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1、恶性心律失常的临床处理林林 捷捷恶性心律失常定义n n危及生命危及生命n n导致心源性猝死导致心源性猝死恶性心律失常分类n n缓慢心律失常缓慢心律失常n n快速心律失常快速心律失常 窄窄窄窄QRSQRS波心动过速（急性心律失常）波心动过速（急性心律失常）波心动过速（急性心律失常）波心动过速（急性心律失常）宽宽宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速波心动过速波心动过速Sudden Cardiac Deathn nCAUSESn n80-90%are tachyarrhythmias(fast heart 80-90%are tachyarrhythmias(fast heart rates)rat
2、es)n nOnly 10-20%are due to an acute myocardial Only 10-20%are due to an acute myocardial infarction(heart attack)or to infarction(heart attack)or to bradyarrhythmiasbradyarrhythmias处处 理理 程程 序序 和和 原原 则则病人的评估：病人的评估：病人是否稳定，有无严重的症状和体征，这些病人是否稳定，有无严重的症状和体征，这些病人是否稳定，有无严重的症状和体征，这些病人是否稳定，有无严重的症状和体征，这些 症状和体征
3、是否由心律失常所致症状和体征是否由心律失常所致症状和体征是否由心律失常所致症状和体征是否由心律失常所致若病人病情不稳定若病人病情不稳定 不稳定的证据：快速心律失常是症状和体征的不稳定的证据：快速心律失常是症状和体征的不稳定的证据：快速心律失常是症状和体征的不稳定的证据：快速心律失常是症状和体征的原因，一般心率超过原因，一般心率超过原因，一般心率超过原因，一般心率超过150150次次次次/分。应立即准备电复律。分。应立即准备电复律。分。应立即准备电复律。分。应立即准备电复律。若病人病情稳定，一般是以下情况：若病人病情稳定，一般是以下情况：窄窄QRS波心动过速：波心动过速：包括异位性房速，多源性房
4、速，房颤包括异位性房速，多源性房速，房颤包括异位性房速，多源性房速，房颤包括异位性房速，多源性房速，房颤/房扑，室上速房扑，室上速房扑，室上速房扑，室上速 尽量明确诊断：心电图，临床资料，刺激迷走尽量明确诊断：心电图，临床资料，刺激迷走尽量明确诊断：心电图，临床资料，刺激迷走尽量明确诊断：心电图，临床资料，刺激迷走NN，腺苷，腺苷，腺苷，腺苷 按相应类型心律失常的处理程序治疗按相应类型心律失常的处理程序治疗按相应类型心律失常的处理程序治疗按相应类型心律失常的处理程序治疗 稳定的宽稳定的宽QRS波心动过速：波心动过速：宽宽QRS 心动过速的诊断与处理心动过速的诊断与处理 宽宽QRS心动过速是急诊
5、经常碰到心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理的心律失常。鉴别并的需紧急处理的心律失常。鉴别并处理此种心律失常的有时是十分令处理此种心律失常的有时是十分令人头痛的事人头痛的事 鉴鉴 别别n n根据病史、根据病史、12导联心电图、食管心电图导联心电图、食管心电图 n n有许多体表有许多体表有许多体表有许多体表1212导联心电图鉴别宽导联心电图鉴别宽导联心电图鉴别宽导联心电图鉴别宽QRSQRS心动过速的方法。心动过速的方法。心动过速的方法。心动过速的方法。但掌握起来有一定的难度，且容易受心肌梗死的干扰但掌握起来有一定的难度，且容易受心肌梗死的干扰但掌握起来有一定的难度，且容易受心肌梗死的干扰但掌握起来
6、有一定的难度，且容易受心肌梗死的干扰 n n在急诊情况下主要从体表心电图寻找室房分离的证据在急诊情况下主要从体表心电图寻找室房分离的证据在急诊情况下主要从体表心电图寻找室房分离的证据在急诊情况下主要从体表心电图寻找室房分离的证据 n n食管心电图十分有帮助，只要看到室房分离，室速食管心电图十分有帮助，只要看到室房分离，室速食管心电图十分有帮助，只要看到室房分离，室速食管心电图十分有帮助，只要看到室房分离，室速（VTVT）的诊断即可确立）的诊断即可确立）的诊断即可确立）的诊断即可确立 Ventricular Tachycardian nSinus P-waves may sometimes be
7、 recognized between QRS complexesn nRetrograde conduction from the ventricles to the atria is possiblen nCapture beats with a normal appearing narrow QRS occasionally occurn nFusion beats may be observed with an intermediate QRS morphology鉴鉴 别别n n对对对对1 1：1 1室房逆传者，若血流动力学确实允许，可室房逆传者，若血流动力学确实允许，可室房逆传者，
