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1、ICM、CCM 2017年年1月月联合在合在线发表表美国重症医学会（美国重症医学会（SCCM）&欧洲重症欧洲重症监护医学会医学会（ESICM）&拯救拯救脓毒症运毒症运动指南委指南委员会会监督督组背景全球每年数百万人罹患脓毒症，造成1/4甚至更多的脓毒症病人死亡早期识别与恰当处理可改善脓毒症预后为住院的脓毒症及脓毒性休克患者提供诊治指南由于患者临床特点的独特性，该指南的推荐内容不能取代临床医生的决策新概念指因感染引起宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍脓毒性休克，是脓毒症的一种，伴有循环及细胞/代谢功能异常，其死亡风险较高A.早期复苏1.脓毒症及脓毒性休克是临床急症，我们推荐治疗与复苏应立
2、即开始2.我们推荐，对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需在前3h内输注至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克类型5.我们建议尽可能使用动态的指标（而不是静态的）预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）6.对于脓毒性休克需要使用血管加压药治疗的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）7.乳酸水平升高是组织低灌注的标志，我们建议通过其指导复苏，以使乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）新版SSC
3、指南去除了EGDT的推荐，因为近期的几项RCT研究未发现其存活率优势。但SSC强调，由于EGDT并不造成危害，因而继续使用可能是安全的，并且可以考虑使用早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克来说至关重要。关于初始复苏液体量的问题，SSC指出PROCESS和ARISE试验采用的是30ml/L，而PROMISE试验用的是约2L。大多数患者远远不止这个量，所以提出需要根据患者血流动力学测量结果确定是否需要继续补液。B.脓毒症筛查及质量提高我们推荐医院及医院系统应制定脓毒症质量改进计划，包括对急危重症及高危患者进行脓毒症筛查C.诊断1.对于可疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐
4、只要不明显延迟抗菌药治疗，应常规先进行合理的微生物培养（包括血培养）对于留置有超过48h的静脉导管的可疑脓毒症患者，如果感染部位不明确，或者怀疑有导管感染，那么至少需要从导管里面抽一组血（同时抽外周血）D.抗生素治疗1.在识别脓毒症或者脓毒性休克后，我们推荐应在1h内尽快启内尽快启动静脉抗生素治静脉抗生素治疗（强推荐，中等证据质量）2.表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌及潜在的真菌或者病毒）（强推荐，中等证据质量）3.一旦确认致病微生物，同时药敏结果已经明确，和/或临床病情已充分改善，需要缩小经验性抗生素的抗菌
5、谱4.对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎，烧伤），我们不推荐持不推荐持续进行行预防性全身抗生素的治防性全身抗生素的治疗5.我们推荐，对于脓毒症或者脓毒性休克患者，抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药代动力学原则及药物特性6.对于脓毒性休克的早期处理，我们建议经验性联合使用至少两种不同类型的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）7.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症及脓毒症而没有休克的患者，不建议常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）8.对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）9.对于脓毒性休克，如
6、果初始启动了联合治疗而在之后的几天临床症状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗。这一条适合于目标性（培养阳性的感染）及经验性（培养阴性的感染）联合治疗10.大多数严重感染相关的脓毒症及脓毒性休克患者，使用7-10天的抗生素治疗是足够的（弱推荐，低证据质量）11.对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）12.对于一些患者使用短时程治疗是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染相关的脓毒症及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后，临床症状得到快速缓解的患者（
7、弱推荐，低证据质量）13.对于脓毒症及脓毒性休克患者，我们建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS）14.我们建议检测降钙素原（PCT）的水平，可用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量）15.对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，我们建议PCT水平可以作为支持暂停经验性抗生素使用的证据（弱推荐，低证据质量）原理延迟上抗生素=增加死亡率髓内通路可快速给予首剂抗生素，成人也可以用-内酰胺类如泰能、头孢吡肟、头孢曲松、厄他培南可以肌内注射一些其他的-内酰胺类在紧急情况下如血管通路和髓内通路都来不及，可以尝试使用肌内注射这些药物在危重症时肌内吸收和分布尚未被研究，只有当血管通
