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1、2009年口腔执业医师实践技能考试一、病史采集与病例分析 （一）病史采集（现病史和有关病史）根据下列提供的主诉进行病史采集，并提出可能的诊断和鉴别诊断。1.牙痛2.牙松动3.牙龈出血4.牙龈肥大5.口腔黏膜溃疡6.口腔黏膜白色斑纹7.口腔黏膜及皮肤窦道和瘘管8.口腔异味9.口干10.颌面部肿痛11.张口受限12.修复后疼痛（二）病例分析模拟口腔疾病的标准化病例，每个病例至少包括23种疾病。病例分析包括诊断、鉴别诊断及其依据和治疗设计。1.龋病2.牙髓炎3.牙髓坏死4.根尖周炎5.牙本质过敏6.慢性龈炎7.药物性牙龈增生8.慢性牙周炎9.牙周脓肿10.复发性口腔溃疡复发性口腔溃疡：居口腔粘膜病的
2、首位，本病周期性复发，有自限性，为孤立的圆形或椭圆形的浅表性溃疡，同义名有复发性阿弗他溃疡，复发性口疮，复发性阿弗他口炎。轻型阿弗他溃疡：占该病80%，直径24mm，圆形或椭形，周界清晰，孤立散在，一般15个不等，好发于唇、颊粘膜，溃疡有“凹、红、黄、痛”特征（溃疡中央凹陷，基底不硬，周围有约1mm的充血红晕带，表面有浅黄色假膜，灼痛感明显），发作期12周，愈合后不留瘢痕。 重型阿弗他溃疡：又称复发性坏死性粘膜腺周围炎，腺周口疮，溃疡大而深，直径1030mm左右，“似弹坑”，周边红肿隆起，扪之基底较硬，但边缘整齐清晰。溃疡常单个发生，或在周围有数个小溃疡，好发于口角、咽旁、软腭、腭垂等，发作期
3、可长达数月，疼痛较重，尤其位于咽旁的溃疡，愈后留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺损。疱疹样阿弗他溃疡：又称阿弗他口炎，溃疡小而多，散在分布于粘膜任何部位，直径小于2mm，似满天星感觉，邻近溃疡可融合成片，粘膜充血发红，疼痛较轻型重，唾液分泌增加，可伴头痛，低热，全身不适，局部淋巴结肿大等，愈后不留瘢痕11.口腔念珠菌病：1.念珠菌性口炎（1）急性假膜性口炎又名雪口病、鹅口疮。新生儿多见颊舌软腭唇黏膜好发，为帽针大小的白色小点，融合后为白色、篮白色丝绒斑片早期黏膜呈鲜红与雪白的对比。（2）急性红斑型口炎原发或继发与假膜型，多见于成年人长期使用广谱抗生素又名抗生素口炎，舌黏膜好发，有假膜伴有口角炎自觉口
4、干味觉异常疼痛烧灼感。（3）慢性肥厚型又名增殖性念珠菌炎好发与颊黏膜舌背腭部有轻到中度不典型增生，4%的恶变率高龄者应注意。（4）慢性红斑型又名义齿性口炎女性患者多见，上颌义齿接触的腭龈黏膜。治疗：局部治疗为主2-4%的碳酸氢钠（小苏打）洗涤口腔，甲紫、洗必太，西地碘、制霉菌素 全身抗真菌用药 酮康唑等 增加免疫力12.口腔白斑病白斑分为均质型（斑块状、皱纹纸状）和非均质型（颗粒状亦称颗粒结节白斑、疣状、溃疡状）斑块状：白色或灰白色均质型较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙、柔软，无症状或轻度不适，斑块也可为乳白色，表面隆起呈结节状，颗粒状或乳头状，很粗糙或有龟裂，扪之较硬，有不适感。颗粒状
5、：口角区粘膜多见，白色损害呈颗粒状突起，表面不平，可有小片状或点状糜烂刺激痛，此型多可查到白色念珠菌感染。皱纹纸状：多发生于口底及舌腹表面粗糙边界清楚，周围粘膜正常白斑呈灰白色或垩白色，初起无自觉症状，有刺激痛。疣状：病损呈乳白色厚而高起，表面呈刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬，多发生于牙槽嵴，唇，上腭，口底等 。溃病状：白色斑块上有溃疡或糜烂。口腔白斑鉴别诊断：口腔粘膜白斑的好发部位为颊唇，次之舌、口角、前庭沟、腭、牙龈也有发生，患者主观症状有粗糙感，刺痛，味觉减退，局部发硬，有溃烂史，出现自发痛及刺激痛。白色角化症：灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于粘膜表面，平滑、柔
6、软无自觉症状，去除刺激物，症状完全消退。白色水肿：透明灰白色光滑的“面纱样”膜，可部分刮去，晚期表面粗糙有皱纹，多见于前磨牙及磨牙的咬合线部位。白色海绵状斑痣：又称白皱褶病，为遗传性成家族性疾患。迷脂症：是皮脂腺错生在唇颊粘膜上形成的一种无主观症状的疾病。青春期透前后发生在唇部、颊部粘膜上，有针头大小、孤立的淡黄色或淡白色球形隆起或扁平丘疹，触之粗糙，一般无自觉症状。扁平苔癣：变化较快，常有充血、糜烂，有时有皮肤病变。粘膜下纤维化。以颊、咽、软腭多见，最初为小水疱与溃疡，后为淡白色，似云雾状，并可触及粘膜下纤维性条索。梅毒粘膜斑。初为圆形或椭圆形红斑，随后表面糜烂，呈乳白色，直径约0.51.0