8、若血流动力学确实允许，可室房逆传者，若血流动力学确实允许，可以用腺苷以用腺苷以用腺苷以用腺苷6mg6mg（或（或（或（或ATP10mgATP10mg）快速静注。注射）快速静注。注射）快速静注。注射）快速静注。注射后心动过速不变而出现短暂室房分离者，仍诊断后心动过速不变而出现短暂室房分离者，仍诊断后心动过速不变而出现短暂室房分离者，仍诊断后心动过速不变而出现短暂室房分离者，仍诊断VTVT，否则考虑房速或室上速（，否则考虑房速或室上速（，否则考虑房速或室上速（，否则考虑房速或室上速（SVTSVT）伴差异性传）伴差异性传）伴差异性传）伴差异性传导或束支阻滞。导或束支阻滞。导或束支阻滞。导或束支阻滞。
9、处处 理理 原原 则则n n首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律 n n确定为确定为确定为确定为VTVT，利多卡因虽可应用，但其选择的位置，
10、利多卡因虽可应用，但其选择的位置，利多卡因虽可应用，但其选择的位置，利多卡因虽可应用，但其选择的位置目前放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后目前放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后目前放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后目前放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后 处处 理理 原原 则则n n确定为确定为确定为确定为SVTSVT并差异性传导，可用腺苷，维拉帕米并差异性传导，可用腺苷，维拉帕米并差异性传导，可用腺苷，维拉帕米并差异性传导，可用腺苷，维拉帕米或普罗帕酮或普罗帕酮或普罗帕酮或普罗帕酮n n无法明确诊断时，除电复律外，主张经验性使用无法明确诊断时，除电复律外，主张经验性使用无法明确诊断时，
11、除电复律外，主张经验性使用无法明确诊断时，除电复律外，主张经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 VT 的的 处处 理理 程程 序序 和和 原原 则则Ventricular Tachycardian nSustainedSustainedn n 30 seconds in length 30 seconds in lengthn nNonsustainedNonsustainedn n 30 seconds in length 30
12、 seconds in lengthn nMonomorphicMonomorphicn nAll QRS complexes similar or from 1 location in the All QRS complexes similar or from 1 location in the ventricleventriclen nPolymorphicPolymorphicn nConstantly changing morphologies or from multiple Constantly changing morphologies or from multiple loca
13、tions in the ventriclelocations in the ventricleVT ExamplesPolymorphicVTMonomorphicVTTorsade de Pointes持续单形室速持续单形室速 n n首先评价心功能是否受损首先评价心功能是否受损首先评价心功能是否受损首先评价心功能是否受损 n n心功能正常：普鲁卡因胺，索它洛尔。也可选用心功能正常：普鲁卡因胺，索它洛尔。也可选用心功能正常：普鲁卡因胺，索它洛尔。也可选用心功能正常：普鲁卡因胺，索它洛尔。也可选用胺碘酮或利多卡因。利多卡因终止室速相对疗效胺碘酮或利多卡因。利多卡因终止室速相对疗效胺碘酮或利多卡
14、因。利多卡因终止室速相对疗效胺碘酮或利多卡因。利多卡因终止室速相对疗效不好，不如普鲁卡因胺、索他洛尔或胺碘酮不好，不如普鲁卡因胺、索他洛尔或胺碘酮不好，不如普鲁卡因胺、索他洛尔或胺碘酮不好，不如普鲁卡因胺、索他洛尔或胺碘酮 持续单形室速持续单形室速n n心功能不正常：胺碘酮（心功能不正常：胺碘酮（150mg，10分钟分钟内静注），或利多卡因（静注），然后内静注），或利多卡因（静注），然后电复律。电复律。多形室速多形室速 n n般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理流动力学不稳定者应按室颤处理 多形室速多形室速n nQT正常：治疗缺血
