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1、秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤病人的护理烧伤病人的护理重症医学科重症医学科秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新概述概述烧伤烧伤 泛指由热力、电流、化学物质、激泛指由热力、电流、化学物质、激 光、放射线等所造成的组织损伤。光、放射线等所造成的组织损伤。通常所称的烧伤是指单纯由热力引起的组织损通常所称的烧伤是指单纯由热力引起的组织损伤。伤。其它原因造成的烧伤则以病因称之其它原因造成的烧伤则以病因称之,如电烧伤、如电烧伤、化学烧伤等。化学烧伤等。秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新 热烧伤的病理生理改变取决于热烧伤的病理生理改变取决于:1.1.热源温度热源温度.2.2.受热时间受热时间.3.3.
2、病人的机体条件病人的机体条件 病理生理变化的严重程度主要取决于烧病理生理变化的严重程度主要取决于烧伤面积的大小和烧伤深度伤面积的大小和烧伤深度.秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤病理生理和并发症烧伤病理生理和并发症容易感染容易感染免疫力下降免疫力下降低蛋白血症低蛋白血症烧伤烧伤皮肤屏障缺陷皮肤屏障缺陷渗出渗出蛋白质丢失蛋白质丢失 焦焦 痂痂 细菌入侵细菌入侵侵袭性感染侵袭性感染脓毒症脓毒症心肌抑制因子、心肌抑制因子、LPSLPS心肌功能下降心肌功能下降秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤病理生理和并发症烧伤病理生理和并发症应激性溃疡应激性溃疡 ,胃胃扩张等并发症扩张等并发症内脏缺血内脏缺
3、血(胃肠胃肠)肠源性肠源性 口渴口渴 感染感染渗出渗出血容量血容量低血容量性休克低血容量性休克 急性肾衰急性肾衰 肺间质肿肺间质肿 ARDS 肺泡通肺泡通,换气障碍换气障碍 肺泡水肿肺泡水肿 肺泡萎陷肺泡萎陷秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新伤情判断伤情判断n一一.烧伤面积估计烧伤面积估计 手掌法手掌法:以病人本人的一个手掌以病人本人的一个手掌(指并拢指并拢)占体表面积占体表面积1%1%估计估计.中国新九分法中国新九分法n二二.烧伤深度识别烧伤深度识别：三度四分法：三度四分法(见表见表)秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新秉德敬
4、业秉德敬业 求真维新求真维新n三三.烧伤严重性分度烧伤严重性分度(小儿各项指标减半小儿各项指标减半)1.1.轻度烧伤轻度烧伤:TBSA 9%:TBSA 9%以下以下.2.2.中度烧伤中度烧伤:TBSA1029%;:TBSA1029%;或面积不足或面积不足10%.10%.3.3.重度烧伤重度烧伤:TBSA3049%;:TBSA3049%;或或面积面积1019%;1019%;或虽不到上述比例但已有并发症或有复合伤或虽不到上述比例但已有并发症或有复合伤.4.4.特重烧伤特重烧伤:TBSA50%:TBSA50%以上以上;或或烧伤烧伤20%20%以上以上;或已有严重并发症或已有严重并发症.秉德敬业秉德敬
5、业 求真维新求真维新n四四.吸入性损伤吸入性损伤 (Inhalation injury)(Inhalation injury)诊断诊断:.密闭的环境中烧伤。密闭的环境中烧伤。.面、颈、口、鼻和前胸部深度烧伤。面、颈、口、鼻和前胸部深度烧伤。.剌激性咳嗽剌激性咳嗽,痰中有炭屑痰中有炭屑 .鼻毛烧焦鼻毛烧焦,口唇肿胀呈口唇肿胀呈“鱼嘴鱼嘴”状状 .声嘶、吞咽困难或疼痛声嘶、吞咽困难或疼痛 .呼吸困难或呼吸困难或(和和)哮鸣哮鸣秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤临床分期烧伤临床分期 一、急性体液渗出期一、急性体液渗出期(休克期休克期 Shock stage)Shock stage)烧伤后体液渗出
