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1、第四节第四节 风湿病风湿病（二）风湿性心脏病（二）风湿性心脏病风湿性风湿性心脏炎心脏炎风湿性心肌炎风湿性心肌炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎风湿性风湿性全心炎全心炎1.1.风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎好发部位：病变主要侵犯心瓣膜。好发部位：病变主要侵犯心瓣膜。以二尖瓣最多见，以二尖瓣最多见，其次为二尖瓣和主动脉瓣联合受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣联合受累，再次为主动脉瓣。再次为主动脉瓣。血栓形成血栓形成中期中期病理变化特点：病理变化特点：瓣膜变形瓣膜变形后期后期瓣膜肿胀瓣膜肿胀早期早期单行排列、灰白色、粟粒大小、结合牢固不易脱落单行排列、灰白色、粟粒大小、结合牢固不易脱
2、落2.2.风湿性心肌炎风湿性心肌炎病理特征：在心肌间质小血管附近病理特征：在心肌间质小血管附近 形成风湿小体形成风湿小体 好发部位：主要累及心肌间质结缔组织好发部位：主要累及心肌间质结缔组织 以以室间隔室间隔、左心室后壁左心室后壁、左左 心室乳头肌心室乳头肌处多见处多见风湿小风湿小体体3.3.风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎心包炎心包炎主要病变主要病变渗出为主 浆液渗出浆液渗出心包积液心包积液 浆液纤维素渗出浆液纤维素渗出绒毛心绒毛心结局：结局：大多数可吸收而痊愈。大多数可吸收而痊愈。少数被机化形成缩窄性心包炎。少数被机化形成缩窄性心包炎。浆液性心包炎：浆液性心包炎：病变特点：病变特点：心包腔心包
3、腔内大量浆液聚集内大量浆液聚集临床特点：临床特点：扣诊：心界扩大扣诊：心界扩大听诊：心音遥远听诊：心音遥远 纤维素性心包炎（绒毛心）纤维素性心包炎（绒毛心）病变特点：病变特点：心包腔内心包腔内大量纤维素渗出，随大量纤维素渗出，随心脏搏动呈绒毛状心脏搏动呈绒毛状临床特点：临床特点：主诉：胸痛主诉：胸痛听诊：心包摩擦音听诊：心包摩擦音 风湿风湿性关性关节炎节炎风湿性风湿性脑病脑病风湿性风湿性动脉炎动脉炎（三）心脏外风湿病（三）心脏外风湿病皮下皮下结节结节环形红环形红斑斑1.1.风湿性关节炎风湿性关节炎 好发部位：好发部位：常累及膝、踝、肩、肘大关节常累及膝、踝、肩、肘大关节病变特点：病变特点：关节
4、腔内以浆液渗出为主关节腔内以浆液渗出为主临床特点：临床特点：红、肿、热、痛红、肿、热、痛,活动受限活动受限.反复发作，多发性、游走性反复发作，多发性、游走性 大关节炎症大关节炎症（1 1）渗出性病变）渗出性病变皮肤环形红斑皮肤环形红斑 多发生于躯干和四肢皮肤，多发生于躯干和四肢皮肤，环形环形/半环形淡红色斑，半环形淡红色斑，边缘红，中央颜色正常边缘红，中央颜色正常 1-21-2天自行消退天自行消退2.风湿性皮肤病变风湿性皮肤病变（二）风湿性皮肤病变（二）风湿性皮肤病变（2 2）增生性病变）增生性病变皮下结节皮下结节 多在肘、腕、膝、踝等关节伸侧皮下多在肘、腕、膝、踝等关节伸侧皮下 圆形或椭圆形
5、硬结圆形或椭圆形硬结 豆粒大小、无压痛，豆粒大小、无压痛，数日或数周消失数日或数周消失3.风湿性动脉炎风湿性动脉炎发生部位：发生部位：冠状动脉、肾动脉、脑动脉冠状动脉、肾动脉、脑动脉 肠系膜动脉、肺动脉等肠系膜动脉、肺动脉等病变特点：病变特点：早期动脉壁纤维素样坏死早期动脉壁纤维素样坏死 晚期动脉壁纤维化晚期动脉壁纤维化4.风湿性脑病风湿性脑病发病年龄：发病年龄：5-125-12岁儿童，女孩较多岁儿童，女孩较多病变特点：病变特点：风湿性脑动脉炎和皮质风湿性脑动脉炎和皮质 下脑炎下脑炎临床特点：临床特点：不自主肌肉运动，小舞蹈症不自主肌肉运动，小舞蹈症第六节第六节 心瓣膜病心瓣膜病 概念：概念：
6、心瓣因心瓣因先天发育异常先天发育异常或或后天疾后天疾病病造成的造成的器质性病变器质性病变，常表现，常表现为瓣膜口狭窄和为瓣膜口狭窄和/或关闭不全，或关闭不全，称为心瓣膜病。称为心瓣膜病。类型：类型：瓣膜狭窄：瓣膜狭窄：瓣膜在开放时不能充分张开，瓣膜在开放时不能充分张开，使瓣膜口变小，造成血流通过障碍。使瓣膜口变小，造成血流通过障碍。主要病变主要病变相邻瓣膜相互粘连相邻瓣膜相互粘连瓣膜增厚、弹性减弱瓣膜增厚、弹性减弱瓣膜环硬化、缩窄瓣膜环硬化、缩窄类型：类型：主要病变主要病变瓣膜关闭不全：瓣膜关闭不全：瓣膜在关闭时不能瓣膜在关闭时不能闭合，使部分血液发生反流。闭合，使部分血液发生反流。瓣膜缩短、