15、，纠正电解质紊乱。药正常：治疗缺血，纠正电解质紊乱。药物可用物可用-阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律备电复律 多形室速多形室速n nQT延长：所致尖端扭转性室速是多形室速延长：所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速。治疗易转变为血液动力学不稳定的室速。治疗首先要停止使用可致首先要停止使用可致QT延长的药物、纠正延长的药物、纠正
16、电解质紊乱，药物可用镁剂，异丙肾上腺电解质紊乱，药物可用镁剂，异丙肾上腺素，苯妥英钠，利多卡因。可考虑临时起素，苯妥英钠，利多卡因。可考虑临时起搏搏 胺胺 碘碘 酮酮 治治 疗疗 恶恶 性性 心心 律律 失失 常常 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作，胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作，胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作，胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作，胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率，在汇萃分胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率，在汇萃分胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率，在汇萃分胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率，在汇萃分析析析析ATMAATMA中分别达到中分别达到中分别达到中
17、分别达到29%29%和和和和13%13%；胺碘酮特别；胺碘酮特别；胺碘酮特别；胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，在适用于心功能不全的患者，在适用于心功能不全的患者，在适用于心功能不全的患者，在GESICAGESICA试验中证试验中证试验中证试验中证实可以减少心衰病人的死亡率；静脉胺碘酮可用实可以减少心衰病人的死亡率；静脉胺碘酮可用实可以减少心衰病人的死亡率；静脉胺碘酮可用实可以减少心衰病人的死亡率；静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者
18、。血和心功能不全者。血和心功能不全者。血和心功能不全者。静脉胺碘酮主要是用于反复发作的持续室速静脉胺碘酮主要是用于反复发作的持续室速静脉胺碘酮主要是用于反复发作的持续室速静脉胺碘酮主要是用于反复发作的持续室速/室颤。室颤。室颤。室颤。胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告并不太好。它胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告并不太好。它胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告并不太好。它胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告并不太好。它的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作。的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作。的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作。的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作
19、。ARRESTARREST试验后，原来在电除颤无效的情况下使用利多试验后，原来在电除颤无效的情况下使用利多试验后，原来在电除颤无效的情况下使用利多试验后，原来在电除颤无效的情况下使用利多卡因增强除颤效果的做法已被胺碘酮取代（卡因增强除颤效果的做法已被胺碘酮取代（卡因增强除颤效果的做法已被胺碘酮取代（卡因增强除颤效果的做法已被胺碘酮取代（300mg300mg，一，一，一，一次静注）。对反复发作的室速，静脉胺碘酮在次静注）。对反复发作的室速，静脉胺碘酮在次静注）。对反复发作的室速，静脉胺碘酮在次静注）。对反复发作的室速，静脉胺碘酮在2424小时内小时内小时内小时内控制有效率达控制有效率达控制有效率
20、达控制有效率达50%50%，4848小时小时小时小时66.7%66.7%，7272小时达小时达小时达小时达70.8%70.8%顽固顽固VT/VF的治疗的治疗n n反复反复静脉胺碘酮心律失常不易控制，需要频繁的静脉胺碘酮心律失常不易控制，需要频繁的静脉胺碘酮心律失常不易控制，需要频繁的静脉胺碘酮心律失常不易控制，需要频繁的电复律电复律电复律电复律n n原因：剂量反应个体差异，电解质紊乱，心肌缺原因：剂量反应个体差异，电解质紊乱，心肌缺原因：剂量反应个体差异，电解质紊乱，心肌缺原因：剂量反应个体差异，电解质紊乱，心肌缺血，低氧血症血，低氧血症血，低氧血症血，低氧血症n n处理：调整剂量，纠正原因，