6、立即开始烧伤后体液渗出立即开始,23,23小时最快小时最快,8 8小时达高峰小时达高峰,48,48小时基本停止。小时基本停止。有资料显示有资料显示TBSATBSA40%,12h40%,12h可丧失血容量的可丧失血容量的75%75%。秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤临床分期烧伤临床分期 二、感染期二、感染期:多在伤后多在伤后3d 2w3d 2w发生。发生。早期暴发性感染早期暴发性感染:3:3天内发病天内发病,急骤急骤,见于延见于延期复苏病人期复苏病人,多为肠源性感染。烧伤创面脓毒症多为肠源性感染。烧伤创面脓毒症:痂下感染痂下感染,创面晦暗创面晦暗,出现坏死斑出现坏死斑,多为侵袭性感多为侵袭
7、性感染染.秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤临床分期烧伤临床分期 三、修复期三、修复期:度烧伤：度烧伤：3737天自行修复天自行修复 浅浅烧伤：烧伤：2 2周愈合，有色素沉着周愈合，有色素沉着 深深烧伤：烧伤：3434周愈合，留有瘢痕周愈合，留有瘢痕 度烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢度烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢 痕，影响功能痕，影响功能 四、康复期：四、康复期：深度创面愈合后，可形成瘢痕深度创面愈合后，可形成瘢痕秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新 烧伤治疗原则烧伤治疗原则 （一）、现场急救（一）、现场急救 （二）、防治休克（二）、防治休克 （三）、创面护理（三）、创面护理 （四）、防治感染
8、（四）、防治感染秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新现场急救现场急救秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤的现场急救烧伤的现场急救1.1.迅速脱离热源迅速脱离热源 冷水冲淋冷水冲淋:作用为降温作用为降温 止痛止痛 减少渗出减少渗出2.2.保护创面保护创面3.3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅4.4.处理合并伤处理合并伤5.5.止痛药止痛药:一般不用一般不用,剧痛时静脉用药剧痛时静脉用药秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤转送与初期处理烧伤转送与初期处理1.1.转送时机转送时机:大面积烧伤病人原则上就近治疗大面积烧伤病人原则上就近治疗,一般一般休克期不长途转送。休克期不长途转送。2.TAT2.TA
9、T的应用的应用3.3.创面处理创面处理:已有休克的病人待休克稳定后再清创。已有休克的病人待休克稳定后再清创。4.4.建立静脉通道建立静脉通道,补液治疗。补液治疗。秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤休克的防治烧伤休克的防治及创面处理及创面处理秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤休克的临床表现烧伤休克的临床表现n1 1、中、重度烧伤早期表现为烦躁不安，随着循环、中、重度烧伤早期表现为烦躁不安，随着循环血量的减少严重者可出现昏迷血量的减少严重者可出现昏迷n2 2、心率增快心率增快,脉搏细弱脉搏细弱,呼吸浅、快，长时间呼吸浅、快，长时间HR150HR150次次/分，提示心肌存在器质性损害分，提示
10、心肌存在器质性损害n3 3、血压下降、血压下降,早期收缩压正常或稍增高，以舒张早期收缩压正常或稍增高，以舒张压增高较明显，脉压差减小压增高较明显，脉压差减小n4 4、尿量减少、尿量减少0.5ml/kg.h0.5ml/kg.h，为休克早期的常见临，为休克早期的常见临床表现床表现n5 5、口渴、口渴秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤休克的临床表现烧伤休克的临床表现n6 6、消化道症状：恶心、呕吐。有糜烂性溃疡时呕、消化道症状：恶心、呕吐。有糜烂性溃疡时呕吐物可呈咖啡样或血性，呕吐量较多时应警惕急吐物可呈咖啡样或血性，呕吐量较多时应警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻可能性胃扩张或麻痹性肠梗阻可能n7