7、cm，稍高出粘膜表面，中间凹陷，表面软，下面较硬，假膜不易揭去，损害为黄白色、白垩色，血浆反应素环状卡片快速试验（RPP）及梅毒螺旋体血凝素试验（TPHA）可确。治疗原则：去除刺激因素如戒烟、禁酒、少吃烫、辣食物，残根残冠不良修复体也应除去；卫生宣教；0.10.3%维A酸软膏局部涂布；白斑局部可用鱼肝油涂擦；对白斑在治疗过程中，如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除活检；中医中药治疗。13.口腔扁平苔藓的诊断：白色角化病损，以红色充血或正常粘膜，白色线条帽针头大小的丘疹组成网状、环形、树枝状、斑块、条纹等图形。鉴别诊断：盘状红斑狼疮：病损部位多在唇，无对称性，黏膜为桃红色白纹成放射状排列
8、，免疫荧光检查见基底膜荧光带。OLP多位于颊，左右对称黏膜正常或红，白纹交织成网状免疫荧光检查见胶样小体荧光颗粒。白斑：舌背部的病损粗糙稍硬，白垩色。舌背的OLP局部柔软弹性正常口腔红斑：颜色差异粘膜天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎：轻触即有疼痛等敏感症状，OLP四周有白色的细网纹，触之疼痛较轻。苔藓样反应：服用甲基多巴、阿的平、氯喹、|氨苯唑、卡托普利（开博通）、奎尼丁后，以及使用银汞合金充填楔状缺损在相应黏膜出现的类似OLP病损多形性红斑：外观似“虹膜”状及“靶环”，首先侵犯唇红并厚血痂。 14.牙外伤牙齿外伤：包括牙震荡、牙脱位、牙折。牙震荡：牙周膜的轻度损伤，不伴牙体组织缺损。治疗：12周
9、内应使患牙休息，降低咬合，松动患牙应固定，受伤后1、3、6、12个月定期复查，若牙髓坏死，应尽快做根治。牙脱位：碰撞是最常见的原因，常有疼痛，松动移位，X线显示，牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽，牙脱位后伴发症状a牙髓坏死；b牙髓腔变窄或消失；c牙根外吸收；d边缘性牙槽突吸收。治疗：保存患牙是原则：部分脱位：局麻下复位，结扎固定，定期复查，牙髓已坏死的应及时根治。嵌入性牙脱位：复位后两周作根治，年轻恒牙不可强行拉出，任其自己萌出。 完全脱位牙：在30分钟进行再植，脱位后立即放入原位，如牙已落地污染，应就地用生理盐水或自来水冲洗，然后放入原位，如不能立即复位，可置于舌下或口腔前庭处，也可放在盛有牛奶
10、、生理盐水和自来水的杯子内，到医院就诊，根尖发育完成的脱位牙，可在复位34周后作根治，若脱位2小时后就诊，在体外完成根治，并经根面的牙槽窝刮治后复位，固定。年轻恒牙完全脱位，复位及时者，牙髓常能继续生存，若就诊不及时，只能在体外根治，根面和牙槽窝刮治后再植，固定。牙折：包括冠折、根折、冠根联合折。冠折治疗：缺损少，牙本质暴露者，可将锐缘磨光；牙本质已暴露者，并有轻度敏感者，可行脱敏治疗；牙髓已暴露的前牙，牙根发育完成的，可行摘髓术，年轻恒牙行活髓切断术，牙冠缺损者，可用复合树脂或烤瓷修复。牙的永久性修复应在受伤后68周进行。根折治疗：根尖1/3折断：上夹板固定，牙髓坏死时就及时根治；根中1/3
11、折断：夹板固定，牙冠错位的复位，牙髓坏死时根治。根管打针固定断端；对颈侧1/3折断并与龈沟相通时，折断线在龈下14mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者适用龈切术、正畸牵引术、牙槽内牙根移位术。冠根联合折治疗：尽量保留具备桩核冠修复的患牙。15.干槽症 术后3-4天后持续性疼痛，向耳颞部放射。牙槽窝空虚牙槽骨壁表面有灰白假膜覆盖创内有腐败坏死物质有明显臭味，骨壁有明显触痛周围牙龈红肿局部淋巴结肿大压痛，偶有全身症状。治疗：清创，隔离外界刺激，促进肉芽组织生长。16.智牙冠周炎症状：常以急性炎症出现，下颌多见。病员自觉患侧磨牙后区胀痛不适，进食、咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重，病情继续发展
