，影响神经和肌肉功能。高镁阻滞神经肌肉传导，低镁导致神经肌肉兴奋性增高（1）血镁升高：关节炎、多发性骨髓瘤（2）血镁降低：营养不良、急性胰腺炎等4.尿钙、磷、镁受饮食、药物等因素影响较大，较少使用（二）常用的骨形成监测指标（二）常用的骨形成监测指标1.碱性磷酸酶（ALP）和骨碱性磷酸酶（BALP）A
14、LP由骨、肝、肠、肾、胎盘等同功酶组成，骨型占50%，余者主要来自肝脏。BALP由成骨细胞分泌，形成磷酸与钙盐沉积于骨骼，是成骨细胞成熟和具有活性的标志。BALP升高见于骨更新率高的疾病，如甲旁亢、畸形性骨炎、佝偻病、骨折等2.骨钙素（BGP）BGP是骨骼中含量最高的非胶原蛋白，由成骨细胞分泌，是骨骼中含量最高的非胶原蛋白，由成骨细胞分泌，受活性受活性D3调节。调节。BGP 升高见于长期使用糖皮质激素及骨更新率高的疾病。升高见于长期使用糖皮质激素及骨更新率高的疾病。型胶原羧基端前肽（PICP）PICP 是成骨细胞合成是成骨细胞合成I型胶原的中间产物，反应成骨细胞型胶原的中间产物，反应成骨细胞的
15、功能状态。的功能状态。PICP升高见于骨更新率高的疾病。升高见于骨更新率高的疾病。（三）常用的骨吸收监测指标（三）常用的骨吸收监测指标1.羟脯氨酸（HOP）HOP是人体结蒂组织中胶原蛋白的主要成分，尿中的是人体结蒂组织中胶原蛋白的主要成分，尿中的HOP50%来源于骨组织。来源于骨组织。24h尿尿HOP 和空腹尿和空腹尿HOP。HOP升高见于儿童生长期、骨破坏性疾病（甲旁亢、骨肿升高见于儿童生长期、骨破坏性疾病（甲旁亢、骨肿瘤）、骨矿化不良疾病（佝偻病、软骨病）瘤）、骨矿化不良疾病（佝偻病、软骨病）2.羟赖氨酸糖苷（HOLG）胶原蛋白的成分，但含量较HOP少，在骨组织和软骨组织含量差异明显，特异
16、性高3.抗酒石酸盐酸性磷酸酶（TRAP）为破骨细胞的特异性指标（四）骨代谢调节激素1、钙调节激素钙磷代谢主要受甲状旁腺激素（PTH）、1,25-（OH）2D3及降钙素（CT）调节PTH由甲状旁腺的主细胞分泌，促进骨吸收其作用的主要靶器官是骨和肾脏。它动员骨钙入血,促进肾小管对钙离子(Ca2+)的重吸收和磷酸盐的排泄,PTH还间接促进肠道对Ca2+的吸收。效果：Ca2+，PCT由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌，抑制骨吸收直接抑制破骨细胞对骨的吸收，可对抗PTH促进骨吸收的作用；抑制肾小管对钙和磷的重吸收；可抑制肠道转运钙；有明显的镇痛作用，对肿瘤骨转移，骨质疏松所致骨痛有明显治疗效果 效果：Ca
17、2+，P1,25-（OH）2D3维生素D需在肝肾中代谢，羟化后才能形成具有生物活性的1,25-（OH）2D31,25-（OH）2D3通过促进钙磷在肠道的吸收及肾小管的重吸收效果：Ca2+，P 因此，骨质疏松治疗如何用药？钙剂碳酸钙、葡萄糖酸钙CT密钙息（鲑鱼降钙素）1,25-（OH）2D3罗盖全此外还有其它的药物如二磷酸盐等2、雌激素促进CT分泌；促进1,25-（OH）2D3生成；抑制PTH分泌；直接作用于成骨细胞上的雌激素受体，促进成骨细胞增殖，同时间接抑制破骨细胞的活性。因此，妇女在绝经后容易发生骨质疏松，要有意识进行预防。雌激素：是防治绝经后骨质疏松症的首选药物。（1）雌二醇1-2mg/
18、d。（2）乙烯雌酚每晚。（3）复方雌激素。（4）尼尔雌醇2mg/半月。（5）利维爱。三、骨关节疾病的免疫学检查（一）抗链球菌溶血素O为A群链球菌感染人体后血清产生的物质，见于风湿热、类风湿性关节炎等疾病抗O升高，提示疾病正处于活动期，抗O降低，提示病情缓解（二）类风湿因子（RF）是一种针对自身变异的IgG的抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液中，也可见于其他的自身免疫疾病如SLE、硬皮病、皮肌炎等，以及与免疫有关的慢性疾病如肝硬化、结节病等目前临床检测的类风湿因子为IgM，类风湿性关节炎的病人阳性率可达90%（三）C反应蛋白（CRP）（四）血沉（ESR）二者均为反应炎症、感染的指标