21、联合用药（利多卡处理：调整剂量，纠正原因，联合用药（利多卡处理：调整剂量，纠正原因，联合用药（利多卡处理：调整剂量，纠正原因，联合用药（利多卡因、美西律），交感神经兴奋增加可联用因、美西律），交感神经兴奋增加可联用因、美西律），交感神经兴奋增加可联用因、美西律），交感神经兴奋增加可联用 受体阻受体阻受体阻受体阻滞滞滞滞剂剂剂剂，严严严严重病例只能用重病例只能用重病例只能用重病例只能用静脉静脉静脉静脉 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂（静脉艾静脉艾静脉艾静脉艾斯洛尔）取得较好疗效斯洛尔）取得较好疗效斯洛尔）取得较好疗效斯洛尔）取得较好疗效受体阻滞受体阻滞剂剂n n减少猝死，改善心肌缺血，
22、改善心功能，减少猝死，改善心肌缺血，改善心功能，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。n n目前和胺碘酮合用呼声很高，有人认为可目前和胺碘酮合用呼声很高，有人认为可与与ICD相媲美，但缺乏证据。一般用于胺碘相媲美，但缺乏证据。一般用于胺碘酮疗效不明显者。酮疗效不明显者。n n不宜选择有内源性拟交感作用的制剂不宜选择有内源性拟交感作用的制剂其他药物其他药物n n类药物地位明显下降：类药物地位明显下降：类药物地位明显下降：类药物地位明显下降：a a类只有静脉普鲁卡因胺用于急性治疗类只有静脉普鲁卡因胺用于急性治疗类只有静脉普鲁卡因胺用于急性治疗类只有静脉普鲁卡因胺用于急
23、性治疗 b b类美西律仍在使用，但效果可疑，副作用不能类美西律仍在使用，但效果可疑，副作用不能类美西律仍在使用，但效果可疑，副作用不能类美西律仍在使用，但效果可疑，副作用不能耐受耐受耐受耐受 c c类普鲁帕酮、莫雷西嗪有明显的负性肌力、类普鲁帕酮、莫雷西嗪有明显的负性肌力、类普鲁帕酮、莫雷西嗪有明显的负性肌力、类普鲁帕酮、莫雷西嗪有明显的负性肌力、负性传导和致心律失常负性传导和致心律失常负性传导和致心律失常负性传导和致心律失常其他药物其他药物n n索他洛尔：索他洛尔：索他洛尔：索他洛尔：除除胺碘酮外目前仅有的胺碘酮外目前仅有的胺碘酮外目前仅有的胺碘酮外目前仅有的类类，可用于，可用于，可用于，可
24、用于恶性心律失常，副作用与剂量有关，随着剂量增恶性心律失常，副作用与剂量有关，随着剂量增恶性心律失常，副作用与剂量有关，随着剂量增恶性心律失常，副作用与剂量有关，随着剂量增加扭转性室速发生率增加。加扭转性室速发生率增加。加扭转性室速发生率增加。加扭转性室速发生率增加。n n低血钾、低血镁可加重索他洛尔的毒性作用低血钾、低血镁可加重索他洛尔的毒性作用低血钾、低血镁可加重索他洛尔的毒性作用低血钾、低血镁可加重索他洛尔的毒性作用n n时应该减量或停药时应该减量或停药时应该减量或停药时应该减量或停药埋藏式起搏除颤器（ICD）AVIDAVID、CASHCASH、CIDSCIDS等数个临床试验结等数个临床
25、试验结果均显示：果均显示：ICDICD可明显改善可明显改善恶性心律失常恶性心律失常恶性心律失常恶性心律失常（VT/VFVT/VF）的预后，较目前所使用的任何药）的预后，较目前所使用的任何药）的预后，较目前所使用的任何药）的预后，较目前所使用的任何药物效果均好，应积极推广这一治疗方法。物效果均好，应积极推广这一治疗方法。物效果均好，应积极推广这一治疗方法。物效果均好，应积极推广这一治疗方法。（心脏猝死的级二预防）（心脏猝死的级二预防）（心脏猝死的级二预防）（心脏猝死的级二预防）埋藏式起搏除颤器（ICD）可用于可用于可用于可用于器质性心脏病合并的器质性心脏病合并的器质性心脏病合并的器质性心脏病合并
26、的VT/VFVT/VF先天性先天性先天性先天性QTQT延长综合症药物疗效不好者延长综合症药物疗效不好者延长综合症药物疗效不好者延长综合症药物疗效不好者BrugadaBrugada综合症综合症综合症综合症极短联律的多形性室速，极短联律的多形性室速，极短联律的多形性室速，极短联律的多形性室速，埋藏式起搏除颤器（ICD）心脏猝死的心脏猝死的一一级预防：级预防：、心肌梗死后左心室功能减退、心肌梗死后左心室功能减退、心肌梗死后左心室功能减退、心肌梗死后左心室功能减退证据来源，证据来源，证据来源，证据来源，MADIT-MADIT-、MADIT-、MUSTT 、其他所有、其他所有心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全 证据来源，证据来源，证据来源，证据来源，SCD-HeFTSCD-HeFT、COMPAIONCOMPAION、DEFINITEDEFINITE埋藏式起搏除颤器（ICD）n n自年以来，自年以来，我院已成功地为我院已成功地为例患者植入例患者植入ICDICD，其中，其中双腔双腔ICDICD例，例，CRT-DCRT-D例。例。n n一级预防例，二级一级预防例，二级预防例预防例在没有条件安装在没有条件安装ICD的病人，口服胺的病人，口服胺碘酮是目前最常用的预防心脏猝死的抗碘酮是目前最常用的预防心脏猝死的抗心律失常药物心律失常药物