12、，可呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，引起张口受限或牙关紧闭。患者口腔不洁，可引起口臭、舌苔变厚龈袋处有脓性分泌物溢出。全身有畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退、便秘、白细胞增高等。检查：多数病员可见智齿萌出不全，智齿周围的软组织及牙龈发红，伴有不同程度的肿胀，龈瓣边缘糜烂，有明显触痛，可从龈袋内压出脓液，伴患侧颌下淋巴结肿胀压痛。治疗：局部冲洗；抗菌药物及全身支持疗法；切开引流；不能萌出的智齿尽早拔除。17.颌面部间隙感染18.口腔颌面部创伤19.颌面部囊性病变20.口腔癌21.三叉神经痛22.牙体缺损23.牙列缺损牙列缺损的常见原因：龋病、根尖周病、牙周病、外伤、颌骨疾病、先天
13、性牙胚缺失等。牙列缺损的影响：咀嚼功能减退；发育功能障碍；影响美观。Kennedy分类：第一类：双侧游离缺牙；第二类：单侧游离缺牙第三类：义齿鞍基在一侧或两侧，且鞍基前后都有基牙；第四类：义齿鞍基位于基牙的前面，即前部缺牙，基牙在缺隙的远中。牙列缺损的常见修复方法：可摘局部义齿；固定局部义齿。固定桥修复的适宜年龄为2060岁。固定义齿组成：基牙；固位体；桥体；连接体。可摘局部义齿组成：人工牙；基托；固位体。24.牙列缺失多见于老年人。全口义齿由基托和人工牙两部分组成。影响全口义齿固位的有关因素：患者的口腔解剖形态，唾液的质和量，基托面积、大小、边缘伸展等因素。影响全口义齿稳定的有关因素：人工牙
14、的位置、磨光面的外形与唇颊舌肌功能不协调所产生的水平力量引起。基托伸展范围 在上颌基托唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，在唇颊系带处的基托边缘应做成切迹，以免妨碍系带的活动。在上颌结节的颊侧颊间隙处，基托边缘应伸展到颊间隙内，以利固位，基托后缘应止于硬软腭交界处的软腭上，义齿后缘两侧应伸展到翼上颌切迹。在下颌基托的唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，舌侧边缘应伸展到口底、唇舌系带处，做成切迹，基托后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部，基托边缘应圆钝，与粘膜皱襞紧密接触，以获得良好的边缘封闭。无牙颌的口腔检查：颌面部左右是否对称，下颌运动是否正常，有无颞下颌关节紊乱症状；牙槽嵴吸收情况；颌弓的形状和大小；上下颌弓的关
15、系（水平、垂直）；上下唇系带的位置；腭穹窿的形状；肌系带的附着；舌的位置和大小；对旧义齿的检查。二、口腔检查基本技能全程考查无菌观念、爱伤意识、器械的正确使用和医患体位。1.无菌操作（1）洗手六步法:使用流动的水洗手，充分浸湿双手，取适量的肥皂、皂液、洗手液，先均匀涂抹整个手掌、手背、手指和指缝，认真揉搓双手，让泡沫在手上停留15秒钟钟以上：1、掌心相对，手指并拢相互摩擦2、手心对手掌沿指缝相互搓擦，交换进行。3、手掌相对，双手交叉沿指缝相互摩擦。4、手握另一只手大拇指旋转搓擦，交换进行。5、弯曲各手指关节，在另一个掌心旋转搓擦，交换进行。6、搓洗手腕，交换进行。戴手套取出手套内无菌滑石粉包，
16、轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口，用无菌盐水冲洗干净手套外面的滑石粉。戴湿手套法：手套内要先盛放适量的无菌盐水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后，将手腕部向上举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。戴手套注意事项：修剪指甲，以防刺破手套；防止手套无菌面触及任何非无菌物品，或未戴手套的手接触手套外面；发现手套有破洞，应立即更换。（2）口腔黏膜消毒可选用的消毒剂有：1%碘酊、0.1%洗必
17、泰、含有效碘0.5%的碘伏水溶液。 消毒前先用干棉球擦干术区，再用消毒剂以术区为中心向外擦拭消毒时应遵守先感染后污染。（在做口腔黏膜活组织检查时，不宜用有色药物消毒，以免影响组织染色。）2.口腔检查（1）一般检查（全面检查： 1，探诊采用改良握笔式握持探针，用中指或无名指支靠在邻近牙上，先对主诉牙与可疑牙进行检查，然后按一定的顺序检查。检查时先探颌面再探邻面，然后探颊舌面。探诊时用力要轻柔，切不可用暴力。探针小弯可以检查牙齿邻面有无龋坏。2，扪诊检查面部肌肉当患者做咬颌运动，以手指触摸咀嚼肌对比两侧肌力。当患者闭眼后，用手指将上下睑分开，对比两侧肌力。 颌面部扪诊时，应检查眼框、颧骨、上颌骨、
