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1、第二节第二节 钾代谢障碍钾代谢障碍l正常钾代谢正常钾代谢病理生理学病理生理学Pathophysiology钾代谢障碍钾代谢障碍 低钾血症低钾血症 高钾血症高钾血症正常钾代谢的特点l钾的含量及体内分布病理生理学病理生理学Pathophysiology钾总量：钾总量：5055 mmol/kg细胞内细胞内 90%（140160）骨骼骨骼 7.6%跨细胞液跨细胞液 1%细胞外液细胞外液 1.4%（3.5 ）钾的代谢l钾的来源：摄入 50200 mmol/L/天l 所有动、植物细胞富含钾，l 90%由小肠吸收 病理生理学病理生理学Pathophysiology钾的排泄：肾脏钾的排泄：肾脏 90%肠道肠道
2、 10%（受醛固酮调节）（受醛固酮调节）汗液汗液 多吃多排，多吃多排，少吃少排，少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排，不吃也排，5 10 mmol/d钾平衡及其调节l钾的跨细胞膜转移：钾的跨细胞膜转移：病理生理学病理生理学Pathophysiology跨细胞转移跨细胞转移泵泵-漏机制漏机制Na-K-ATPase胰岛素胰岛素 Na-K-ATPase,进进儿茶酚胺儿茶酚胺-R 进进 -R 出出Ke 高高 进进 低低 出出酸碱平衡酸碱平衡 酸酸 出出 碱碱 进进渗透压渗透压 高高 出出机体总钾机体总钾 减少减少 出出钾的肾脏调节l肾小球：滤过肾小球：滤过病理生理学病理生理学Pathophysi
3、ology近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（9095%）远曲小管和集合管：远曲小管和集合管：分分泌泌钾钾主细胞主细胞血钾血钾血钠血钠NaK钾钾钠钠闰闰细胞KHHK重 吸吸 收收HK钠钠钾钾H（）醛固酮醛固酮 排钾排钾K+e 增加增加 排钾排钾远曲小管尿流速远曲小管尿流速 排钾排钾酸碱平衡酸碱平衡 碱碱 排钾排钾 钾的生理功能钾的生理功能l1 维持新陈代谢维持新陈代谢l2 保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位l3 与神经系统的传导关系密切与神经系统的传导关系密切l4 调节细胞内外渗透压调节细胞内外渗透压l5 调节酸碱平衡调节酸碱平衡病理生理学病理生理学Pathophys
4、iology 低钾血症低钾血症一一 概念概念低钾血症（低钾血症（hypokalemia):指血清钾的浓度低于。指血清钾的浓度低于。二二 原因和机制原因和机制1、钾摄入不足：不常见，主要见于不能进钾摄入不足：不常见，主要见于不能进食（消化道梗阻、昏迷、胃肠术后禁食）或食（消化道梗阻、昏迷、胃肠术后禁食）或不愿进食的病人（如癔病），有时可发生于不愿进食的病人（如癔病），有时可发生于节食减肥的正常人。节食减肥的正常人。2 钾丢失过多：是低钾血症最主要的原因。钾丢失过多：是低钾血症最主要的原因。炎热大量出汗炎热大量出汗（1）肾外丢失）肾外丢失经胃肠道丢失：呕吐、腹泻等。经胃肠道丢失：呕吐、腹泻等。(2
5、)经肾丢失经肾丢失利尿剂：除保钾利尿剂安体舒通、氨利尿剂：除保钾利尿剂安体舒通、氨苯蝶啶外，其他利尿药均可引起钾的大苯蝶啶外，其他利尿药均可引起钾的大量丢失。量丢失。肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒：盐皮质激素过多：盐皮质激素过多：原发和继发性醛固酮增多症。原发和继发性醛固酮增多症。以及部分以及部分柯兴氏综合症柯兴氏综合症3 钾的跨细胞分布异常：钾的跨细胞分布异常：碱中毒碱中毒药物：外源性胰岛素，药物：外源性胰岛素，受体激动剂受体激动剂（如肾上腺素等）（如肾上腺素等）毒物：钡中毒，棉酚中毒等，钾通道阻毒物：钡中毒，棉酚中毒等，钾通道阻滞，外流减少滞，外流减少低钾性周期性麻痹：机制不清低钾性周期性