19、，CRP越高，说明病变活动越严重。特异性低，但可用来判断疾病是否处于活动期及治疗效果。（五）人类组织相容性抗原（HLA）HLA在免疫系统中负责相互识别和诱导免疫反应。HLA-B27与强直性脊柱炎高度相关，90以上的强直性脊柱炎患者血清HLA-B27阳性，健康人的阳性率为5%-9%（六）补体补体为存在于正常人和动物血清中的一组具有酶活性的蛋白质。作用为辅助和补充抗体系统，介导溶菌和溶血作用。（七）自身抗体自身抗体是机体对自身抗原产生免疫应答的产物，多见于风湿性、类风湿性疾病。主要有抗组蛋白抗体、抗II型胶原抗体、抗核周抗体、抗角蛋白抗体等（八）血清免疫球蛋白（九）细胞因子 是由免疫细胞和非免疫细
20、胞分泌的具有生物活性的多肽或糖蛋白，生物作用复杂，可传递信号、介导或抑制炎症反应等。又可分为促炎症因子、抑制炎症因子。四、骨关节疾病的感染性指标（一）化脓性细菌感染常见的分为急、慢性骨髓炎和化脓性关节炎，主要致病菌为金黄色葡萄球菌。骨髓炎化脓性关节炎长管状骨，如股骨、胫骨、肱骨等承重关节，如髋关节、膝关节等临床症状：全身：发病急，高热（39-40）和中毒症状（寒战、恶心呕吐、食欲不振）；局部：患肢疼痛、肿胀、压痛和活动受限。实验室检查：血常规：中性粒细胞增高；关节腔穿刺：关节液混浊，中性粒细胞增高，可做细菌培养，选用敏感抗生素。（二）骨关节结核感染好发于椎体、干骺端，多数肺部有原发病灶。实验室
21、检查：分泌物涂片检查，可见抗酸杆菌。结核菌素PPT试验，局部出现红肿硬节的阳性反应。五、分子生物学诊断技术分子生物学的主要研究对象为核酸和蛋白质。主要运用PCR、蛋白质组学、Westerblot、免疫组化等技术来检测DNA、RNA、蛋白质的表达，从分子水平来研究疾病的病因、发病机制，起到诊断及治疗作用。PCR技术聚合酶链式反应（英文全称：Polymerase Chain Reaction），聚合酶链聚合酶链式反应式反应。用于检测目的基因的表达。DNA链的延伸链的延伸在在在在DNADNA酶的催化下酶的催化下酶的催化下酶的催化下四种四种四种四种dNTPdNTP需要有引物需要有引物需要有引物需要有引
22、物反应：从引物反应：从引物反应：从引物反应：从引物3-OH3-OH，沿，沿，沿，沿5353方向逐步延伸方向逐步延伸方向逐步延伸方向逐步延伸TAGTC3ATCAGGATCTTTG55C3反应步骤反应步骤示意图示意图引物引物引物引物5 5 引物引物引物引物5 5 5 5 3 3 3 3 5 5 3 3 3 3 模板模板模板模板3 3 5 5 5 5 3 3 反反 应应 步步 骤骤2 2 退火退火（annealingannealing）3 3 延伸延伸（extensionextension）引物为起点的引物为起点的引物为起点的引物为起点的DNADNA的链延伸反应的链延伸反应的链延伸反应的链延伸反应引
23、物引物引物引物 +互补模板互补模板互补模板互补模板降降降降 温温温温杂交链杂交链杂交链杂交链 1 1 变性变性（denaturationdenaturation）高高高高 温温温温氢键断裂氢键断裂氢键断裂氢键断裂双链解离双链解离双链解离双链解离模板模板模板模板PCR的基本原理的基本原理高温变性高温变性高温变性高温变性(92-96)(92-96)(92-96)(92-96)30303030 -1-1-1-1 中温延伸中温延伸中温延伸中温延伸(70-72)(70-72)(70-72)(70-72)30303030 -2-2-2-2 低温复性低温复性低温复性低温复性(40-60)(40-60)(40
24、-60)(40-60)30303030 -1-1-1-1 25-3025-3025-3025-30个循环个循环个循环个循环电泳图实验原理实验原理RNA的多聚酶反应（的多聚酶反应（RT-PCR）是以）是以mRNA 为为模板进行逆转录反应（模板进行逆转录反应（reverse transcription，RT）与）与PCR，可用于检测单个细胞或少数细胞中，可用于检测单个细胞或少数细胞中少于少于10个拷贝的个拷贝的RNA模板。模板。RNA扩增包括两个步骤：扩增包括两个步骤：在单引物的介导下和逆转录酶的催化下，合成在单引物的介导下和逆转录酶的催化下，合成RNA的互补的互补cDNA，加热后，加热后cDNA与与RNA链解离，链解离，然后与另一引物退火，并由然后与另一引物退火，并由DNA聚合酶催化引物聚合酶催化引物延伸生成双链靶延伸生成双链靶DNA，最后扩增靶最后扩增靶DNA.mRNAcDNAPCR产物产物需要了解的几个名词1.基因多态性芯片技术3.蛋白质组学4.免疫组化