18、鼻骨、下颌支、下颌角及下颌体。检查其对称性，有无膨隆、缺陷、压痛。 做唇舌部的双颌诊时，以一手的拇、食指分别置于病变的两侧进行扪诊。以了解病变的范围和性质等。口底部的双颌诊用双手合诊。 根尖部扪诊，用手指扪压牙龈。检查龈沟内有无炎性渗出，根尖部有无波动感和压痛。 面颈部淋巴结检查时，患者取坐姿，医生位于患者的右前方或右后方。患者头低向前方偏检查侧，肌肉尽量放松。检查先从枕后开始，再是耳后、耳前、腮腺、面颈部、颌下、颏下，再沿胸锁乳突肌前缘及后缘，按各解剖区检查颈部淋巴结。3，叩诊金属器械的平头末端垂直叩诊检查根尖周病变，水平叩诊检查牙周膜 先扣正常牙，后扣患牙叩诊反映描述0.5分描述为（）（）
19、（）（）（）4，松动度1.5分钟2分器械选择0.5分镊子器械放置部位0.5分夹前牙切缘或闭合的镊子抵住磨牙合（牙合）面窝沟检查动作0.5分轻轻向颊舌侧或近远中摇动 结果判断0.5分、度松动 1）咬合关系检查 磨牙咬合关系描述检查时,医生位于患者右前方,观察前牙,后牙咬合关系以及中线关系 正中颌时磨牙咬合关系:中性关系-上6近中颊尖咬合在下6的近中颊沟内轻度远中错颌关系-上下6近中颊尖相对完全远中错颌关系-上6近中颊尖咬合与下56之间轻度近中错颌关系-上6近中颊尖与下6远中颊尖相对完全近中错颌关系-上6近中颊尖咬合在下67之间 前牙咬合关系描述1.5分深覆盖实质上下前牙的水平关系，分度3-5mm
20、、度5-7，度大于7mm深覆（牙合）上下切缘的垂直距离度切1/3-中1/3，度中1/3-颈1/3，度为超过颈1/3.中线正常时两侧上下切牙之间连线与面部中线一致.当上下中切牙中线偏移时,可以用mm记录上下中切牙中线与面部中线距离,以反映中线偏移程度.此外应注意患者是否反颌,锁颌,牙列拥挤以及牙间隙等 2）牙髓温度检查 冷测法使用小冰棒，热测法使用牙胶棒。测试前先向患者说明检查目的和感觉。冷测法将被测牙隔湿后，将小冰棒置与牙唇舌面中1/3处，观察患者反应。热测法将被测牙隔离，但注意保持牙面湿润，将牙胶棒在酒精灯上加热变软，但不冒烟。放与被测牙面相应位置。测试时先测对照牙（对照牙首选同颌同名牙，其
21、次对颌同名牙，再其次同组牙。）注意：避免在有病损部位以及修复体（金属或非金属）上测试热测法应保持牙面湿润，防止牙面拈上牙胶保护软组织避免烫伤隔离被测试牙温度测试的临床意义 正常：被测牙与对照牙反应相同；敏感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼痛持续一段时间； 迟缓性痛：即刺激去除后一会儿患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间。 迟钝：同样的冷热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。无反应：被测牙对刺激不产生反应急性牙髓炎为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛的，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。牙髓活力电测法：测试前询问患者是否装有心脏起搏器，口内是否有金属全冠或大面积银汞充填
22、体的牙齿。根尖未发育完成的牙齿禁用，向患者说明检查的目的和方法嘱有“麻刺感”时，抬手示意。干燥被测牙，在牙面少许生理盐水，在控制器调节到0位，工作探头蘸生理盐水置于冠3之1处缓慢增大测试强度直至有反映时移开探头重复2-3次求平均值应先测正常牙再测患牙。结果低于对照牙说明敏感，高于对照牙说明迟钝，达最高值无反映牙髓可能已坏死。 3）颞下颌关节检查：关节动度检查:耳屏前扪诊法,双手食指分置与双侧耳屏前髁状突外侧面,嘱患者做开闭口运动.判断髁状突的活动度感觉, 有无弹响和摩擦感外耳道指诊法,双手小指置于患者双侧外耳道内,对比双侧髁状突动度和压痛 咀嚼肌检查:依顺序扪压颞肌,嚼肌等有无压痛. 口内扪诊
23、: 嘱患者小张口,医生用食指或小指扪诊.颞肌触诊点在下颌升支前缘向上.翼外肌下头触诊点在上颌结节后上方,翼内肌下部触诊点在下颌磨牙舌侧的后下方 下颌运动检查: 通过让患者做开闭口,下颌前伸,及侧方运动来检查颞下颌关节是否正常 颌关系检查: 主要检查颌曲线及补偿曲线.颌面有无磨损,是否有创伤颌,深覆颌及锁颌等情况存在.还应注意后牙缺失情况,缺失时间以及和关节病发生的情况等。 4）牙周探诊应用钝头有刻度的牙周探针.用改良握笔法握持探针,用中指做支点或中指和无名指共同做支点,支靠在邻近牙的颌面,切缘或唇面.探诊力量要轻,约25mg .探针尖端紧贴牙面与牙长轴平行探至袋底,探诊采用提拉式移动,邻面探诊
