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1、基本医疗保险待遇及费用结算基本医疗保险待遇及费用结算湖州市医疗保险管理局湖州市医疗保险管理局u医疗保险待遇u医疗保险付费方式u医疗保险费用结算u医疗保险费用控制一、医疗保险待遇类别一、医疗保险待遇类别（一）我市医疗保险待遇类别（二）医疗保险基金类别（三）医疗保险就诊类别 (四)基本医疗保险待遇支付中的几个重要概念（一）医疗保险待遇类别1、企业人员（Q）：在职：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）退休：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）2、军转企人员（Q):在职、退休3、伤残军人(CJ)：在职、退休4、公务员(G)：在职、退休5、离休人员(L):6、离休遗属（LY）、离休配偶(LP)企业类人员享受基本
2、医疗保险待遇；军转企、伤残军人及公务员在享受基本医疗保险待遇的基础上分别享受不同的医疗补助待遇。离休人员、离休遗属和离休配偶不享受基本医疗保险待遇，属于特殊人群待遇。（二）医疗保险基金类别1、个人账户基金2、统筹基金3、公务员医疗补助基金 4、伤残补助基金5、离休基金 个人帐户基金和统筹基金统称为基本医疗保险基金；公务员医疗补助基金和伤残补助基金统称为补充医疗保险基金；离休基金也称为专项基金。统统筹筹基基金金：主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹基金支付的费用。个个人人账账户户：主要用于支付参保人员住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。个人帐户的本金和利息归个人所有，
3、个人帐户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境）定居的可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。伤残补助基金、公务员医疗补助基金：伤残补助基金、公务员医疗补助基金：用于支付医疗补助费用。离休基金：离休基金：用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶的医疗费用。各类基金的使用范围个人帐户额度（按月划入）企业、军转企及伤残军人：企业、军转企及伤残军人：在职职工：省月平均工资（2554）的1%（2011年为元）；城镇个体劳动者由个人缴纳的个人帐户资金划入，具体数字每年公布（2011年为元）；退休人员：每人每月35元公务员：公务员：45周岁以下：省月平均工资的4%（元/月）45周岁及以上、退休
4、人员：省月平均工资的5%（元）l离休、离休遗属（离休、离休遗属（LYLY）、离休配偶）、离休配偶(LP)(LP)：无个人帐户（三）基本医疗保险就诊类别1、普通门诊（急诊）：A、市内定点医疗机构门诊 B、市内定点药店配药 C、转市外定点医院门诊2、住院：A、市内各级定点医院住院 B、转市外定点医院住院3、特殊病种门诊：市内、转市外（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念自费自理费用：自费自理费用：是指参保人员使用了两个目录以外的项目产生的费用虽然属于目录内的但要由个人先负担一定比例的费用属于目录内的项目但超过规定价格、用量的费用。医保费用医保费用(医保结算金额医保结算金额)：是指参保人员门诊（购药
5、）、住院发生的总费用减去自费自理费用后的符合医疗保险政策规定的费用。个人自付：个人自付：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的医保费用(医保结算金额)按政策规定报销后由个人现金支付的费用。现金支付现金支付:自费自理费用与个人自付的现金合计金额。医保年度医保年度:政策规定每年的7月1日到第二年的6月30日为一个医保年度.住院病人达365天以上要做一次在院结算。住院起付标准（起付线）：住院起付标准（起付线）：是指参保人员住院时发生的符合职工医疗保险政策规定达到统筹基金开始支付的额度。二、医疗保待遇（一）（一）门诊门诊医疗保险待遇政策、算法及案例医疗保险待遇政策、算法及案例（二）（二）住院住院医疗保险
6、待遇政策、算法及案例医疗保险待遇政策、算法及案例门诊企业、军转企参保人员(Q)统筹基金个人账户及现金最高支付限额（统筹基金）一级及以下医疗机构60%40%医保年度内企业人员在职960元，退休1080元；军转军转企不封顶企不封顶二级、三级医院及药店50%50%案 例 1 企业人员A在二级医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品320元，乙类药品100元，丙类药品80元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额250元,门诊统筹累计0。结算结果为：结算结果为：医保费用：500-100*5%-80=415元 门诊统筹基金支付：元 个人帐户支付：元 个人现金支付：80+100*5%=85元
7、结算后：个人账户余额元 门诊统筹累计元 案 例 2 企业在职人员A在二级医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0元,门诊统筹累计800元。结算结果为：医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金支付：960-800=160元(小于395*50%=197.5)个人现金支付：100+395*50%+（395*50%-160）+5=340元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计960元(已封顶）退休封顶额1080元。案 例 3 军转企人员（在职、退休）A在医院门诊看病（或药店购药）总
8、费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元,之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元,门诊统筹累计0 结算结果为:医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：元 个人帐户：元 个人现金：100+100*5%=105元 结算后：个人账户余额：元 门诊统筹累计：元 案 例 4 军转企退休人员A在医院门诊看病（或药店购药）500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元之前该人员的医保信息是：个人帐户余额40元,门诊统筹累计900。结算结果为:医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基：元 个人帐户：40元 个人