6、麻痹：机制不清三三 对机体的影响对机体的影响1 对神经肌肉组织的影响对神经肌肉组织的影响胞外胞外（1）骨骼肌）骨骼肌：肌肉无力、弛缓性麻痹、呼吸机麻痹：肌肉无力、弛缓性麻痹、呼吸机麻痹（2）平滑肌：活动减弱）平滑肌：活动减弱，恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹，恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹2 低钾血症对心肌的影响低钾血症对心肌的影响 “三高一低三高一低”心肌兴奋性升高：心肌兴奋性升高：KK+30+30 0 0-30-30-60 -60 -90-900 01 12 23 34 4心肌自律性升高：心肌自律性升高：4期自动除极化时，期自动除极化时，K+外流减外流减慢，慢，Na+内流相对加快内流相对加快心肌收缩性增
7、强：低钾时，心肌收缩性增强：低钾时，Ca2+内流加速内流加速心肌传导性降低：静息电位减小，钠通道为电压心肌传导性降低：静息电位减小，钠通道为电压依赖性。依赖性。KK+NaNa+快速性心律失常：快速性心律失常：早博、心动过速等早博、心动过速等心电图的改变及机制心电图的改变及机制 正正正正 常常常常低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症ECG ECG 相当动作电位相当动作电位相当动作电位相当动作电位 ECGECG变化变化变化变化 机制机制机制机制P P波波波波 心房肌心房肌心房肌心房肌0 0期除极期除极期除极期除极 增宽增宽增宽增宽 除极速度减慢除极速度减慢除极速度减慢除极速度减慢QRSQRS波波波波
8、心室肌心室肌心室肌心室肌0 0期除极期除极期除极期除极 增宽增宽增宽增宽,幅小幅小幅小幅小 0 0期除极速度期除极速度期除极速度期除极速度幅度幅度幅度幅度STST段段段段 复极复极复极复极2 2期期期期(平台期平台期平台期平台期)压低压低压低压低,缩短缩短缩短缩短 CaCa+内流内流内流内流,2,2期缩短期缩短期缩短期缩短 全部去极化状全部去极化状全部去极化状全部去极化状 (有效不应期缩短有效不应期缩短有效不应期缩短有效不应期缩短)T T波波波波 复极复极复极复极3 3期期期期 低平低平低平低平,增宽增宽增宽增宽 KK+外流外流外流外流,3,3期延长期延长期延长期延长U U波波波波 3 3期末
9、期末期末期末(超常期超常期超常期超常期)明显增高明显增高明显增高明显增高 3 3期延长期延长期延长期延长,超常期延长超常期延长超常期延长超常期延长+30+30 0 0-30-30-60 -60 -90-900 01 12 23 34 4PQRSTTU4 对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响（1）肾远曲小管和集合管上皮细胞坏死）肾远曲小管和集合管上皮细胞坏死（2）肾间质细胞产生前列腺素）肾间质细胞产生前列腺素E增多，远曲小管增多，远曲小管和集合管上皮细胞对和集合管上皮细胞对ADH反应性降低反应性降低表现：多尿、低比重尿、明显口渴感表现：多尿、低比重尿、明显口渴感3 对肾脏的影响对肾脏的影响表
10、现：精神萎靡、淡漠，嗜睡、昏迷表现：精神萎靡、淡漠，嗜睡、昏迷5 对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：低血钾低血钾碱中毒碱中毒反常性酸性尿反常性酸性尿HH+KK+反常性酸性尿反常性酸性尿(abnormal acid urine)：低血钾时，：低血钾时，细胞内钾移向细胞外，细胞外细胞内钾移向细胞外，细胞外H+移入细胞内，移入细胞内，引起代谢性碱中毒，此时，肾小管上皮细胞内引起代谢性碱中毒，此时，肾小管上皮细胞内钾浓度降低，泌钾减少，泌氢增多，尿液呈酸钾浓度降低，泌钾减少，泌氢增多，尿液呈酸性，称之为反常性酸性尿。性，称之为反常性酸性尿。Hypokalemia(4)Hypokalemia(4)F四