24、时尽量靠近接触点,略倾斜探至龈谷,每个牙探诊记录6个点(远中颊,颊,近中颊,近中舌,舌,远中舌).牙周袋探诊内容: 深度,附着水平,探诊出血,根面牙石 下颌下腺的检查主要以扪诊为住，包括体和导管。腺体检查常采用双手合诊法。在检查时应注意导管口和分泌物的情况，必要时可按摩推压腺体，增加分泌，以便更好的观察分泌情况。导管的扪诊除注意有无结石外，还应注意导管的粗细和质地。对有狭窄的唾液腺导管的检查可采用探诊，探针应钝而细，且应在排除有结石存在可能后方可进行，以免将结石推向深部。三、基本操作技能1.离体磨牙复面洞制备术去尽腐质；保护牙髓；尽量保留健康牙体组织；制备抗力形和固位形。（外形边缘应在自洁区）
25、为达到良好的抗力形，应制备成：底平壁直线角清楚；洞缘线应圆滑连续；去除无基釉;有一定洞深，一般在牙本质内0.51.0mm。为达到良好固位形应制备成：底平壁直产生侧壁固位；对于较浅窝洞，应制成倒凹；复面洞应制成鸠尾，鸠尾峡部应为鸠尾宽度的1/32/3。2.开髓术）器械选择：高速涡轮车针，球钻）握持方式方式：执笔式）支点：（选择合适的支点，一定要稳定不要以软组织为支点）点磨，逐渐扩大，加深开髓）于髓角处开髓，揭髓顶）修整髓室侧壁，检查寻找根管口髓室顶去净：球钻确定穿髓后，可向另外髓角扩展，将几个髓角连通后即可髓顶全部去除，一个髓角向另一个髓角扩展时用侧向力，可防止底穿根管口暴露：根管口暴露清晰，持
26、根管器械自开髓口可直线探入根管髓室底完整：注意钻针不要进入太深，以免损伤髓底进入时每次要少量多次切削上前牙: 舌面窝中央近舌隆突处呈底朝向切缘,尖朝向牙颈部的圆钝三角形 下前牙: 舌隆突上方的切龈径长,近远中径窄的椭圆型上颌前磨牙开髓步骤：开髓洞形为长椭圆形，似亚铃形，颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为咬合面近远中径的1/3。在咬合面中央下钻，至牙本质深层后，向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶（钻针方向与牙体长轴一致）。（颌面沟入钻偏颊尖，形成颊腭径稍长的椭圆形注意颈部较细易侧穿）下前磨牙开髓步骤：开髓洞形为椭圆或卵圆形，位于咬合面颊尖三角嵴中下部。（为颊舌
27、径稍长的椭圆形）在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向与牙体长轴方向一致，一直穿透髓腔，然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。下颌磨牙开髓步骤：开髓窝洞外形为钝圆角的长方形，位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分，洞形近中边稍长，远中边稍短，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。在颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层向近远中及颊侧方向，形成比髓室顶略小的长方形窝洞，然后穿通远中或近中髓角，揭净骨室顶。（用球钻提拉式方法揭净髓室顶）开髓洞形的位置在颊舌向中线的颊侧才能暴露髓腔。上颌磨牙开髓步骤：开髓洞形为一钝圆的三角形。用裂钻在中央窝处下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长的
28、钝圆三角形的深洞，在近中舌尖处穿通髓角，沿洞口形态揭净髓室顶。3.龈上洁治术医嘱，口腔卫生的宣传教育，询问有无血液病及传染病基本范围为一区段不多于三颗牙医患体位3分戴护目镜，洗手带手套器械选择握持及支点选择2分合适的器械镰型的是近远中，锄型，唇舌面大块牙石握持：改良式握笔法3分支点：中指或无名指与中指紧贴作支点2分口内支点尽量靠近治疗区1.5分支点稳固、不得用力时失去支点1.5分操作方式45-90度之间，最好是80度牙刃关系：洁治操作时洁治器工作面与牙面角度在45-90度之间洁治器尖端紧贴牙面，不得刺伤牙龈。牙石整块剥离2分用力方式：肘、腕部用力，以支点为中心，力传至器械取出牙石，个别精细部位
29、可用指力，手指拉力，手腕旋转力3分用力方向：向冠方用也可向颊、舌水平方向用力，但不得向牙龈方向用力2分洁治效果：牙石是否去干净2分牙龈是否受损2分洁治后处理：洁治后抛光，冲洗，隔湿0.5分洁治后用0.3%双氧水冲洗及上药0.5分4.口内缝合术（一）缝合的器械口内缝合应选用小针细线。1.缝针 牙龈黏膜的缝合常用弯、三角针。2.持针器 选择不同长短、大小的喙和柄的持针器。3.线剪 用于口腔内牙周手术可选用体积较小的钝头剪。常用眼科剪。4.缝线 牙周手术缝线常选用黑色丝线，在口腔狭窄的视野范围内易于辨别，对口腔黏膜没有刺激，并且有一定的张力和强度，不易拉断，便于操作。缝线长度应适当，通常约为持针器长
