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1、烧伤病人的护理烧伤病人的护理主讲人：邹静主讲人：邹静主要内容：1 概述2 病理生理3 临床表现和诊断4 现场急救及治疗5 护理一、概述 烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致、始于皮肤、由表及里的一种损伤。二、病理生理 根据烧伤的病理生理反应及其病程演化过程，大致可分为三期，各期常互相重叠，分期的目的是便于临床处理和护理。（一）急性渗出期（休克期）烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克，临床称之为休克期。（二）感染期 严重烧伤所致的全身应激性反应，对致病菌的易感性增加，早期即可并发全身感染。烧伤后皮肤生理屏障损坏，创面成为致病菌的培养基，感染的威胁将持续至创面完全愈合。（三
2、）修复期 烧伤早期组织出现炎症反应的同时修复开始。浅度烧伤多能自行修复；深II烧伤靠残存上皮岛融合修复；烧伤只能依赖植皮修复。三、临床表现和诊断 (一)烧伤面积 1、手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1，五指自然分开的手掌面积约为.2、中国新九分法 3、3、3（头、面、颈）5、6、7（双上肢）5、7、13、21（双臀部、下肢）13、13（躯干），1(会阴)3、小儿烧伤面积 头面颈部面积（）=9+（12-年龄）双下肢（含臀部）体表面积（）=46-（12-年龄）双上肢体表面积（）=29 躯干体表面积（）=39（含会阴1）新九分法新九分法头面颈部头面颈部 9%9%双上肢双上肢 18%
3、18%躯干前后躯干前后 27%27%（会阴（会阴1%1%）双下肢双下肢 46%46%（臀部（臀部5%5%）合计合计 100%100%（二）烧伤深度 通常采用三度四分法，、浅为浅度烧伤，深和则为深度烧伤。烧伤 又称红斑烧伤，仅伤及表皮层，生发层存在。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水泡，3-7天愈合，脱屑后初期有色素加深，后渐消退、不留痕迹。I Io o烧伤烧伤浅烧伤 伤及表皮的生发层和真皮的浅层，有大小不一的水泡，泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。2周左右愈合，有色素沉着、无瘢痕。深烧伤 伤及真皮层，可有水泡，泡壁较厚、基底苍白和潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。
4、3-4周愈合，留有瘢痕。烧伤 伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉和骨骼。创面无水泡，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂，痂下水肿。三度四分法（三）烧伤严重程度 主要依据烧伤面积和烧伤深度加以综合性评估，以利伤员分类治疗和评价疗效。轻度烧伤 面积9。中度烧伤 面积为1029或面积不足10。重度烧伤 总烧伤面积达3049或面积达1019，或虽然面积不足上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。特重烧伤 总烧伤面积50或面积20或已有严重并发症。小儿烧伤严重程度划分：轻度烧伤 总面积5中度烧伤 总面积515或面积不足5。重度烧伤 总面积1625或面积为510。若总
5、面积不足15，有下列情形者仍为重度烧伤范围：（1）全身情况严重或已有休克。（2）有严重创伤或合并有化学药物中者。（3）重度吸入性损伤者（4）婴儿头面部烧伤面积超过5者。特重度烧伤 总面积25，面积10（四）吸入性损伤 既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾。吸入性损伤的诊断依据是：1、燃烧现场相对封闭；2、呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻孝鸣音；3、口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。四 现场急救及治疗 （一）现场急救 1、迅速脱离热源，灭火，救人。有条件者可用大量流动冷水冲淋，手足部烧伤剧烈