7、卷曲瓣膜缩短、卷曲腱索缩短、增粗、粘连腱索缩短、增粗、粘连一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄 病因病因 风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎占绝大多数占绝大多数2.2.少数为少数为亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎（二）分类（二）分类 -隔膜型：隔膜型：仅瓣叶粘连仅瓣叶粘连二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-增厚型：增厚型：瓣膜明显增厚瓣膜明显增厚 -漏斗型：漏斗型：瓣叶广泛粘连瓣叶广泛粘连（三）分度（三）分度轻度：轻度：中度：中度：重度：重度：（四）血液动力学变化及临床表现（四）血液动力学变化及临床表现 左心室缩小左心室缩小 左心室充盈不足左心室充盈不足 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄舒张期左心房向左心室射血受阻舒张期左心
8、房向左心室射血受阻 左心房代偿性扩张左心房代偿性扩张左心房内血液潴留左心房内血液潴留 左心房加大收缩力左心房加大收缩力左心房代偿性肥大左心房代偿性肥大听诊：心前区舒张期隆隆样杂音听诊：心前区舒张期隆隆样杂音X线：梨形心线：梨形心（四）血液动力学变化及临床表现（四）血液动力学变化及临床表现 左心功能失代偿左心功能失代偿 左心房内血液淤积左心房内血液淤积肺静脉回流受阻肺静脉回流受阻肺淤血肺淤血 左心衰竭症状：呼吸困难、紫绀、咳嗽、左心衰竭症状：呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳血或咳泡沫状痰咳血或咳泡沫状痰 （四）血液动力学变化及临床表现（四）血液动力学变化及临床表现 肺淤血肺淤血长期缺氧长期缺氧肺动脉反射
9、性痉挛肺动脉反射性痉挛 右心室射血受阻右心室射血受阻肺动脉高压肺动脉高压 右心室代偿性肥大右心室代偿性肥大右心衰竭右心衰竭 右心衰竭症状：颈静脉怒张、肝脾肿大、右心衰竭症状：颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、肝颈静脉回流征（下肢水肿、肝颈静脉回流征（+）二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全收缩期左心室血液向左心房返流收缩期左心室血液向左心房返流 左心房代偿性扩张、肥大左心房代偿性扩张、肥大左心房内血量增加左心房内血量增加 心室舒张期心室舒张期向左心室射血量增加向左心室射血量增加左心室扩张、肥大左心室扩张、肥大 肺淤血肺淤血肺静脉回流受阻肺静脉回流受阻左心功能失代偿（左
10、心衰）左心功能失代偿（左心衰）长期缺氧长期缺氧反射性引起肺小动脉痉挛反射性引起肺小动脉痉挛肺动脉高压肺动脉高压 （右心衰）体循环淤血（右心衰）体循环淤血右心室肥大扩张右心室肥大扩张*血液动力学变化血液动力学变化*病理临床联系病理临床联系听诊听诊：心尖部可听到收缩期杂音：心尖部可听到收缩期杂音X X线检查线检查：球形心：球形心肺瘀血体征：肺瘀血体征：呼吸困难、紫绀、咳泡沫状痰呼吸困难、紫绀、咳泡沫状痰 双肺闻及湿罗音双肺闻及湿罗音体循环淤血体征：体循环淤血体征：颈静脉怒张、肝脾肿大、颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、肝颈静脉回流征（下肢水肿、肝颈静脉回流征（+）三、主动脉瓣狭窄三、主动脉瓣狭窄原因
11、：原因：多见于风湿性心内膜炎多见于风湿性心内膜炎其次见于先天发育异常、其次见于先天发育异常、主动脉粥样硬化致瓣膜硬化主动脉粥样硬化致瓣膜硬化血液动力学变化：血液动力学变化：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄收缩期左心室向主收缩期左心室向主动脉内射血受阻动脉内射血受阻左心室向心性肥左心室向心性肥大大久之左心室内血液瘀滞久之左心室内血液瘀滞左心左心室扩张肥大室扩张肥大左心衰竭左心衰竭肺瘀血肺瘀血右心衰竭右心衰竭病理临床联系；病理临床联系；听诊听诊：收缩期杂音：收缩期杂音X X线检查线检查：靴形心：靴形心四、主动脉瓣关闭不全四、主动脉瓣关闭不全主要见于风湿性心内膜炎主要见于风湿性心内膜炎其次见于细菌性心内膜炎、其次见于细菌性心内膜炎、梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉炎、动脉粥样硬化致主动脉根部扩张动脉粥样硬化致主动脉根部扩张原因：原因：*血液动力学变化血液动力学变化主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全舒张期主动脉内舒张期主动脉内血液部分向左心室内返流血液部分向左心室内返流左心室扩左心室扩张肥大张肥大左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血 右心衰竭右心衰竭*病理临床联系病理临床联系听诊听诊：主动脉瓣听诊区：主动脉瓣听诊区 可听到舒张期杂音可听到舒张期杂音周围血管征周围血管征：舒张压下降、：舒张压下降、脉压差增大、脉压差增大、水冲脉、水冲脉、血管枪击音、血管枪击音、毛细血管搏动毛细血管搏动