30、度的一半为宜。（二）基本操作1.打结 牙周手术缝合多用器械打结，外科结较适用，不易松解或滑脱。2.拆线 通常在缝合后57日拆线。也可根据手术后愈合速度、创缘范围、深度、创口紧张程度、美容因素等具体情况考虑决定，可以一次拆完，亦可间断拆除。（三）缝合方式1.间断缝合 适用于颊、舌侧牙龈黏骨膜瓣组织高度大致相等，张力相当，且不需要加深龈颊沟和增加附着龈的缝合方法。操作方法：是将两侧相邻创面的边缘吻合拉拢，缝针先从游离侧进入，再穿过较为固定的另一侧，将两侧瓣的位置对准后打结固定，打结后创面应良好接触，平展。缝针进入两侧瓣组织离创口的距离应相等。拉拢时动作应轻柔，不可用力过大，避免将龈组织撕裂。也可采
31、用8字形间断缝合：是一种改进的牙间间断缝合法。本法适用于颊、舌侧龈组织高度不等，张力较大，缝针不可能同时穿过两侧龈瓣的情况。缝针由颊、舌侧分别两次从龈组织表面向内侧进针，在邻面形成交叉，在原位打结。缝线在邻面牙间隙组织内形成8字形环绕，使颊-舌两侧龈瓣均向牙根面紧贴复位固定。2.悬吊缝合这种缝合是通过牙将牙龈悬吊同定，适用于颊、舌侧龈瓣高度不一致，且张力不同，这时可用悬吊缝合，以牙固定牙龈组织，使每侧龈瓣分别在所复位的水平紧密贴附于牙槽骨表面，不易发生松脱或过大张力。双乳头悬吊法 这种悬吊缝合是在患牙近远中牙龈乳头均已切开，而利用患牙固定近远中乳头的缝合方法。首先将缝针从近中龈乳头外表面进针，
32、缝线环绕牙齿到达同侧龈瓣的远中，再从远中龈乳头的外表面进针；返回近中龈乳头处，打结，将单侧瓣的两个乳头悬吊在牙上。3.水平褥式缝合 适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽、张力较大时。4.锚式缝合 适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。注意进针处应尽量靠近牙齿，以使龈瓣紧贴牙面，避免愈合后在牙齿邻面的牙龈形成一V形缺口。缝合完毕后，应仔细检查龈瓣是否密贴骨面，张力是否适中，龈缘有无卷曲，骨面是否均已覆盖等。若牙龈发白则表示张力过大。轻轻压迫龈瓣片刻后检查创口有无渗血。牙拔除术的麻醉及步骤一、拔牙术前准备工作1接待病人主动热情、态度和蔼。2收看病历后切实做好有关核对事项
33、、病史询问及局部检查工作。这些包括核对姓名、年龄、牙位及诊断；追问有无全身禁忌证。3向病人简单解释局麻和手术的一般过程及反应，可能出现的问题，争取病人主动配合。4调节好椅位、头位及灯光。拔上颌牙时，上颌合平面与地面呈45，上颌高于术者肘关节以上，为肩部平齐为佳；拔下颌牙时，令病人张大口，下颌牙合平面与地面平行，下颌低于术者肘关节以下或与其平齐。5请病人含漱口腔消毒液。6铺无菌小方巾。7根据所拔牙位及牙体状况，准备好局麻药物及拔牙器械，并将器械盘放置在托盘上。8戴上口罩，洗刷泡手后，戴上无菌手套。二、牙拔除术操作步骤和方法1.嘱病人张口，调节好灯光，术者立于病人右侧方。2.用1%碘酊消毒注射部位
34、粘膜。3.按合理的局麻方法注射麻药，注射前请再次核对麻药，检查麻药是否发黄，有无杂质等。要求进针后回抽无血再推注且边注射边观察病人面色、推注药液速度不宜过快。4.注射完毕，等待麻醉显效，并应随时观察病人有无晕厥等副反应。5.一旦麻药显效（3-5分钟），即可用1%碘酊消毒所拔牙齿的龈缘。6.核对牙位后用牙龈分离器分离牙龈：用牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免拔牙时造成牙龈撕裂。7.放置牙钳或先用牙挺时，要求（1）置入牙钳之前再次核对牙位，将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴方向缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，用力向外牵引拔出。单根牙牙根呈锥形者，可以稍加旋