11、、防治原则四、防治原则治疗原发病，切断病因治疗原发病，切断病因补钾补钾方式：方式：口服口服静脉滴注静脉滴注原则：四不宜原则：四不宜过多过多(40-120mmol/D)过快过快(10-20mmol/h)过浓过浓(40 mmol/L，0.3%)过早过早(见尿给钾见尿给钾,尿量超过尿量超过40ml/h)补血钾易，补细胞内钾难补血钾易，补细胞内钾难 高钾血症高钾血症一一 概念概念高钾血症（高钾血症（hyperkalemia):指血清钾浓度超过指血清钾浓度超过二二 原因和机制原因和机制1 肾排钾障碍：肾排钾障碍：（1）肾小球滤过率降低：肾功能衰竭）肾小球滤过率降低：肾功能衰竭（2）肾上腺皮质功能不全，醛
12、固酮分泌减少。）肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌减少。（3）大量使用保钾利尿剂）大量使用保钾利尿剂(1)酸中毒酸中毒（2）缺氧：泵功能障碍）缺氧：泵功能障碍3 钾摄入增多钾摄入增多（3）组织坏死、溶血）组织坏死、溶血2 钾的跨细胞分布异常钾的跨细胞分布异常：细胞内钾释放到细胞外：细胞内钾释放到细胞外（1）静脉补钾过多）静脉补钾过多（2）大量输入库存血）大量输入库存血三三 对机体的影响对机体的影响1 高钾血症对神经肌肉的影响高钾血症对神经肌肉的影响轻度：兴奋性升高，肢体感觉异常轻度：兴奋性升高，肢体感觉异常重度：兴奋性降低，肌肉麻痹无力（去极化阻滞）重度：兴奋性降低，肌肉麻痹无力（去极化阻滞）（1
13、）急性高钾血症）急性高钾血症（2）慢性高钾血症：调节机制使细胞内外浓）慢性高钾血症：调节机制使细胞内外浓度差接近正常度差接近正常2 高钾血症对心肌的影响：高钾血症对心肌的影响：“三低一不定三低一不定”心肌兴奋性：轻度高钾时升高，重度高钾时反而降心肌兴奋性：轻度高钾时升高，重度高钾时反而降低。机制同骨骼肌。低。机制同骨骼肌。传导性：降低传导性：降低自律性：复极化时细胞膜对自律性：复极化时细胞膜对K+的通透性增高，外的通透性增高，外向电流加大，自律性降低。向电流加大，自律性降低。收缩性：收缩性：K+浓度升高，可干扰细胞膜浓度升高，可干扰细胞膜Ca2+内流内流 T波狭窄而高尖：波狭窄而高尖：3相钾外
14、流加速相钾外流加速 P波和波和QRS波压低、加宽波压低、加宽多种心律失常的心电图表现多种心律失常的心电图表现：如房室传导阻滞、如房室传导阻滞、室内传导阻滞及心室纤颤等。室内传导阻滞及心室纤颤等。ST段下移：段下移：心电图的改变及机制心电图的改变及机制3 对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响高血钾高血钾酸中毒酸中毒反常性碱性尿反常性碱性尿KK+HH+反常性碱性尿（反常性碱性尿（abnormal alkaline urine)：高钾：高钾血症时，细胞外钾移入细胞内，细胞内血症时，细胞外钾移入细胞内，细胞内H+移出移出到细胞外，从而引起代谢性酸中毒，由于细胞内到细胞外，从而引起代谢性酸中毒，由于细胞内H+离子浓度降低，肾脏远曲小管和集合管上皮离子浓度降低，肾脏远曲小管和集合管上皮细胞细胞H+排泌减少，尿液呈碱性，称为反常性碱排泌减少，尿液呈碱性，称为反常性碱性尿。性尿。治疗原发病，停止钾摄入治疗原发病，停止钾摄入心电监护：心电监护：给予钙剂和钠盐：对抗高钾对心肌的损害给予钙剂和钠盐：对抗高钾对心肌的损害F四、防治原则四、防治原则F葡萄糖加胰岛素静脉滴注葡萄糖加胰岛素静脉滴注透析疗法透析疗法