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1、我国首例“不食人间烟火”的“无肠女”我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电。先天性腹裂患儿术前术后没有它我该怎么活啊？！肠瘘2020世纪世纪6060年代美国医生调查发现年代美国医生调查发现1/31/3外科病人死于营养不良！外科病人死于营养不良！第第 三三 章章外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理 主讲者主讲者：王若维：王若维外科病人营养缺乏的原因 n n（一）术前营养不足 1摄入和吸收不够；2消耗和丧失过多n n（二）手术过程中和术后的丢失 手术、创伤应急后的神经内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成分解代谢增强而合成代谢降低代谢降低的状态。营养支持的基本指征近期体重下
2、降大于正常体重的10;血清白蛋白 30g/L;连续7天以上不能正常进食；以明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人营养支持方式肠内营养（enteral nutrition,EN）肠外营养（parenteral nutrition,PN）ENPN20%20%20%ENPN20%20%20%80%80%7070年代年代年代年代9090年代年代年代年代肠内与肠外营养应用比例肠内与肠外营养应用比例肠内与肠外营养应用比例肠内与肠外营养应用比例第一节 肠内营养（EN)肠内营养指经过口或喂养管口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。优点：营养素的吸收、利用更符合生理，给药方便，费用低
3、廉，有助于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性。肠内营养应用准则肠内营养应用准则肠内营养应用准则肠内营养应用准则“When the gut works,and can be used safely,use it”“当肠道有功能时，就应当利用它当肠道有功能时，就应当利用它”一、肠内营养的适应证一、肠内营养的适应证凡凡有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用者有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用者都可都可接受。包括：接受。包括：（1 1 1 1）吞咽和咀嚼困难者；）吞咽和咀嚼困难者；）吞咽和咀嚼困难者；）吞咽和咀嚼困难者；（2 2 2 2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；）意识障碍或昏迷、无进食能力者；）意
4、识障碍或昏迷、无进食能力者；）意识障碍或昏迷、无进食能力者；（3 3 3 3）消化道疾病稳定期）消化道疾病稳定期）消化道疾病稳定期）消化道疾病稳定期；如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；等；（4 4）高分解代谢状态高分解代谢状态高分解代谢状态高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；大面积灼伤病人；（5 5）慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病肠内营养的肠内营养的禁忌证禁忌证n n肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证；n n吸收不良者当慎用。肠内营养泵及肠内
5、营养剂n n鼻胃管n n鼻十二指肠n n鼻空肠管n n胃造口手术，经皮胃镜造手术，经皮胃镜造口口(PEG)腹腔镜胃造口腹腔镜胃造口n n肠造口手术，穿刺置管，手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口经皮胃镜肠造口(PEJ)(PEJ)腹腔镜肠造口腹腔镜肠造口鼻饲管 胃管二、肠内营养的实施管饲途径实施途径实施途径n n营养液的输入应缓慢、匀速，开始稀释成12%，以50ml/h速度输入；34天到达全量，24%浓度100ml/h。n n一次量勿过大，以免发生腹胀腹泻。n n温度适宜。二、肠内营养的实施注意事项三、肠内营养的并发症三、肠内营养的并发症三、肠内营养的并发症三、肠内营养的并发症n n机械性并发症n n
6、感染并发症n n胃肠道并发症n n代谢并发症机械性并发症n n鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当 n n喂养管阻塞 营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等 感染并发症n n误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养者。原因：胃排空迟缓；喂养管移位、体位不当；咳嗽和呕吐反射受损等。n n腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。胃肠道并发症n n最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 30 。n n原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。代谢并发症n n高血糖n n水电解质代谢紊乱肠内营养并
7、发症的护理（肠内营养并发症的护理（1 1）n n1、预防误吸针对误吸或吸入性肺炎体位：伴意识障碍、胃排空迟缓、鼻胃管、胃造伴意识障碍、胃排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘瘘半卧位半卧位 ；鼻肠管或空肠造瘘者；鼻肠管或空肠造瘘者随意体随意体位位估计胃内残留量 每每4h 1004h 100150ml,150ml,应延迟或应延迟或暂停输注暂停输注病情观察n n2、保护鼻咽部粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者长期留置鼻胃（肠）管者油膏涂拭油膏涂拭肠内营养并发症的护理（肠内营养并发症的护理（2 2）n n3 3、减少胃肠道不适、减少胃肠道不适控制营养液的浓度、渗透压控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始：从低浓度