11、7、末梢循环差，肢体发凉，皮肤苍白或发绀，出、末梢循环差，肢体发凉，皮肤苍白或发绀，出现花斑纹现花斑纹n8 8、电解质酸碱紊乱，血气分析示乳酸增高、电解质酸碱紊乱，血气分析示乳酸增高秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤休克的补液治疗原则烧伤休克的补液治疗原则n烧伤休克重在预防，若已发生应及早治疗烧伤休克重在预防，若已发生应及早治疗.液体大量渗出是烧伤休克的发病基础，根本措施是迅速液体大量渗出是烧伤休克的发病基础，根本措施是迅速恢复血容量，目前尚无抗渗出的治疗手段。恢复血容量，目前尚无抗渗出的治疗手段。n烧伤休克严重者伴有休克肺及其他脏器损害，故也需遵循烧伤休克严重者伴有休克肺及其他脏器损害，
12、故也需遵循复苏的一般原则，保持气道通畅，维护呼吸功能，维护心复苏的一般原则，保持气道通畅，维护呼吸功能，维护心血管功能。及时建立静脉通道，保证补液通畅。血管功能。及时建立静脉通道，保证补液通畅。先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，液种交替，见尿补钾液种交替，见尿补钾秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤休克的补液治疗烧伤休克的补液治疗第一个第一个2424小时补液估算公式小时补液估算公式:补液量补液量1%TBSA()Kg1.5ml1%TBSA()Kg1.5ml基础需基础需 水量水量 (儿童儿童1.8ml 1.8ml 婴儿婴儿2.0ml)2.0ml)胶胶:晶晶 中重度烧伤中
13、重度烧伤1:2 1:2 特重特重1:11:1基础需水量基础需水量:成人成人5%GS 2000ml5%GS 2000ml 2 2岁儿童岁儿童5%GS100150ml/kg5%GS100150ml/kg 2 2岁儿童岁儿童5%GS50100ml/kg5%GS50100ml/kg前前8 8小时小时 1/2 1/2 丧失量丧失量+1/3+1/3基础需水量基础需水量后后1616小时小时 1/2 1/2 丧失量丧失量+2/3+2/3 基础需水量基础需水量秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤休克的补液治疗烧伤休克的补液治疗 第二个第二个2424小时补液量小时补液量:晶、胶体晶、胶体:为第一个为第一个24h
14、24h实际输入量的一半。实际输入量的一半。基础需水量基础需水量:同第一个同第一个24h24h。n晶体晶体:首选平衡盐溶液首选平衡盐溶液，生理盐水，适当补充碳酸氢钠溶，生理盐水，适当补充碳酸氢钠溶液液n胶体胶体:首选血浆首选血浆，白蛋白，全血；低分子右旋糖酐，羟乙，白蛋白，全血；低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉，聚明胶肽等。基淀粉，聚明胶肽等。（使用代血浆紧急抢救时总量不超（使用代血浆紧急抢救时总量不超过过1000ml1000ml）n基础需水量：基础需水量：5%GS5%GS或或10%GS10%GS秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新液体复苏有效指标：液体复苏有效指标：n成人每小时尿量达成人每小时尿量达0
15、.5ml/kg,0.5ml/kg,小儿每公斤体重每小时不低小儿每公斤体重每小时不低于于1ml.1ml.n病人安静，不烦躁病人安静，不烦躁n无明显口渴无明显口渴n脉率脉率120120次次/分，小儿脉率分，小儿脉率140140次次/分分n收缩压维持在收缩压维持在90mmHg90mmHg、脉压差在、脉压差在20mmHg20mmHg以上，中心静脉压以上，中心静脉压为为512cmH2O512cmH2O，n呼吸平稳呼吸平稳nARTART、乳酸值、乳酸值秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新处理创面处理创面 主要目的是清洁，保护创面，防治感染，主要目的是清洁，保护创面，防治感染，促进愈合，减少瘢痕产生，最大限度
16、地恢促进愈合，减少瘢痕产生，最大限度地恢复功能。复功能。秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新包扎疗法的护理包扎疗法的护理n护理：护理：n抬高肢体并保持功能抬高肢体并保持功能位位n观察肢端血液循环及观察肢端血液循环及动脉搏动动脉搏动n保持敷料干燥，观察保持敷料干燥，观察体温，及分泌物体温，及分泌物n优点：保护创面，减优点：保护创面，减轻疼痛，减少污染，轻疼痛，减少污染，及时引流，对环境要及时引流，对环境要求低求低n缺点：换药痛苦，不缺点：换药痛苦，不利于散热，不利于观利于散热，不利于观察情况察情况秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新暴露疗法的护理暴露疗法的护理n护理：护理：n安排隔离病房，维持安排隔