8、路没有及时建立的情况下才可以考虑使用由于经验性抗感染治疗需要考虑的因素特别多，SSC不能提出一个特别的药物推荐，但也给出了一般建议：由于大多数脓毒症或脓毒性休克患者或多或少存在免疫抑制，初始的抗生素必须足够广谱。通常情况下使用广谱碳青霉烯（美罗培南、泰能、多利培南）或青霉素/-内酰胺酶抑制剂的联合药物（哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸）。同时还要考虑念珠菌属感染的可能性，包括免疫抑制状态（中性粒细胞减少、化疗、抑制、糖尿病、慢性肝/肾衰）、长时间留置血管内导管（血滤管、CVC），全肠外营养、坏死性胰腺炎、近期大手术（尤其是腹部）、长时间广谱抗生素的使用、长时间住院/ICU住院、近期真菌感染
9、、多部位定植等。大多数危重患者推荐经验性使用棘白菌素类，尤其是脓毒性休克、或近期使用其他抗真菌药物治疗过、或早期培养结果可以为光滑念珠菌/克柔假丝酵母感染的患者三唑类可用于血流动力学稳定、疾病严重性更低、既往没有使用过三唑类或对唑类药物耐药菌属定植不知情的患者。E.感染源的控制1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何用于感染源控制的干预措施，需要与药物及其他合理措施一起尽早实施（BPS)。2.我们推荐，当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（BPS）。任何需要对脓毒症和脓毒性休克的源头控制
10、的干预措施理想的是诊断后尽快实施。对大多数病例目标是诊断明确后不超过6-12h是足够的。应当追求最小侵入性措施来有效的控制感染源。其他介入方法不充分或不能及时提供时，应考虑开放手术干预F.液体治疗1.我们推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续进行液体输注2.对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血管内容量扩张中，我们推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）4.我们建议，在早期复苏阶段及随后的血管内容量扩张阶段，当需要大量的晶体液时，可以额外使用白蛋白（弱推荐，低证据
11、质量）5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不建不建议使用使用羟乙基淀粉乙基淀粉进行血管内容量行血管内容量扩张（强推荐，高证据质量）。6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，我们建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）原理患者稳定时输液应谨慎。有证据表明ICU中持续的液体正平衡是有害的。我们不推荐超过最初复苏的、对液体反应性不加评估的液体给予使用哪一种晶体溶液因为在脓毒症中等渗盐水和平衡盐溶液之间没有进行直接比较。但是应该避免高氯血症，建议使用液体时密切观察血清氯化物水平。使用HES的不良后果（增加死亡风险和RRT的需要）具有中等到高质量的可用证据，强烈建议对脓毒症或脓毒性休克患者的复
12、苏不使用HESG.血管活性药物使用1.我们推荐去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）。2.我们建议可以加用血管加压素（最大剂量）（弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标平均动脉压，或者加用血管加压素（最大剂量）（弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的使用剂量。3.只有在高选择性患者群体中，我们建议可以使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常低风险/绝对和相对心动过缓的患者）（弱推荐，低证据质量）。4.我们不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。5.在经过充分的液体负荷及使用血管活性药物之后，仍然存在持
13、续的低灌注，我们建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。6.如果资源容许，我们建议所有需要血管活性药物治疗的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压监测（弱推荐，极低证据质量）与多巴胺相比，去甲肾上腺素有更低的死亡率和心律失常的风险不建议使用血管加压素作为升高平均动脉压的一线血管加压药，并提倡使用剂量高于应谨慎H.糖皮质激素1.如果充分的液体复苏及血管活性药物治疗之后，无法达到血流动力学稳定，我们建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）l没有固定的持续时间、逐渐减量和突然停药的临床指导方案之间的比较研究。我们建议在升压药不在需要时逐渐减量。I.血制品1.只有当血红蛋白降
