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1、相关相关专业专业知知识识（三）（三）刘海生正常心肌电生理正常心肌电生理 （一一）、正常心肌膜电位、正常心肌膜电位 0相：钠内流。相：钠内流。1相：钾外流。相：钾外流。2相：钙内流，钾外相：钙内流，钾外 流，流，少量的钠内流。少量的钠内流。3相：钾外流。相：钾外流。4相：离子的转运，恢复相：离子的转运，恢复 静息静息态态的离子状态。的离子状态。心律失常的发生机制 1、心肌自律性增高心肌自律性增高：4相自动除极速率加快相自动除极速率加快 阈电位下移阈电位下移 最大舒张电位上升最大舒张电位上升心律失常的发生机制 2、后除极与触发活动后除极与触发活动 早后除极早后除极 发生在发生在2、3相中，与钙内流
2、增多相中，与钙内流增多有关。有关。迟后除极迟后除极 发生在发生在4相，胞内钙多，诱发短暂相，胞内钙多，诱发短暂的钠内流。的钠内流。心律失常的发生机制 3.3.折返形成（折返形成（re-entry)re-entry)传导障碍：局部有病变可使某分支传导纤维传导障碍：局部有病变可使某分支传导纤维有效不应期缩短或传导减慢有效不应期缩短或传导减慢，也可形成折返也可形成折返。心律失常的治疗方法心律失常的治疗方法 药物治疗、刺激迷走神经、电复律、人工心药物治疗、刺激迷走神经、电复律、人工心脏起搏、射频消融、自动复律除颤装脏起搏、射频消融、自动复律除颤装置（置（ICDICD）、手术等。手术等。抗心律失常药的作
3、用机制抗心律失常药的作用机制1.降低自律性降低自律性 可通过降低动作电位可通过降低动作电位4相斜率相斜率(肾上腺素受体拮肾上腺素受体拮抗药抗药)、提高动作电位的发生阈值、提高动作电位的发生阈值(钠通道或钙通道阻钠通道或钙通道阻滞药滞药)、增加静息膜电位绝对值、增加静息膜电位绝对值(腺苷和乙酰胆碱腺苷和乙酰胆碱)、延长延长APD(钾通道阻滞药钾通道阻滞药)等方式降低自律性。等方式降低自律性。2、减少后除极减少后除极 钠通道或钙通道阻滞药钠通道或钙通道阻滞药（如奎尼丁或维拉帕米如奎尼丁或维拉帕米）可减少滞后除极的发生缩短可减少滞后除极的发生缩短APD（动作电位时程）（动作电位时程）的药物可减少早后
4、除极的发生。的药物可减少早后除极的发生。抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的作用机制3、消除折返消除折返改变传导：改变传导：延长延长ERP：抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的作用机制I I类类：钠通道阻滞药；钠通道阻滞药；类类：肾上腺素受体拮抗药；肾上腺素受体拮抗药；类类：延长动作电位时程药延长动作电位时程药(钾通道阻滞药钾通道阻滞药)；类类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类（一）（一）I I类钠通道阻滞药类钠通道阻滞药 从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间用复活时间常数表示。复活时间常数可反的时间用复活时间常数表示。
5、复活时间常数可反映钠通道阻滞药的作用强度。根据复活时间常数映钠通道阻滞药的作用强度。根据复活时间常数的长短，本类药物的长短，本类药物又又分为三个亚类即分为三个亚类即I aI a、I bI b、I cI c。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类 I aI a类类：适度阻滞钠通道，降低动作电位适度阻滞钠通道，降低动作电位0相相上升速率不同程度抑制心肌细胞膜上升速率不同程度抑制心肌细胞膜K+、cl-通透通透性，延长复极过程，且延长性，延长复极过程，且延长ERP更为显著。本类更为显著。本类药有奎尼丁、普鲁卡因胺等。药有奎尼丁、普鲁卡因胺等。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类 I I b b类类：轻度
6、阻滞钠通道，轻度降低动作电位轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性，缩短或不影响相上升速率，降低自律性，缩短或不影响APD。本类药有利多卡因、苯妥英等。本类药有利多卡因、苯妥英等。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类 I I c c类类：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度减慢传导性的作用最为明相上升速率和幅度减慢传导性的作用最为明显。本类药有普罗帕酮、氟卡尼等。显。本类药有普罗帕酮、氟卡尼等。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类 I II I类类：肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药 阻断心脏阻断心脏受体抑制交感神经兴奋所致的起
