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1、一例上消化道出血患者的一例上消化道出血患者的护护理理查查房房皖南医学院 19组2辅助检查辅助检查4护理护理诊断与护理措施诊断与护理措施1病史简介病史简介3体格检查体格检查5疾病相关知识疾病相关知识目录目录6健康指导健康指导1 1病史简介病例介绍病例介绍一一般资料般资料7979岁岁住院号：住院号：0263620302636203已婚已婚 子女子女4人人汉族汉族女女农民农民2727床床张圣英张圣英病例介绍病例介绍一般资料一般资料 入院原因：黑便约五天 入院诊断：消化道出血 入院时间：2016-10-12日病例介绍病例介绍一般资料一般资料2007年行食管癌根治术2014年有黑便史伴晕厥史高血压病史8
2、年余，近两年不再服降压药有输血史，无输血反应既往史既往史病例介绍病例介绍病病史简介史简介2014年16年10月初初07年9月因“进食哽咽”行胃镜确诊为食管中段中分化鳞状细胞癌，行食管癌根治术，术后未行放化疗，术后时有上腹部不适嗳气，进食油腻食物后腹泻，否认脓血患者有类似黑便史，病程中有晕厥史否认发作时口吐白沫四肢抽搐，无口唇紫绀，行胃镜检查未见食管癌复发及晕厥病因（具体不详）.1 10天前患者因“右下肢抽筋”疼痛服用“布洛芬”等止痛药，5天前患者夜间感头晕腹部不适解黑色稀便200ml，晨起又感头晕心悸，解黑便约200ml，送至当地医院输液2天，症状加重。10月月11日日11日急诊入我院急诊科血
3、常规提示Hb49g/L，给予禁食抑酸护胃补液对症处理，为求进一步治疗，我科拟“消化道出血 重度贫血”收住病例介绍病例介绍病情发展病情发展号号号号患者入院后未患者入院后未解大便，夜间解大便，夜间烦躁，医烦躁，医嘱予嘱予病重、一护、病重、一护、心心电血压监电血压监护，护，予予以禁食抑以禁食抑酸酸护胃抗感染治护胃抗感染治疗疗。查血常规。查血常规Hb49g/LHb49g/L，输红，输红细胞细胞2u2u，无输，无输血反应血反应，夜间，夜间加强看护及巡加强看护及巡视视患者大便仍未患者大便仍未解解，未出现烦躁，未出现烦躁症状复查症状复查HbHb：，输，输悬悬浮红浮红细胞细胞2u2u，无无输血不良反应，输血不
4、良反应，诉诉排排小小便下便下腹痛腹痛，排尿困难排尿困难行泌尿行泌尿系彩超示左肾囊系彩超示左肾囊肿，请泌尿科会肿，请泌尿科会诊。目诊。目前病情尚前病情尚平稳，医嘱予平稳，医嘱予停停心心电血压监电血压监护护，温凉流质饮食。温凉流质饮食。行行胃胃镜检查见镜检查见吻合口上方形吻合口上方形成溃疡，溃疡成溃疡，溃疡边可见一瘘口，边可见一瘘口，未行病理，考未行病理，考虑吻合口溃疡虑吻合口溃疡?胃潴留。患者胃潴留。患者昨日诉昨日诉腹胀腹胀，给予开塞露塞给予开塞露塞肛解少量黑色肛解少量黑色干大便干大便。今日今日医嘱予以医嘱予以禁食禁食水水，继续观察，继续观察-15号号号号病例介绍病例介绍病情进展病情进展号号患患
5、者诉者诉解黑色干解黑色干便便2次次，考，考虑肠道积血，仍虑肠道积血，仍诉排便困难，头诉排便困难，头颅颅MRI示脑缺血示脑缺血性改变。胸部性改变。胸部CT平扫平扫+全腹部全腹部CT及增强扫描及增强扫描未见转移征象未见转移征象，予以温凉流质饮予以温凉流质饮食，继食，继续抑酸护续抑酸护胃对症，继续观胃对症，继续观察察号号2 2辅助检查血常规血常规10.1210.1310.1410.15红细胞1.462.354.342.48血红蛋白406811870中性粒80.185.957.477.2输注红细胞2U输注红细胞2U急诊心功能急诊心功能肌酸激酶同工酶（CK-MB）21IU/L肌酸激酶（CK）154IU/
6、L氨基末端B型纳尿肽前体 2140pg/ml 10.17 动态心电图尿常规：非鳞状上皮细胞个/ul生化1：尿酸umol/L泌尿科会诊意见：1、建议完善泌尿系残余尿B超检查。2、嘱患者多饮水，勤排尿。10.18 双肾/输尿管/膀胱B超：左肾囊肿辅助检查辅助检查-影像学检查影像学检查10.16 MR:普通胃镜：10.17 CT:10.18 食管造影 3体格检查体格检查 生命体征：T:P:R:BP:4护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施2活动无耐力活动无耐力 与消化道出与消化道出血及限制饮食有关血及限制饮食有关4焦虑焦虑 与担心病情有关与担心病情有关6潜在并发症：失血性休克潜在并发症：失血性休克1组
7、织灌流量的改变组织灌流量的改变 与消化与消化道出血有关道出血有关3营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量5知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病相关知缺乏疾病相关知识识护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断1 1：组织灌流量的改变组织灌流量的改变 与消化道出血有关与消化道出血有关 护理目标：患者体液得到补充护理措施：1.观察和记录出入量。监测生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压及中心静脉压等。观察皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。有无意识障碍及意识障碍的程度等。2.建立静脉通路，遵医嘱补液。护理评价：患者体液得到补充护理诊断护理诊断2 2：活动无耐力：活动无