14、至7g/dL时，进行红细胞（RBC）的输注。但要除外以下情况，例如心肌缺血，严重低氧血症，或者急性出血等（强推荐，高证据质量）。2.对于脓毒症相关的贫血，我们不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。3.对于没有出血或者侵入性操作时，我们不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）。4.对于血小板计数10000/mm3(10109/L)同时无明显出血征象，或者20000/mm3(20109/L)同时患者存在出血高风险，我们建议预防性进行血小板输注。对于活动性出血，外科手术，或者侵入性操作，血小板计数需要达到50000/mm350109/L（弱推荐，极低证据质量）。理由TR
15、ISS试验和ProCESS试验研究结果表明与9-10g/dL相比二者对于脓毒性休克患者的90天死亡率相当EPO没有发现对死亡率构成影响，但可能会增加血栓事件的风险新鲜冰冻血浆和血小板输注目前没有RCT研究。J.免疫球蛋白在脓毒症或者脓毒性休克患者中，我们不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）上述推荐自上一指南发布以来没有新的RCT研究。目前的证据（包括RCT及Meta分析）不支持免疫球蛋白在脓毒症患者中的使用。SSC鼓励在脓毒症病人开展多中心的多克隆免疫球蛋白临床试验。K.血液净化对于血液净化技术，我们无相关推荐。当前的临床试验总体来说规模小、非盲法、偏倚风险较高、患者选择不明确、所使
16、用更多血液净化技术千差万别，因而需要进一步研究。L.抗凝治疗1.对于脓毒症及脓毒性休克患者，我们不建议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证据质量）。2.关于脓毒症或者脓毒性休克患者，使用血栓调节蛋白或者肝素，我们无相关推荐。M.机械通气1.对于脓毒症诱导的成人ARDS，我们推荐使用的潮气量为6ml/kg（理想体重），而不是12ml/kg（强推荐，高证据质量）。2.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们推荐平台压的上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。3.在成人脓毒症诱导的中重度ARDS患者中，我们建议使用高PEEP（弱推荐，中等证据质量）。4.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们
17、建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。5.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，如果PaO2/FiO2150，我们推荐使用俯卧位（强推荐，中等证据质量）。6.在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，我们不推荐使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。7.对于脓毒症相关ARDS，关于无创通气我们无相关推荐。8.在成人脓毒症诱导的ARDS患者种，如果PaO2/FiO2150，我们建议使用神经肌肉阻滞剂的时间要小于等于48h（弱推荐，中等证据质量）。9.在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，如果无组织低灌注的证据，我们推荐使用保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。10.在成人脓毒症诱导的ARDS患
18、者中，如果无支气管痉挛，我们不推荐使用2受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。11.在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，我们不推荐常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。12.对于成人脓毒症诱导的呼吸衰竭，而无ARDS的患者，我们建议使用低潮气量通气（弱推荐，低证据质量）。13.我们推荐，对于机械通气的脓毒症患者，床头抬高30-45度，以减少反流误吸，防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生（强推荐，低证据质量）。14.对于脓毒症患者，在计划脱机前，我们推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。15.对于脓毒症诱导的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机的情况下，我们推荐使用脱机方案指导脱机（强推荐，中等证
19、据质量）N.镇静镇痛对于脓毒症机械通气患者，我们推荐尽量最小化连续性或者间断性镇静，达到一个特定的目标镇静状态O.血糖控制1.在两次血糖180mg/dL时，启用胰岛素治疗。目标是血糖上限180mg/dL，而不是110mg/dL（强推荐，高证据质量）。2.我们推荐应该1-2h对血糖进行监测，直到血糖水平及胰岛素剂量已经稳定，然后改为每4h对血糖进行监测（BPS）。3.我们推荐对于床旁检测获得的毛细血管血糖解读时需要谨慎，因为这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖水平（BPS）。4.如果患者有动脉置管，我们建议使用血糖仪采集动脉血，而不是毛细血管血进行血糖测定（弱推荐，低证据质量）。P.