9、现金：元 结算后：个人账户余额：0元 门诊统筹累计：元(不封顶)门诊伤残军人(CJ)统筹基金个人账户及伤残补助基金最高支付限额（统筹基金）一级及以下医疗机构60%40%医保年度内在职960元，退休1080元；二级、三级医院及药店50%50%注：1.个人帐户用完后，及门诊统筹基金封顶后，全部由伤残补助基金支付，个人不自付个人不自付。2.个人现金只需支付自理自费费用。个人现金只需支付自理自费费用。案 例 伤残军人（在职、退休）A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元,门诊统筹累计0。结算结果
10、为：医保费用:500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：元 个人帐户：395*50%=197.5 元 个人现金：100+100*5%=105元 结算后：个人账户余额：元 门诊统筹累计：元案 例 退休伤残军人A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元，门诊统筹累计970。结算结果为：医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金:(1080 970)=110元(小于395*50%=197.5)伤残基金：元 个人帐户：元 个人现金支：100+100*5%=105元
11、结算后：个人账户余额：元 门诊统筹累计退休封顶额1080元（已封顶）。门诊公务员()统筹基金公务员医疗补助基金最高支付限额（统筹基金）一级及以下医疗机构60%个帐用完后个帐用完后及统筹基金封顶后，在职85%，退休90%医保年度内在职960元，退休1080元二级、三级医院及药店50%案 例在职公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元。门诊统筹累计0。结算结果为：医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：元 个人帐户：元 个人现金：100+100*5%=105元
12、 结算后：个人账户余额：元 门诊统筹累计：元案 例在职公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额40元，门诊统筹累计200元。结算结果为：医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：元 个人帐户：40元 公务员补助：（395*50%-40）*85%=元 个人现金：100+100*5%+（395*50%-40）*15%=元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计元 案 例在职公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类
13、药品100元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额50元，门诊统筹累计900元。结算结果为：医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：960-900=60元（小于）个人帐户：50元 公务员补助：（395-50-60）*85%=元 个人现金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计960元（已封顶）案 例 10 退休公务员A在医院门诊看病（或药店购药）500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额300元，门诊统筹累计0元。结算结果为：医保费用：500-
14、100*5%-100=395元 门诊统筹基金：元 个人帐户：元 个人现金：100+100*5%=105元 结算后：个人账户余额：元 门诊统筹累计：元案 例 11 退休公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额20元，门诊统筹累计400元。结算结果为：医保费用：300+100-100*5%=395元 门诊统筹基金：元 个人帐户：20元 公务员补助：（395*50%-20）*90%=元 个人现金：100+100*5%+（395*50%-20）*10%=元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计
15、元 案 例 12 退休公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0元，门诊统筹累计1000元。结算结果为：医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：1080-1000=80元（小于）公务员补助：（395-80）*90%=元 个人现金：100+100*5%+（395-80）*10%=元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计1080元（已封顶）门诊、住院离休人员、离休遗属、离休配偶离休人员（L）离休遗属（LY）离休配偶（LP）离休基金100%75%70%案 例 13
16、离休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品350元，乙类药品100元，离休自理药品 50元。结算结果为:离休基金支付450元 个人现金支付50元案 例 14 离休遗孀A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500 元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。结算结果为:离休基金支付:(300+100)*75%=300元 现金支付:200元案 例 15 离休配偶A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元.结算结果为:离休基金支付:(300+100)*70%=280元 现金支付:100+120=220