7、受体抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和搏电流、钠电流和L型钙电流增加，表现为减慢型钙电流增加，表现为减慢4相相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相相上升速率而减慢传导性本类药有普萘洛尔等。上升速率而减慢传导性本类药有普萘洛尔等。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类 类类:延长动作电位时程药延长动作电位时程药 抑制多种钾电流延长抑制多种钾电流延长APD和和ERP，对动作，对动作电位幅度和去极化速率影响小。本类药有胺碘酮电位幅度和去极化速率影响小。本类药有胺碘酮等。等。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类 IV IV类类:钙通道阻滞药钙通道阻滞
8、药抑制抑制L L一型钙电流，降低窦房结自律性，减慢一型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫卓。房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫卓。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类 其它类其它类包括腺苷、阿托品、地高辛、异丙肾上腺素包括腺苷、阿托品、地高辛、异丙肾上腺素等。等。抗心律失常药物抗心律失常药物分类分类常用抗心律失常药常用抗心律失常药【适应证】【适应证】用于各种快速型心律失常。包括用于各种快速型心律失常。包括:房性和室性期前收缩；房性和室性期前收缩；转转复复心心房房扑扑动动和和心心房房颤颤动动，转转复复室室上上性性和和室室性性心心动过速；动过速；预激综合征
9、。预激综合征。a 类奎尼丁(Quinidine)【禁忌证】【禁忌证】心心力力衰衰竭竭、低低血血压压、严严重重窦窦房房结结病病变变、高高度度房室传导阻滞、妊娠。房室传导阻滞、妊娠。a 类奎尼丁(Quinidine)a 类奎尼丁(Quinidine)【不良反应】【不良反应】用药初期，常见的胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻等。用药初期，常见的胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻等。长时间用药，可出现长时间用药，可出现“金鸡纳反应金鸡纳反应”，表现为头痛、眩晕、，表现为头痛、眩晕、耳鸣、视力模糊、精神失常耳鸣、视力模糊、精神失常/药热、皮疹等过敏反应。奎尼药热、皮疹等过敏反应。奎尼丁晕厥多发生在用药最初数天内，属
10、特异性反应，与药物剂丁晕厥多发生在用药最初数天内，属特异性反应，与药物剂量无平行关系，可能与低钾、心功能不全或对本药敏感有关。量无平行关系，可能与低钾、心功能不全或对本药敏感有关。【临床应用】窄谱抗心律失常药室性心律失常室早、室速、室颤急性心梗致室性心律失常的首选药物强心苷中毒所致的心律失常【不良反应】1.CNS嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥，呼吸抑制2.心血管方面剂量较大时，可有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍或心动过缓者）血压下降b b 类类利多卡因利多卡因(lidocaine)(lidocaine)【药理作用】【药理作用】与利多卡因类似。与利多卡因类似。1.1.降低自律性。降低自律性。2.
11、2.缩短缩短APDAPD，相对延长，相对延长ERPERP。3.3.传导性：影响比较复杂，与用药剂量和血钾水平有关。传导性：影响比较复杂，与用药剂量和血钾水平有关。【临床应用】【临床应用】用于室性心律失常用于室性心律失常;强心苷中毒所致的各型心律失常。强心苷中毒所致的各型心律失常。b 类苯妥英钠（phenytoin sodium）药理作用特点：1.作用于希浦系统，降低自律性，减慢传导，轻度延长APD和ERP。2.结构类似普萘洛尔，有受体阻断作用。3.对室性及室上性心律失常均有较好的疗效。Ic类 普罗帕酮（propafenone）类药普萘洛尔（propranolol）【药理作用】【药理作用】1.降
12、低窦房结自律性，减慢心率降低窦房结自律性，减慢心率2.抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期3.降降低低希希浦浦系系统统的的自自律律性性及及传传导导速速度度，延延长长由由CA所所缩缩短短的的不不应期。应期。【临床应用】【临床应用】1.室室上上性性心心律律失失常常：房房颤颤、房房扑扑及及阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速，常常与与强心苷合用强心苷合用 2.室性心动过速：室性心动过速：室早、室速室早、室速,运动运动 情绪波动情绪波动 缺血性心脏病缺血性心脏病【不良反应】【不良反应】1.可致窦性心动过缓、房室传导阻滞。可致窦性心动过缓、房室传导阻滞。2.可能诱