20、肾脏替代治替代治疗1.我们建议使用连续性RRT或者间断性RRT用于脓毒症伴有急性肾损伤的患者（弱推荐，中等证据质量）。2.对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，我们建议使用连续性肾脏替代治疗（CRRT）更加方便管理液体平衡（弱推荐，极低证据质量）。3.对于脓毒症伴有急性肾损伤的患者，如果仅有肌酐升高或者少尿，但无其他明确透析指征时，我们不建议进行RRT（弱推荐，低证据质量）。理由现在所有脓毒症患者相关RCT中的的荟萃分析没有表现出剂量和死亡率之间的任何显著关系CRRT的经典剂量为废液量20-25mL/（kgh），常规置换量为30ml/kg*h在2016年发表了两项相关的随机对照试验。结果表明早期R
21、RT治疗增加了死亡率，增加透析的使用和中心静脉的感染率。在两个试验中，RRT的入组标准和开始时间不同。基于间接性（许多时肺脓毒症患者）和不精确的死亡率，结果被判断为低确定性。可能性的危害（例如中心静脉感染）推动风险的平衡并且不利于RRT的早期使用。同时，治疗效果和成本似乎超过期望的后果;因此，我们建议不要在脓毒症患者出现急性肾损伤时，包括肌酐升高或者少尿，但无其他透析指征中使用RRT。Q.碳酸氢钠的使用1.对于低灌注所致的乳酸酸中毒，如果PH7.15，我们不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）。l在乳酸中毒患者中比较等渗盐水和碳酸氢钠的两个双盲交叉
22、RCT未能显示血液动力学变化或血管升压药物剂量需求的任何差异，在这些研究中，PH的患者数量很少l碳酸氢钠给药与钠和液体过负荷，乳酸和PaCO2的增加相关，和血清离子钙减少，但这些变量对结果的直接性是不确定的。碳酸氢钠给药对血液动力学和血管加压药的影响在较低pH下及在任何PH水平对临床结果的影响是未知的。没有研究证实碳酸氢钠对治疗结果的影响。R.静脉血栓静脉血栓预防防1.对于没有禁忌症的患者，我们推荐使用普通肝素（UFH）或者低分子肝素（LMWH）进行静脉血栓(VTE)的预防（强推荐，中等证据质量）。2.如果没有使用低分子肝素（LMWH）的禁忌症，我们推荐使用低分子肝素（LMWH）而不是普通肝素
23、（UFH）预防VTE（强推荐，中等证据质量）。3.我们建议尽可能采用药物预防联合机械性预防VTE的策略（弱推荐，低证据质量）。4.当药物预防VTE存在禁忌症时，我们建议使用机械性预防VTE（弱推荐，低证据质量）S.应激性激性溃疡的的预防防1.对于脓毒症或者脓毒性休克，同时存在消化道出血风险（GI）的患者，进行应激性溃疡的预防（强推荐，低证据质量）。2.当存在应激性溃疡预防指征时，建议使用质子泵抑制剂（PPI）或组胺-2受体拮抗剂（H2RAs）（弱推荐，低证据质量）。3.对于无应激性溃疡风险的患者可不采取预防措施（BPS）。理由危重病人消化道出血最强的临床预测因素是机械通气（48h）和凝血病。然
24、而目前RCT研究没有专门针对脓毒症与脓毒性休克病人应激性溃疡的数据。但常常发现该人群发生胃肠道出血。T.营养养1.我们不推荐脓毒症和脓毒性休克的患者，在能够耐受肠内营养情况下，早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养治疗，而是早期启动肠内营养（强推荐，中等证据质量）。2.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果早期肠内营养不耐受，在最初7天我们推荐静脉注射葡萄糖联合可耐受的肠内营养，而不是早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养治疗（强推荐，中等证据质量）。3.我们建议对于脓毒症或者脓毒性休克，如果可以耐受肠内营养的患者，早期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖（弱推荐，低证据质
25、量）。4.我们建议对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，早期启动滋养性/低热量肠内营养，或者早期足量肠内营养；如果早期启动的是滋养/低热量肠内营养，则根据患者的耐受性，逐步增加肠内营养的量（弱推荐，中等证据质量）。5.我们不推荐使用-3脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重病人的免疫补充剂（强推荐，低证据质量）。6.我们不建议对脓毒症或者脓毒性休克的非外科危重症患者常规监测胃残余量(GRVs)。但是对于喂养不耐受或者存在高误吸风险的患者，我们建议监测胃残余量（弱推荐，极低证据质量）。7.我们建议对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受，可使用促胃肠动力药物（弱推荐，低证据质量）。8.我们建议对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受或者存在高误吸风险，应留置幽门后喂养管（弱推荐，低证据质量）。9.我们不推荐对于脓毒症或者脓毒性休克患者进行静脉补硒（强推荐，中等证据质量）。10.我们不建议对于脓毒症或者脓毒性休克患者使用精氨酸（弱推荐，低证据质量）。11.我们不推荐应用谷氨酰胺治疗脓毒症或者脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。12.应用肉毒碱治疗脓毒症或者脓毒性休克，我们无相关推荐。