17、元二、医疗保待遇（一）（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例门诊医疗保险待遇政策、算法及案例（二）（二）住院住院医疗保险待遇政策、算法及案例医疗保险待遇政策、算法及案例起付线起付线至3倍3倍至6倍6倍以上起付线至91950元91951至183900元183911元及以上在职三级医院800元80%85%90%二级医院600元一级及以下300元退休三级医院800元85%90%二级医院600元一级及以下300元住院企业、军转企参保人员(Q)注：1.个人负担部分可用个人帐户支付；案例案例 9 9 在职在职企业普通或军企人员企业普通或军企人员A A在三级定点医疗机构在三级定点医疗机构（起付标准（起付标准
18、800800元）年度内第一次住院元）年度内第一次住院,产生费用产生费用10,00010,000元，其中医保费用元，其中医保费用95009500元、自费元、自费500500元。之元。之前该人员的医保信息是：个人帐户前该人员的医保信息是：个人帐户200200元，住院统元，住院统 筹累计数筹累计数0 0，起付线以上自负累计，起付线以上自负累计0 0。省平工资为：省平工资为：3065030650元，元，3 3倍为倍为91950,691950,6倍为倍为183900183900元。元。案例案例 9 9统筹基金：统筹基金：起付线以上至三倍：起付线以上至三倍：(9500-800)*(9500-800)*80
19、%=80%=69606960元元个人账户：个人账户：200200元元个人现金支付：个人现金支付：(800-200)+500+(9500-800)*(800-200)+500+(9500-800)*20%=20%=28402840元元结算后：结算后：个人帐户余额：个人帐户余额：0 0元元三、基本医疗保险费用采取按项目付费方式三、基本医疗保险费用采取按项目付费方式（一）药品费用支付原则（二）医疗服务项目支付原则（一）药品费用支付原则：1、参保人员使用药品目录中的甲类药品所发生的费用，全部纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。2、参保人员使用药品目录中的乙类药品所发生的费用，先由参保人员
20、按规定比例个人自理后，再纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。（二）医疗服务项目支付原则1、参保人员使用医疗服务项目目录中的甲类项目所发生的费用，全部纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。2、参保人员使用医疗服务项目目录中的乙类项目所发生的费用，先由参保人员按规定比例个人自理后，再纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。（三）参保人员使用符合限定支付范围规定的费用参保人员使用符合限定支付范围规定的费用纳入基本医疗结算，参保人员使用了不符合限定支纳入基本医疗结算，参保人员使用了不符合限定支付范围规定的费用基本医疗不予结算。付范围规定的费用基本医疗不予结算。ICU
21、ICU、CCU:14CCU:14天、天、1515天天6060天（自理天（自理15%15%）、）、6161天以上天以上（40%40%）疗程限制次数疗程限制次数(一日内一日内):):吸痰护理吸痰护理3 3次、动静脉置管护理次、动静脉置管护理2 2次、一般专项次、一般专项 护理护理3 3次等次等限额支付限额支付:限单价（胃肠营养输注管路限单价（胃肠营养输注管路2525元）、单项累计元）、单项累计2 2万万 （骨科内固定材料）、单项累计（骨科内固定材料）、单项累计3 3万（人工晶体人工血万（人工晶体人工血管）、管）、单价单价200200以上总额以上总额4 4万等。万等。适应症限制：全身电子线照射限皮肤
22、恶性淋巴瘤适应症限制：全身电子线照射限皮肤恶性淋巴瘤其他限制（限小儿、生育、工伤）其他限制（限小儿、生育、工伤）四、基本医疗保险费用的结算四、基本医疗保险费用的结算（一）两定单位与参保人员的收费与结算（二）两定单位与医保经办机构的费用与结算（一）两定单位与参保人员的结算、收费1、参保人员在定点药店或医院，用本人IC卡 刷卡结算。2、属于个人负担的费用，由定点药店或医院 直接向参保人员收取。3、结算完成后，由本人在结算单据上签名。4、结算单据必须打印清晰项目内容规范。（二）两定单位与医保经办机构的费用与结算1 1、费用结算流程：、费用结算流程：月度结束后，在医保系统内生成月度结束后，在医保系统内
23、生成湖州是市区湖州是市区 城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用申报表城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用申报表。在发生费用的次月在发生费用的次月1-51-5日对上月所发生日对上月所发生申报表申报表的各项费用及基金进行电话对账。的各项费用及基金进行电话对账。5-155-15日进行扣款复核，对医疗审核出的结果沟日进行扣款复核，对医疗审核出的结果沟 通、确认。通、确认。每月每月2020日前结束对上月基金的拨付，逾期后延至下日前结束对上月基金的拨付，逾期后延至下 月再行拨付。月再行拨付。2 2、基金预留款项的结算：、基金预留款项的结算：预留款为基金拨付额的预留款为基金拨付额的10%10%。年终考核总分连续。年
24、终考核总分连续3 3 年在年在9090分以上的两定单位，每月预留款为基金分以上的两定单位，每月预留款为基金 拨付额的拨付额的3%3%，待该年度年终考核结束后，未发，待该年度年终考核结束后，未发 生违规的预留款全额返回。生违规的预留款全额返回。上一度，年终考核总分未达上一度，年终考核总分未达9090分的两定单分的两定单 位每月预留款为基金拨付额的位每月预留款为基金拨付额的5%5%，待该年，待该年 度年终考核结束后，且整改符合要求未发度年终考核结束后，且整改符合要求未发 生违规的预留款全额返回。生违规的预留款全额返回。2 2、基金预留款项的结算：、基金预留款项的结算：发生了严重的违规行为的两定单位
25、，暂停基金结发生了严重的违规行为的两定单位，暂停基金结 算。后经整改符合要求每月预留款为基金拨付额的算。后经整改符合要求每月预留款为基金拨付额的 10%10%，待该年度年终考核结束后符合要求的预留款，待该年度年终考核结束后符合要求的预留款 全额返回。全额返回。未经过年终考核新定点的两定单位，每月预留款为未经过年终考核新定点的两定单位，每月预留款为 基金拨付额的基金拨付额的10%10%，待该年度年终考核结束后符合，待该年度年终考核结束后符合 要求的预留款全额返回。要求的预留款全额返回。五、基本医疗保五、基本医疗保 险费用控制险费用控制（一）基金能否顺利结算取决于目录对照的正确（二）门诊次均值、住院次均值等指标的控制。（三）严格执行价格手册。