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1、中心静脉压的监测 什么是中心静脉压（CVP）?Central Venous Pressure CVP 是指右心房或上下腔静脉胸腔段的压力.危重病人血流动力学监测休克、心肺复苏后、体外循环心脏手术后、严重的高血压、严重创伤、外科大手术及大手术后患者及其它危重患者Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管漂浮导管中心静脉导管中心静脉导管监测监测CVPCVP 适应症 ICU CCU ICU CCU 急诊科急诊科禁忌症n局部破损、感染。局部破损、感染。n有出血倾向者。有出血倾向者。测量途径nSwan-Ganz漂浮导管漂浮导管n中心静脉导管中心静脉导管临床意义 clinical meaning指导液体
2、治疗常用而简便的方法 了解原因不明的急性循环衰竭了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的是低血容量性的还是心源性的 少尿或无尿的原因是血容量少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭不足还是肾功能衰竭评估血容量（心脏前负荷）、右心功能、心包填塞有着重大意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义 中心静脉压 降低 升高 血压 降低 升高 意义有效循环血量不足外周阻力增大或循环 负荷过重 进行性升高 降低 心包填塞或严重心功 能不全 升高 正常 容量负荷过重或右 心衰 正常 降低心功能不全或有效循环血量不足，可予补液实验补液试验n取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注
3、入。n若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。n若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验：足，可予补液试验：值得注意的问题n中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压存在着个体化差异n中心静脉压监测的意义在于补液冲击试中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照验，在于持续的测量对照中心静脉导管系末端位于大的中心静脉的导管 通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头 静脉或正中静脉进入上腔静脉 通过股静脉、大隐静脉进入下腔静脉中心静脉导管图图7：常用：常用
4、CVP穿刺包（穿刺包（A：单腔管；：单腔管；B：双腔管）：双腔管）AB中心静脉置管中心静脉导管中心静脉导管中心静脉穿刺置管后的观察与护理n滴速的观察 n液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。n如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。中心静脉穿刺置管后的观察与护理n液体泄漏的观察 n当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，
5、应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。中心静脉穿刺置管后的观察与护理敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换1次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规毒必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。中心静脉穿刺置管后的观察与护理敷料及输液管的更换有条件者应使用输液终端滤
6、器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留 置时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。CVP 的测量 operationn 开放式测量法n 封闭式测量法开放式测量法n零点调节：零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。n确定管道通畅：确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。n测压：测压：n转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。n调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管
7、相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。n调节三通，关闭测压管，开放输液通路。开放式测量法封闭式CVP 的测量n护士准备护士准备：着装整齐，洗手、戴口罩n用用物物准准备备：一次性压力传感器、压力导连线、肝素稀释液或无菌生理盐水、弯盘、无菌巾、碘酒、酒精、无菌棉签、无菌持物镊、加压包、10ml注射器n核对，向患者解释核对，向患者解释封闭式CVP 的测量封闭式CVP 的测量n评估深静脉管道置管深度n评估穿刺点有无肿胀、渗出封闭式CVP 的测量n将导线连接于压力模块n设置监护仪CVP通道、报警限及标度 封闭式CVP 的测量n将肝素稀释液或生理盐水放置压力包内，加压150300mmHg，并悬挂与输
8、液架上n消毒肝素稀释液或生理盐水瓶口，将一次性压力传感器冲管端插入液面下，打开冲管阀排气n将一次性压力传感器与导线连接封闭式CVP 的测量n病人取平卧位，暴露中心静脉导管 封闭式CVP 的测量n在中心静脉接口处铺无菌巾，(戴无菌手套)n关闭CVP管道开关，打开CVP接口，消毒管端n接生理盐水的注射器，打开开关，抽回血n判断CVP导管是否通畅，检查CVP导管的深度 封闭式CVP 的测量n将一次性压力传感器与CVP导管连接，并冲管n将传感器置于患者右心房水平（即第四肋间腋中线）封闭式CVP 的测量n归零：先将传感器通向病人端关闭，使传感器与大气相 通，按归零键n屏幕显示归零结束，关闭大气端，将传感
9、器与CVP导管相通封闭式CVP 的测量n观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数 封闭式CVP 的测量n整理床单位，协助病人取舒适体位n整理用物，归位，洗手 512cmH20 ()正常值：临床护理 clinical tendingn校正零点：零点腋中线第四肋间，仪器自动校零 体位 不要求平卧位不要求平卧位 改变体位后，测压前要重新校零 n管道护理：防止空气栓塞排尽管道中的气泡,管道系统连接 紧密,测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气 保持测压管道通畅 应用监护仪持续测定cvp时，采 用持续冲洗装置;不测压时可作为输液途径，持续输 液以保持通畅。n疑有管腔堵塞时不能强行冲注，应
10、立即用尿激疑有管腔堵塞时不能强行冲注，应立即用尿激 酶酶10000U10000U注入导管中，注入导管中，202030min30min后回抽，可后回抽，可 将血凝块吸出将血凝块吸出 n预防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，观察穿刺点有无红、肿等炎性反应，定时更换测压管道，尽量减少静脉注射机会，严格无菌操作 在留管过程中一旦怀疑感染，应及时拔出中心静脉在留管过程中一旦怀疑感染，应及时拔出中心静脉导管，并剪下导管近心端导管，并剪下导管近心端2 23cm3cm行细菌培养行细菌培养n准确监测：机械通气使用PEEP，CVP,测压时 病情许可暂时脱开呼吸机或停用PEEP 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐 应在安
11、静后1015分钟测。n药物应用的注意事项：不宜在测压冲洗系统内加入血管活性药物 及其他急救药物或钾溶液，防止测压时中 断上述药物的输入或测压后药物随溶液快 速输入体内而引起血压或心律的变化，甚 至危及生命影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素n一一 病理因素病理因素n张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高n低血容量、脱水、周围血管张力下降等使中心静脉压偏低影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素n二二 神经体液因素神经体液因素n交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素n三三 药物因素药物因素n测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。n应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。n输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素n四四 其他因素其他因素n零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。n插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。nIPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O。