8、耐力 与消化道出血及限制饮食有关与消化道出血及限制饮食有关护理目标：患者卧床期间生活需要得到满足 护理措施：1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化。2.经常巡视病人，了解病人所需并及时协助，如洗漱，大小便等。3.将病人常用物品等放到伸手可及处。4.协助生活护理，保持床单位的清洁舒适。护理评价：患者卧床期间生活护理到位，需要得到满足护理诊断护理诊断3 3：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量 与失血及限制与失血及限制饮食有关饮食有关护理目标：患者住院期间得到足够的营养 护理措施：1.患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸，白蛋白等。2.患者能进流质，给予高热量高蛋白饮食。
9、3.提供整齐，洁净的环境进食。适当调节饮食的色，香，味等，以增加食欲。4.准确记录24小时出入量。护理评价：患者营养住院期间营养得到改善。护理诊断护理诊断4 4：焦虑：焦虑 与担心病情有关与担心病情有关护理目标：患者焦虑得到缓解 护理措施：1.评估病人的焦虑程度，向病人解释发生这一疾病的原因及严重程度。做好病人的心理护理，取得病人的信任，坚定治疗信心。2.给患者提供一个安静舒适的环境，使其能够安心休息，缓解焦虑。护理评价：日 患者焦虑得到缓解，睡眠得到改善。护理问题护理问题5 5：知识缺乏：知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识护理目标：患者及家属了解疾病相关知识护理措施：给予相应知识的普
10、及，帮助病人及家属掌握疾病病因、诱因、预防、治疗和护理知识护理评价：患者及家属了解并配合护理问题护理问题6 6：潜在并发症：失血性休克：潜在并发症：失血性休克护理目标：患者住院期间未发生失血性休克，生命体征得到有效监护护理措施：1.妥善安置病人，嘱其绝对卧床，床上大小便 2.遵医嘱行心电血压监护，密切监测生命体征，如有异常，及时汇报医生。3.按时巡视病房，及时发现病情变化，汇报医生及时处理。4.观察患者大便的颜色，性质和量，并做好记录。5.遵医嘱予止血，补充能量药物治疗，必要时输血，严格掌握滴速。护理评价：患者住院期间生命体征平稳，未发生失血性休克5疾病相关知识疾病相关知识上消化道出血：指屈氏
11、韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰胆等疾病引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血上消化道的急性大出血：一般指上消化道的急性大出血：一般指数小时内失血量超数小时内失血量超1000ml或循环或循环血容量的血容量的20%概念概念病因病因消化性溃疡 （最常见）急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌食管贲门粘膜撕裂综合征80%90%临床表现临床表现呕血与黑便 特征性表现失血性周围循环衰竭 病人出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现贫血及血象变化 34小时后出现氮质血症 肠源性 肾前性 肾性发热 一般不超过 出血量的判断出血量的判断出血量出血量临床表床表现510
12、ml大便隐血试验阳性50100ml出现黑便胃内250300ml引起呕血400ml以下组织代偿作用不出现症状400500ml头晕、心悸、乏力等症状1000ml出现急性周围循环衰竭，严重引起失血性休克补充血容量A止血B食管胃底静脉曲张破裂出血C治疗要点治疗要点立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖苷或其他血浆代用品抑制胃酸分泌 质子泵抑剂 内镜直视止血 手术治疗 介入治疗药物止血 血管加压素 生长抑素三（四）腔二囊管压迫止血内镜直视下止血手术治疗上、下消化道出血鉴别上、下消化道出血鉴别上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血部位屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血及胃肠吻合术
13、后空肠病变出血屈氏韧带以下的肠道出血常见病因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌大肠癌、大肠息肉病史多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾病史或呕血史多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史出血先兆 急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等中、下腹痛或里急后重等特征性临床表现呕血、黑便 血便、不伴呕血便血特点柏油样便、黑便或大便隐血（），无血块暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血块），粘液脓血便粪便性状稠或成形，血与粪便均匀混合多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血6健康指导健康指导1。注意饮食卫生和饮食规律；进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷过热产气多的食物、饮料；戒烟酒2.生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保持身心健康，避免长期精神紧张，过度劳累。3.在医生的指导下用药，以免用药不当。疾病知识指导疾病知识指导帮助病人及家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险病情监测指导病情监测指导病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施；出现头晕心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。T H A N K S