17、离病房，维持室内温度在室内温度在28322832，湿度湿度70%70%左右左右n保持创面干燥，及时保持创面干燥，及时处理渗液处理渗液n适当约束，防止抓伤适当约束，防止抓伤n使用翻身床使用翻身床n优点：使创面保持干优点：使创面保持干燥，便于观察，节省燥，便于观察，节省敷料敷料n缺点：环境要求条件缺点：环境要求条件高高秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新创面的护理创面的护理n手术治疗：去痂和植皮手术治疗：去痂和植皮n感染创面的护理：感染创面的护理：加强换药。加强换药。用湿敷、浸浴等方式去除脓液和坏死组织。用湿敷、浸浴等方式去除脓液和坏死组织。根据感染特征，细菌培养及药敏选择外用药。根据感染特征，细菌
18、培养及药敏选择外用药。秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新特殊烧伤部位的护理特殊烧伤部位的护理n吸入性损伤吸入性损伤：吸氧，及时清除呼吸道分泌物，床：吸氧，及时清除呼吸道分泌物，床边备吸引装置，必要时边备吸引装置，必要时气管切开气管切开。应用纤支镜灌。应用纤支镜灌洗，加强口腔护理。洗，加强口腔护理。n眼部烧伤眼部烧伤：及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局：及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或凡士林纱布覆盖，保持局部湿润。部涂烧伤膏或凡士林纱布覆盖，保持局部湿润。n耳部烧伤耳部烧伤：及时清理流出的分泌物，外耳道入口：及时清理流出的分泌物，外耳道入口放置无菌干棉球；耳周应用无菌纱布铺垫，尽量放置
19、无菌干棉球；耳周应用无菌纱布铺垫，尽量避免患侧卧位避免患侧卧位秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新特殊烧伤部位的护理特殊烧伤部位的护理n鼻烧伤鼻烧伤：及时清理分泌物与痂皮，鼻粘膜表面涂：及时清理分泌物与痂皮，鼻粘膜表面涂烧伤膏保持局部湿润，防止出血，合并感染者用烧伤膏保持局部湿润，防止出血，合并感染者用抗菌滴鼻液。抗菌滴鼻液。n会阴部烧伤会阴部烧伤：多采用暴露法，保持局部清洁干燥，：多采用暴露法，保持局部清洁干燥，留置导尿管，预防尿路及会阴部感染。留置导尿管，预防尿路及会阴部感染。秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新防治感染防治感染秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新烧伤全身性感染烧伤全身性感染n感
20、染途径感染途径:1.:1.创面感染创面感染.2.2.肠源性感染肠源性感染.3.3.肺部感染肺部感染.4.4.导管感染导管感染.n感染细菌感染细菌:G:G+菌菌:主要是金葡菌主要是金葡菌.G G-菌菌:主要是绿脓杆菌主要是绿脓杆菌.秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新全身性感染临床表现全身性感染临床表现n神志的改变神志的改变.n心率加快心率加快.呼吸急促呼吸急促.血压改变血压改变.n体温升高体温升高(39(39以上以上)或下降或下降(36(36以下以下).).n创面骤变创面骤变,出现坏死斑出现坏死斑.n腹胀腹胀.nWBCWBC计数骤升或骤降计数骤升或骤降,血气变化血气变化.秉德敬业秉德敬业 求真维
21、新求真维新全身性感染的防治全身性感染的防治n1.1.防治休克防治休克.n2.2.防治肠源性感染防治肠源性感染.n3.3.正确处理创面正确处理创面.n4.4.抗生素的合理应用抗生素的合理应用.n5.CRRT5.CRRT治疗治疗.n6.6.营养支持治疗营养支持治疗,注意水、电解质平衡注意水、电解质平衡.秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新其他护理其他护理1 1、心理护理、心理护理.2 2、健康指导、健康指导.避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水，不能搔抓初愈的皮肤；在愈合面涂抹湿润的水，不能搔抓初愈的皮肤；在愈合面涂抹湿润膏，穿棉质内衣，膏，穿棉质内衣，1 1年内烧伤部位避免接触太阳暴年内烧伤部位避免接触太阳暴晒。晒。3 3、康复锻炼、康复锻炼.秉德敬业秉德敬业 求真维新求真维新