35、转力量拔出。单根牙牙根呈扁平状者（如）和多根牙，应避免旋转力，并宜顺着牙根弯曲的方向拔出，否则易折断牙根。（2）用牙挺：用挺插入牙根和牙槽骨之间，牙挺的凹槽对着牙根面，左手保护邻近牙齿，右手持牙挺，以牙槽骨为支点，利用杠杆作用和转动力量，从近中或远中部位逐渐挺松牙齿（3）拔除脱位时切忌暴力。上牙槽后神经阻滞麻醉患者取坐位,头后仰.上颌牙平面与水平面呈45度角.嘱患者半张口,以上颌第二恒磨牙远中颊侧根部移行沟作为进针点,注射针与上颌牙的长轴呈45度角.想上,后,内刺入,进针约22.5cm,回吸无血,注入麻药1.52ml.4)鄂前神经阻滞麻醉患者取坐位,头后仰.上颌牙平面与水平面呈60度角.嘱患者
36、大张口,进针点在鄂大孔表面标志稍前处刺入鄂黏膜,往上后方推进至鄂大孔回吸无血,注入麻药0.3-0.5ml.5)下牙槽神经阻滞麻醉患者取坐位,头后仰.下颌牙平面与地面平行,嘱患者大张口. 以翼下颌皱襞中点外侧5mm,注射针放于对侧第一,二前磨牙之间,与中线呈45度角.自注射标志点刺入达下颌升支内侧骨面,回吸无血注入麻药1-1.5ml6) 舌神经阻滞麻醉在行下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后,将注射针退出1cm,此时注入麻药0.51ml;或退针时,边退针边注射麻药,直到针尖退至黏膜下为止.6.颌面部绷带包扎技术下面介绍常用的十字交叉法和单眼包扎法的操作方法： 1、十字交叉法：用绷带先由额至枕部环绕两周
37、，继而反折经一侧耳前腮腺区向下，再经颌下、颏部至对侧耳后向上，再从顶部向下至同侧耳后绕颌下，颏部至对侧耳前。如此反复缠绕，最后再如前作额枕部环绕，以防止绷带滑脱，止端或打结，或以胶布固定。2、单眼包扎法：于鼻根健侧先置一上下斜行的短绷带或纱布条，并在患侧耳周垫以棉垫或纱布，以免包扎时压迫耳廓。绷带自额部开始，先绕额周两圈，继而斜经头后绕全患侧耳下并斜行向上经同侧颊部，眶下至鼻背、健侧眶上，如此环绕数周，每周必须覆盖前一层绷带的1/3-1/2，直至包妥为止，止端以胶布固定，将留置的短绷带或纱布条打结收紧，以暴露健眼7.牙槽脓肿切开引流术（一）切开引流术前准备工作与拔牙术前准备相同二）口内切开引流
38、术操作步骤1对好灯光。2用镊子先自口内病灶区用1碘酊自近向远消毒三次，再用酒精自口唇向面部消毒三次，将镊子弃置于器械盘外。戴好手套。3以干纱布擦干麻醉区，用2%利多卡因或2%的卡因局部涂布1分钟左右。4在脓肿最低处，用11号尖刀片切开脓肿区粘骨膜，用血管钳钝性进入到脓腔，扩大引流口。要求动作准确、迅速、轻柔。避免切断神经和血管。5脓液引流后，在脓腔内置入碘仿纱条引流留置引流条末端约0.5cm长在引流口外。要求将引流条一次置入脓腔底部，切忌反复进入，以免堵塞引流口，致引流不畅。6嘱咐病人术后注意事项。8.牙列印模制取上牙列印模制取: 患者取坐位,上颌牙平面与地面平行.患者的上颌与医生的肘部相平或
39、梢高下牙列印模制取: 患者取坐位,下颌牙平面与地面平行.医生上臂中份与患者下颌大致相平.嘱患者放松配合,根据患者牙弓长,宽,高选择合适的托盘,在患者口内比试,避免反复多次选择托盘就位: 医生右手持托盘,左手将患者口角拉开,将盛有印模材的托盘从右侧口角斜行旋转放入口内.托盘柄对准面部中线,就位后保持托盘稳定,在印模硬固前进行唇,颊, 舌的功能胄塑.印模完全硬固后,取出印模时,先取后部,再引牙长轴方向取下.,取出方向与牙长轴方向一致,不应上下搬动,切不可使用暴力取出.印模质量,印模覆盖义齿修复需要的所有区域,系带切迹清楚到位, 边缘伸张适度,印模清晰无气泡,无脱模9.后牙邻面嵌体牙合面制备 用裂钻
40、依照颌面发育沟，形成鸠尾洞形，深度为2-3mm，轴壁平行或外展2-5度。鸠尾峡为颌面宽度的3分之1，髓壁要平点线角清楚。邻面制备 1）邻面片切 一单面砂片或单面金刚砂切盘在近中边缘嵴内1mm处，由颌放向龈方切磨，片切面与牙体外形一致，且与牙长轴平行或向颌方聚拢2-5度。颊舌边缘达自洁区。2）箱状洞型的预备 用裂钻在片切面上形成箱状洞形，深度1mm宽度为颊舌径的3分之1，颊舌轴壁与牙体长轴平行或外展2-5度，其龈壁位于片切面内，而且要预备龈壁斜面。3）精修完成，修整整个预备体，使其外形为圆缓曲线。10.后牙铸造全冠的牙体预备1颌面磨除 用刃状磨石或金刚砂车针将发育沟磨除0.8-1mm作为引导沟，
41、再依照颌面解剖形态均匀磨去1mm。用八层咬合纸或烤软的蜡片检查间隙是否足够。2邻面预备 在颌面近、远中边缘内0.5mm处开始向龈端片切，片切面应与牙体长轴平行或向颌方聚拢2-5度。不能有肩台和倒凹。3颊舌面预备 磨除颊舌面的凸度消除倒凹，使牙冠周径降至龈缘，颊舌颌缘适当多磨除一些牙体组织，以缩窄颊舌径减小颌力4将锐利的轴角颌轴角和点角磨圆钝形成与牙体解剖形态一致的颌外展隙和颊舌外展隙。5颈部的预备一般采用刃状肩台直角或135度肩台。颈缘位置可与龈缘平齐或在龈缘是1mm或龈缘下0.5到mm.6修整完成确认颌面有适当空隙轴面无倒凹，磨光预备体。11.BASS刷牙法1. 选择合适的牙刷。2. 洗刷唇