13、发心力衰竭、哮喘。可能诱发心力衰竭、哮喘。3.长期应用，突然停药可产生反跳现象。长期应用，突然停药可产生反跳现象。类药普萘洛尔（propranolol）类胺碘酮（amiodarone）【药理作用】可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断及受体。1.降低自律性；2.减慢传导；3.延长不应期。【临床应用】广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常。【不良反应】较多 1.胃肠道反应：恶、呕，食欲减退；2.角膜沉积：角膜见黄色微型沉积；3.甲状腺功能紊乱；4.肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因。类胺碘酮（amioda
14、rone）【药理作用】1.降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。2.减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3.延长不应期：延长慢反应细胞的ERP：因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间；较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。【临床应用】用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。类药维拉帕米（Verapamil）其它类药腺苷用于阵发性室上性心动过速用于阵发性室上性心动过速对于房室结参与折返的阵发性室上性心动过速非常对于房室结参与折返的阵发性室上性心动过速非常有效有效，可作为治疗的首选药物可作为治疗的首选药物。由于其半衰期短无明显毒副作用由于其半衰期短无明显毒副作用，也可在维
15、拉帕米也可在维拉帕米无效或禁忌时使用无效或禁忌时使用。作为室上性心动过速的鉴别诊断用作为室上性心动过速的鉴别诊断用。其它类药阿托品解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快。常用于各种缓慢型心律失常。常用于各种缓慢型心律失常。其它类药地高辛1.1.地高辛用于控制伴有快速心室率的心房颤动、地高辛用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。2.2.地高辛用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心地高辛用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。地高辛尤其适用脏病等急性和慢性心功能不全。地高辛尤
16、其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全 地高辛禁忌症1.1.室性心动过速、心室颤动；室性心动过速、心室颤动；2.2.梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；房颤动仍可考虑）；3.3.预激综合征伴心房颤动或扑动。预激综合征伴心房颤动或扑动。4.4.任何洋地黄类制剂中毒；任何洋地黄类制剂中毒；5.5.地高辛禁与钙注射剂合用；地高辛禁与钙注射剂合用；其它类药异丙肾上腺素主要用于：主要用于：治疗支气管哮喘；治疗支气管哮喘；治疗心源性或感染性休克；治疗心源性或感染性休克；治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停
17、。治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停。抗心律失常药物的合理使用抗心律失常药物的合理使用合理使用的必要性：合理使用的必要性：药物负性效应的警示作用药物负性效应的警示作用卫生经济学关于价效比的要求。卫生经济学关于价效比的要求。不合理用药导致医源性心理疾患。不合理用药导致医源性心理疾患。合理使用的基本原则合理使用的基本原则掌握循证医学结论和药物的药理特性掌握循证医学结论和药物的药理特性准确评估患者的病情，减少诊治偏差准确评估患者的病情，减少诊治偏差严格掌握临床用药适应证严格掌握临床用药适应证加强用药后反应的监测加强用药后反应的监测始终遵循个体化治疗原则始终遵循个体化治疗原则存在的问题存在的问题病因诊断
18、不准确病因诊断不准确药物使用欠合理药物使用欠合理联合用药联合用药以达到疗效高、不良反应少为目的。以达到疗效高、不良反应少为目的。最好不联合用同类抗心律失常药物。最好不联合用同类抗心律失常药物。在用有可能进一步延长在用有可能进一步延长Q-TQ-T间期的药物时需慎重。间期的药物时需慎重。最好避免与可能增加其不良反应的药物合用。最好避免与可能增加其不良反应的药物合用。-受体阻滞剂不可与异搏定合用。受体阻滞剂不可与异搏定合用。能引起严重不良反应的药物联用时，应十分慎重能引起严重不良反应的药物联用时，应十分慎重。易产生室性心律失常的疾病易产生室性心律失常的疾病 心肌梗死、心肌梗死、QTQT间期延长综合征、儿茶酚间期延长综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速、胺依赖性多形性室速、BrugadaBrugada综合征综合征、扩张、扩张型心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂以及型心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂以及QTQT间期间期延长综合征等。延长综合征等。谢谢谢谢！