6、疼痛时可持续冷敷。2 抢救生命 伤员获救后反应迟钝，应怀疑合并颅脑损伤或已有休克，若心跳呼吸停止，应即刻就地实施心肺复苏。3 保持呼吸道通畅 合并CO中毒者应移至通风处，并吸氧。4 4 保护创面和保暖保护创面和保暖 防止创面的二次污染和损伤，贴身衣物应剪开，不可撕脱，以防扯破被粘贴的创面皮肤。裸露的创面和体表，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹，避免创面受压，寒冷环境，注意保暖。5 其他救治（1）简单而有效的处理严重复合伤（2）纠正低血容量（3）镇静止痛及稳定伤员情绪。6 尽快转送（二）治疗（二）治疗严重烧伤治疗原则 1、防治休克 2、消灭创面 3、防治并发症防治低血容量性休克防治低血容量性休
7、克 烧伤休克（burn shock)的防治原则基本上同一般休克。补液疗法为主要措施。1、什么时候开始补液？越早越好：补液应在一切治疗开始 之前进行。2、补充什么？胶体：全血、血浆、代血浆等。晶体：生理盐水、乳酸林格氏液等。3、补多少？1%TBSA Kg体重 1.5ml=？+生理需要量（2000ml)，如：50%TBSA 60Kg 1.5m =4500ml+2000ml=6500ml4、怎么补？烧伤后第1个24小时输液:液量烧伤面积 另加水分2000ml组成：胶体和晶体液体的比例（1:2）速度:液量的12在伤后8小时内输入，另12在后16小时均匀输入。先先 盐盐 后后 糖糖先先 晶晶 后后 胶胶
8、先先 快快 后后 慢慢见见 尿尿 补补 钾钾烧伤后第2个24小时的输液：晶体液和胶体液为第1个24小时的一半，水分仍为2000ml。补液原则;5 5、调节输液的临床的指标：、调节输液的临床的指标：尿量:保持3050ml小时。脉搏:120次分以下。血压：收缩压在12kPa以上。血细胞压积:50以下。病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。口渴(二二)烧伤创面处理烧伤创面处理 烧伤创面处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节。一般处理原则为保护创面，预防和控制创面感染，并用各种方法消灭创面。1.暴露疗法暴露疗法的条件：保暖（2832 ）环境清洁 无菌操作暴露疗法优点：创面干燥快 方
9、便观察创面情况 换药简单，减少工作量2包扎疗法 适用于气候干燥地区，老人、小孩、神志不清楚或需转送患者。包扎治疗条件：全层敷料应有3-5厘米厚。超过创面边缘3-5厘米。敷料必须吸水性好。3半暴露疗法 半暴露是用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面，任其暴露变干，用以保护去痂后的度创面，固定所植皮片，保护供皮区，控制创面感染等。4.深度创面的处理方法切痂 度烧伤焦痂（即坏死组织）中含有大量对机体有害物质。早期切痂是减少机体反应及消灭创面的有效方法。焦痂切除的时间：焦痂切除的时间：一般的焦痂切除多在创面水份吸收后进行，即伤后3-11天。早期切痂：可早至伤后休克期内进行。削痂削痂 即在休克期后将
10、深度坏死组织，用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。(3)(3)剥痂：剥痂：在细菌作用下，焦痂与深层肉芽之间有所松动，用剪刀将痂剪除，减少自动分离时间，争取早日植皮。(4)(4)蚕食脱痂：蚕食脱痂：当焦痂溶解时，用剪刀将软化焦痂 分小块剪除。三度烧伤创面复盖1 1、自体皮肤移植、自体皮肤移植2 2、异体皮肤移植、异体皮肤移植3 3、异种皮肤移植、异种皮肤移植4 4、人工皮的应用、人工皮的应用(三）全身感染的防治 坚持严格的消毒隔离制度 营养与支持疗法 正确处理创面 合理使用抗菌药物 五 护理（一）护理评估（1）受伤史 直接或间接烧伤的原因、受伤时间、现场情况，已实施的急救措施、相关医疗文件等。
11、（2 2）伤情评估）伤情评估休克期:呼吸功能，血容量，受伤面积和深度 烧伤严重程度。感染期：创面和全身感染；消化道并发症 修复期：营养状况运动功能。（3）心理和社会支持情况：认知程度，心理承受力，家属心理状态，经济状况等。（4 4）治疗后评估治疗后评估康复状况功能状态心理和认知状况预后判断（二）护理诊断问题（二）护理诊断问题1 有窒息的危险 与吸入性烧伤有关。2 皮肤完整性受损 与烧伤有关。3 体液不足 与烧伤后体液大量丢失关。4 疼痛 与烧伤有关。5 有水电解质紊乱的危险 与烧伤后体液大 量丢失有关。6 有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关。7 组织灌注量改变 与烧
