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1、2016脓毒症指南解读新疆莎车县人民医院急诊科 王晓晖脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题,随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加,脓毒症的发病率在不断上升摘要摘要每年全球新增数百万脓毒症患者,其中超过1/4的患者死亡。每天新发病例有2000例,每小时约有25人死于严重脓毒血症目录CONTENTS01脓毒症认识的更新对比02诊断及快速识别03spesis治疗共识04总结及本地病患认识1991年SCCM/ACCP共识首次统一与脓毒症相关的术语、定义和诊断标准SIRS -T38C或 90次/min -R 20次/m或PaCO2 12.0109/L或10%脓毒症:感染+SI
2、RS22001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识Sepsis 2.0:Sepsis 1.0基础上+2条诊断标准(包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数).严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。.脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。器官功能障碍指标:1.低氧血症(PaO2/FiO2 300 mm Hg)2.急性少尿(尿量 1.5 或活化部分凝血激酶时间 60 s)4.腹胀(肠鸣音消失)5.血小板减少症(血小板计数 40 mg/L 或70 mmol/L)1、诊断过于复杂,临床很少应用
3、2、SIRS太过敏感,缺乏特异性3、对患者预后的预测价值不高 大数据分析发现以SIRS作为标准预测疑似Sepsis患者的不良预后(ICU驻留时间3天或死亡)的数据分析中,SIRS的表现为0.77(1.0为完美),同时约有35%的患者不存在2条及以上SIRS表现sepsis2.0不足Sepsis(脓毒症)应以器官功能障碍(OD organ dysfunction)为核心由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍定义OD:SOFA是现在普遍被大家接受,也是反映患者病情严重程度相对精确的量表SOFA2可认为存在ODSepsis 3.0=感染+SOFA2sepsis3.0的快速诊断qSOFA
4、是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者qSOFA诊断标准:呼吸频率22次/min;意识改变;收缩压100mmHg循证 -SSC指南指南核心 -Bundle(集束化治疗)Bundle的基石-EGDT治疗2001年,Rivers提出创立了重症医学重要的治疗理念。Early Goal DirectedTherapy 01要求一旦组织细胞出现要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况灌注不足或缺氧状况,即应开始积极,即应开始积极补充液体恢复容量,保证组织灌注。对不同性质的休克,早补充液体恢复容量,保证组织灌注。对不同性质的休克,早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。期容量复苏
5、的共同要求是恢复缺失的血管内容量。02目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起起点点可从收缩压可从收缩压90mmHg、血乳酸、血乳酸4.0mmol/L开始,直至血流动力学目标开始,直至血流动力学目标达到达到尿量尿量 0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP:812mmHg、ScvO2或或SvO270%或或65%。03在血流动力学监测下指导的液体复苏在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。04包括包括
6、输注不同液体输注不同液体(晶体、胶体),(晶体、胶体),使用血管活性药物或正性使用血管活性药物或正性肌力药物肌力药物,以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意,以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量,微循环障碍的患者输注人工胶体有望晶体液恢复生理需要量,微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后,应避免盲目使用白蛋白。改善微循环灌注和预后,应避免盲目使用白蛋白。临床最常用的复苏液体1)晶体液:葡萄糖液电解质液:生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液2)胶体液:人血白蛋白;人工胶体:明胶、低右、3)血/成分血:全血、RBC、血浆脓毒症治疗指南(2014版)推
7、荐晶体液作为脓毒症及脓毒症休克首选复苏液体(1B)不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒症及脓毒症休克的液体复苏(2B)脓毒症脓毒症休克患者复苏时可考虑应用白蛋白(2 B)不建议脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白(2B)SSC指南推荐:低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏(第一个3小时内)EGDT是一种理念,而非目标不应该强调数值,而应该关心目的,EGDT让我们关心什么?CVP 8-12cmH20MAP65mmHgScvO270%尿量0.5ml/kg.h因此,脓毒症治疗指南(2014版)建议无组织低灌注证据的情况下,对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略(2C
8、)碳酸氢钠对低灌注导致的高乳酸血症患者,当pH值7.15时,不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B)脓毒症治疗指南(2014版)对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者,不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)当脓毒症患者PLT10109/L且不存在明显出血,以及当PLT 20109/L并有明显出血风险时,建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT50109/L(2D)建议对无组织灌注不足,且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者,可在Hb10 mmol/L(180 mg/dl)的严重脓毒症患者,应控制血糖10 mmol/L(180 mg/dl),并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)建议脓毒症/脓毒性休克患者每12小时监测一次血糖,直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)(指南对15个RCT进行Meta分析,发现激素不能降低病死率,且会引起休克复发,消化道出血可能)经济条件 健康意识气候环境 生活状态写在最后 肯定过去,遵循循证医学原则,以科学性,规范性和实践性为基础,为临床脓毒症的治疗提供方向。感谢聆听