42、舌面时，刷毛与牙面呈45，刷毛指向牙龈方向，勿使刷毛弯曲，轻度加压，使刷毛进入龈沟和邻间区，部分刷毛压于龈缘上作前后向短距离（约2-3mm）来回颤动。3. 重新放置牙刷，移至下一组2-3颗牙4. 刷合面时，刷毛紧压合面，使毛端深入裂沟区作短距离前后颤动。5. 牙刷舌鄂侧前牙面位置将牙刷竖放在前牙，使刷毛垂直并指向和进入龈沟。注意事项：1. 虽然刷毛呈45，但通常病人较容易和较安全的是先与牙长轴平行，然后稍作旋转，与龈缘成45角。2. 不要用力过大损伤牙龈。3. 注意重叠放置，将每个部位重复全面拂刷。12.窝沟封闭术1. 用小毛刷或橡皮杯清刷牙面，冲洗净，隔湿，吹干牙面。2. 涂酸蚀剂，一般恒牙
43、20-30s，乳牙60s。3. 3.酸蚀后用水枪或注射器加压冲洗牙面10-15s，吹干，隔湿。4. 涂封闭剂。5. 固化完成。用湿棉球擦去表面氧化层。6.检查，固化完成后用探针进行完全的检查。注意事项1. 涂酸蚀剂时，蘸上酸蚀剂置于牙面，不用力擦拭牙面，以免破坏酸蚀面的牙釉面，降低粘接力。2. 涂封闭剂时，避免存留气泡，影响固化后质量。3. 操作过程严格隔湿。社区牙周指数需借助特殊器械在规定的牙位上检查。2. 检查器械：CPI牙周探针。（1） 检查项目：牙龈出血、牙石和牙周袋深度。（2） 检查方法：以探诊为主，结合视诊。检查时将CPI探针轻缓地插入龈沟或牙周袋内，探针与牙长轴平行，紧贴牙根。沿
44、龈沟从远中向近中移动，作上下短距离的颤动，以感觉龈下结石。同时查看牙龈出血情况，并根据探针上的刻度观察牙周袋深度。CPI探针使用时所用的力不超过20g，过分用力会引起病人疼痛，有时还会刺破牙龈。3. 检查指数牙：将口腔分为6个区段，即：1714132324274744433334374. 检查每个区段的指数牙（1）20岁以上者需检查以下10颗指数牙的牙龈出血、牙石和牙周袋情况：17161126274746313637（2）20岁以下，只检查6颗指数牙：1611264631365. WHO规定，1每个区段内必须有2颗或2颗以上功能牙，并且无拔牙指征.2每个区段两颗功能牙检查结果，以最重情况记分。
45、3以6个区段中最高的记分作为个人CPI分值。4 15岁以下只检查牙龈出血，牙石情况，不检查牙周袋深度。6. 记分标准0=牙龈健康1=牙龈炎，探诊后出血2=牙石，探诊可发现牙石，但探针黑色部分全部露在龈袋外3=早期牙周病，龈缘覆盖部分探针黑色部分，龈袋深度在45mm4=晚期牙周病，探针黑色部分被龈缘完全覆盖，牙周袋深度在6mm或以上X=除外区段（少于两颗功能牙存在）9=无法检查（不记录）7.记分反映治疗需要 0=不需要治疗 1=口腔健康指导2=洁治。口腔健康指导。3=刮治，口腔健康指导 4=复杂的牙周治疗。四、基本急救技术1.测量血压病人在安静环境休息510分钟，卷袖、露臂、手掌向上。开启汞槽开
46、关，驱尽袖带内余气，被检手臂应放在右心房同一水平（坐位时平第四肋软骨，仰卧位时平腋中线，并外展45，将气袖展平，气袖中部对着肱动脉，缚于上臂，气袖下缘距肘窝23，松紧以能放入一指为宜。将听诊器胸件放在肱动脉上（用手指触及肱动脉搏动后方可放置听诊器，不要接触气袖，不能塞在气袖下）然后向气袖打气，待肱动脉脉搏消失，再将汞柱升高（2030mmhg）后缓慢放出气袖的空气，使汞柱缓慢下降（以2mm/s为宜）， 听到的第一个声音为收缩压，声音转弱消失时的压力值为舒张压。收缩压与舒张压之差称为脉压。理想血压：120/80mmHg正常血压：130/85mmHg正常值（正常成人）低血压：140/90mmHg2.吸氧术物品准备：治疗盘:吸氧导管,生理盐水,消毒镊子缸,小镊子,污物缸,无菌棉签,弯盘,绷带,胶布,氧气扳子,氧气表,湿化瓶,瓶内盛蒸馏水1/2,氧气筒,记录单3、打开总开关，使小量氧气从气门流出(吹尘)，随即迅速关好开关4、将氧气表接于氧气筒的气门上用手初步旋紧，将表稍向后倾，再用扳手旋紧，使氧气表直立于氧气筒旁5、连接湿化瓶,湿化瓶内长管连接氧气筒6、关闭流量表开关，打开总开关，再开流量表,检查氧气流出是否通畅7、关闭流量表,待用8、携物品至病人床前，核对病人,姓名,床号,诊断，病人意识清楚,解释取得合作9、选择合适鼻孔，用棉签沾生理盐水清洁鼻腔10、连接鼻导管, 湿润鼻导管前端