8、开始调节营养液的温度调节营养液的温度：接近体温为宜：接近体温为宜控制营养液的输注量和速度控制营养液的输注量和速度：从少量开始，：从少量开始，250250500ml/d500ml/d，5 57d7d内逐渐达到全量。内逐渐达到全量。避免营养液污染、变质避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、：现配现用，清洁无菌、室温下应小于室温下应小于6 6至至8 8小时，放入小时，放入4 4冰箱。冰箱。伴同用药的应用伴同用药的应用：适当稀释。：适当稀释。肠内营养并发症的护理（肠内营养并发症的护理（3 3）n n4保持喂养管在位、通畅妥善固定喂养管避免喂养管扭曲、折叠：定时冲洗喂养管 每4h用2030ml温开水
9、或生理盐水冲洗。n n5、及时发现并处理并发症第二节第二节 肠外营养肠外营养(parenteral nutrition)(parenteral nutrition)肠外营养（肠外营养（PNPN）通过通过静脉途径静脉途径提供人体代谢提供人体代谢所需的营养素，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、所需的营养素，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素、微量元素和生长激素等。电解质、维生素、微量元素和生长激素等。输入途径输入途径：周围静脉：周围静脉2w2w 贵要静脉、头静脉贵要静脉、头静脉 中心静脉中心静脉2w2w 颈内静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、上腔静脉上腔静脉一、周围静脉一、周围静脉一、
10、周围静脉一、周围静脉优点：简便、安全简便、安全不足：流量小、反复穿刺、静脉炎流量小、反复穿刺、静脉炎二、经周围静脉中心静脉插管（二、经周围静脉中心静脉插管（二、经周围静脉中心静脉插管（二、经周围静脉中心静脉插管（PICCPICCPICCPICC）优点：优点：成功率高，并发症少成功率高，并发症少不足：不足：易堵塞；静脉炎发病率高；容易移位易堵塞；静脉炎发病率高；容易移位三、中心静脉三、中心静脉三、中心静脉三、中心静脉 优点：优点：可可输注高浓度和大剂量液体；减少痛输注高浓度和大剂量液体；减少痛苦苦 不足：不足：容易导致气胸、导管败血症等并发症容易导致气胸、导管败血症等并发症肠外营养途径的选择肠外
11、营养途径的选择一、肠外营养的适应证一、肠外营养的适应证凡不能或不宜经口摄食超过凡不能或不宜经口摄食超过57天者都天者都是是PN的适应症的适应症凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑PNPN。包括：包括：（1 1）营养不良；营养不良；（2 2）胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍；（3 3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足；（4 4）高分解代谢状态高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；灼伤病人；（5 5）抗肿瘤治疗期间抗肿瘤治疗期间 注意：病人伴有严重水
12、电解质、酸碱失衡、出凝血功注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑PNPN。技术性并发症：技术性并发症：气胸、血管及神经损伤、胸导管损伤、气胸、血管及神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞空气栓塞感染并发症：感染并发症：导管性脓毒症导管性脓毒症代谢并发症：代谢并发症：1 1）补充不足：低钾血症及低磷血症、微量元素缺乏、必需脂
13、）补充不足：低钾血症及低磷血症、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏肪酸缺乏2 2）糖代谢紊乱：低血糖、高血糖、肝功能损害）糖代谢紊乱：低血糖、高血糖、肝功能损害3 3）肠外营养本身：）肠外营养本身：胆囊结石、肝功损害、肠屏障功能减退胆囊结石、肝功损害、肠屏障功能减退 二、二、二、二、肠外营养的肠外营养的肠外营养的肠外营养的 并发症并发症并发症并发症三、肠外营养并发症的护理三、肠外营养并发症的护理n n1、输液护理维持水电解质平衡维持水电解质平衡控制输液速度：葡萄糖应小于控制输液速度：葡萄糖应小于5mg/(kg5mg/(kg min)min)2020脂肪乳剂脂肪乳剂250ml250ml约输注约输注4
14、45h5hn n2、导管护理：严格无菌操作，保持通畅n n3、TNA液的保存与输注：4、24h、连续、独用n n4、高热病人的护理：与营养素产热有关者多自行消退对患者无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即便是很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物外科营养原则外科营养原则n n一、填空一、填空一、填空一、填空n n1 1、外科营养支持方式可分为、外科营养支持方式可分为 、。n n2 2、都是肠外营养的适应症。都是肠外营养的适应症。n n3 3、肠内营养当日配置后应放在、肠内营养当日配置后应放在 。n n二、多选题二、多选题二、多选题二、多选题n n1 1、肠内营养可输入的途径有（、肠
15、内营养可输入的途径有（）n nA A、结肠造口、结肠造口 B B、空肠造口、空肠造口 C C、鼻胃管、鼻胃管n nDD、鼻十二指肠管、鼻十二指肠管 E E、鼻空肠管、鼻空肠管n n2 2、PNPN本身引起的并发症是（本身引起的并发症是（）n nA A、胆结石、胆结石 B B、肝功能损害、肝功能损害 C C、肠屏障减退、肠屏障减退n nDD、低血糖、低血糖 E E、高血糖、高血糖本章练习题检测一下我们这节课学习的效果吧！n n三、单选题三、单选题三、单选题三、单选题n n1 1、为避免腹胀腹泻肠内营养开始输入时的速度是（、为避免腹胀腹泻肠内营养开始输入时的速度是（）n nA A、10-20ml/
16、h B10-20ml/h B、20-30ml/h C20-30ml/h C、30-40ml/h30-40ml/hn nDD、40-50ml/h E40-50ml/h E、50-60ml/h50-60ml/hn n2 2、肠外营养输入下列哪种途径最佳（、肠外营养输入下列哪种途径最佳（）n nA A、上腔静脉、上腔静脉 B B、大隐静脉、大隐静脉 C C、小隐静脉、小隐静脉n nDD、股静脉、股静脉 E E、肘正中静脉、肘正中静脉n n3 3、肠外营养感染性并发症主要是（、肠外营养感染性并发症主要是（）n nA A、腹泻、腹泻 B B、局部蜂窝组织炎、局部蜂窝组织炎 C C、导管性脓毒症、导管性脓毒症n nDD、静脉炎、静脉炎 E E、细菌性心内膜炎、细菌性心内膜炎本章练习题谢谢！