12、伤后体液丢失、循环血容量不足有关。8 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关9 自理能力下降 与烧伤后活动受限有关。10 潜在并发症：创面大出血11 有皮肤完整性继续受损的危险 与烧伤后长期卧床有关12 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 与 信息来源不足有关。13 焦虑 与担心疾病预后有关。14 自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢残及 功能障碍有关。（三）预期目标（三）预期目标1 伤员呼吸正常，无气促、发绀。2 伤员烧伤创面干净、无分泌物，创面逐 渐恢复或植皮后愈合。3 伤员体液平衡得以维持，生命体征稳定，尿量正常。4 伤员疼痛缓解，不影响休息和睡眠。5 伤员水电解质及酸碱得以维持平衡。6
13、伤员平稳度过休克期和感染期，无全身感染并发。7 伤员循环容量充足，组织灌注良好。8 伤员体重维持相对稳定，处于正氮平衡状态。9 伤员生活基本能够自理。10 伤员创面愈合良好，无大出血发生。11 伤员皮肤无继发性受损。12 伤员了解疾病相关知识，并能很 好配合治疗。13 伤员能正确面对疾病，焦虑减轻。14 伤员敢于面对伤后的自我形象，情绪 稳定，能逐渐适应外界环境。（四）护理措施（四）护理措施1 1 吸入性损伤的护理：吸入性损伤的护理：（1）保持呼吸道通畅；（2）吸氧，氧浓度一般不超过40；（3）严格掌握并观察记录输液量及速 度，少输库存血，防止急性肺水肿等；（4）严格呼吸道管理及无菌技术；按呼
14、吸功能评估的各项要点进行监测。2 休克期的护理（1）严密观察病情变化。（2）液体疗法：尿量保持在：成人30-50ML每小时，小儿20-30ML每小时，婴儿10-20ML每小时。3创面护理（1）包扎疗法的护理 采用吸水性强的敷料，包扎压力均 匀，达到要求的厚度和范围。抬高患肢，保持关节各部位的功能 位，观察肢体的末梢血循环情况。保持敷料干燥。预防中暑。（2 2）暴露疗法的护理）暴露疗法的护理 控制室温于28-32，湿度于70%左右适当约束肢体防止无意抓伤用翻身床或定时翻身，避免创面因受压而加深 环形焦痂者，应注意呼吸和肢体远端血供 创面不应覆盖任何敷料和被单（3 3）半暴露创面护理）半暴露创面护
15、理 主要护理是保持创面干燥，预防感染 4.感染的护理（1）严格消毒隔离制度，设置单人病房（2）严密观察病情变化，以早期发 现或处理烧伤创面感染灶和脓毒症（3）做好口腔及创面护理，防止创面污染 (4)加强各种治疗性导管的护 理，严格无菌原则（5）选择合理的抗生素。（6）加强营养，提高免疫力5.5.心理护理心理护理6.6.疼痛护理疼痛护理7.7.康复期护理：加强营养及功能锻康复期护理：加强营养及功能锻炼炼8 出院指导1.防火、灭火及自救等安全教育2.制定早期康复计划，加强功能锻炼3.使用弹力敷料6-12月，防止瘢痕增生4.坚持同位素治疗，抑制瘢痕增生5.出院半年后，可做瘢痕修复术及畸形矫正术6.予
16、心理教育，鼓励病人面对新的生活，提高其自理性。酸烧伤（acid burn）特点是酸性化学物质与皮肤接触后引起细胞脱水及蛋白质凝固变性，并伴有热力烧伤。酸烧伤很少有水泡产生，其创面干燥，边缘分界清楚，肿胀较轻。由于蛋白质凝固，除氢氟酸外，病变常不侵犯深层。六 化学烧伤氢氟酸烧伤 除酸烧伤特点外，还具有强烈腐蚀作用，可溶解脂肪和脱钙，造成较持久的局部组织坏死。重者溃疡长期不愈，如不及时处理，损害可达骨膜，引起骨质无菌性坏死。碱烧伤 碱性物质不仅能吸收组织水分，使细胞脱水而坏死，并产热加重损伤，而且能结合组织蛋白，生成碱性变性蛋白化合物。碱性变性蛋白化合物易于溶解，可进一步作用于正常的组织蛋白，致使病变向纵深发展；同时它还能皂化脂肪，皂化时产生的热量可使深层组织继续坏死，因此碱烧伤（base burn）比酸烧伤严重 碱性物质不论是蒸气、溶液或是固体、粉尘，均可造成皮肤烧伤，碱烧伤后，创面进行性加深，组织损伤严重，肿胀较明显，失液量大，早期易因输液量不足而造成休克。磷烧伤 磷颗粒在体表白燃造成烧伤。燃烧时可起白烟(P2O5粉末)，并有蓝绿色光焰(在暗中易看见)。伤处灼痛剧烈，迅速成焦痂。谢谢！